Jerry D. Vloka, Admir Hadzic og Philippe Gautier
INDLEDNING
Den femorale nerveblokade er en af de mest klinisk anvendelige nerveblokade-teknikker, fordi den er relativt enkel at udføre, indebærer en lav risiko for komplikationer og resulterer i en høj succesrate.
INDIKATIONER
En enkeltinjektionsteknik
En femoralisnerveblokade er velegnet til kirurgi på det forreste aspekt af låret og til overfladisk kirurgi på det mediale aspekt af benet under knæet. Nogle eksempler omfatter reparation af quadriceps-senen eller biopsi af quadriceps-musklen, stripping af den lange saphenus-vene og postoperativ smertebehandling efter femur- og knæoperationer.
Der kan anbringes et perineuralt kateter for at give langvarig analgesi til patienter med frakturer på femurhalsen eller -skaftet. Femoral nerveblokade giver effektiv analgesi efter total knæartroplastik. En femoralisnerveblokade kan også bruges som supplement til en iskias- eller poplitealblokade for at give fuldstændig anæstesi af underbenet og anklen.
Kontinuerlig teknik
Den primære indikation for kontinuerlig femoralisnerveblokade er smertebehandling efter større femur- eller knæoperationer. Desuden reducerer kontinuerlig femurnerveblokade, sammenlignet med en enkeltdosis teknik eller placebo, signifikant det postoperative morfinforbrug hos patienter, der får foretaget en total hofteudskiftning.
Kontinuerlig femurnerveblokade giver fremragende analgesi hos patienter med lårbensskaft- eller lårbenshalsfrakturer. Dens relative enkelhed gør den særdeles velegnet til brug til at give analgesi på skadestuen og lette fysiske og radiologiske undersøgelser samt manipulationer af den frakturerede femur eller hofte. Efter større knæoperationer giver kontinuerlig femoral nerveblokade bedre smertelindring end parenteral indgift af opioider (IV PCA, intramuskulær) eller intraartikulær analgesi. Ved knæoperationer er kontinuerlig femoralblokade lige så effektiv som kontinuerlig lumbal plexusblokade eller kontinuerlig epidural analgesi, men forårsager færre komplikationer.
KONTRAINDIKATIONER
Relative kontraindikationer for femoralen nerveblokade omfatter tidligere ilioinguinal kirurgi (femoral vaskulær transplantation, nyretransplantation), store inguinal lymfeknuder eller tumor, lokal infektion, peritoneal infektion og præeksisterende femoralen neuropati.
ANATOMI
Femoralenerven er den største gren af den lumbale plexus. Den er dannet af de dorsale delinger af de forreste rami af spinalnerverne L2, L3 og L4. Den udspringer fra psoasmusklens laterale kant, omtrent ved sammenløbet af den midterste og nederste tredjedel af denne muskel. Sammen med sit forløb til låret forbliver den dybt inde i fascia iliaca. Den går ind i låret bag ligament inguinal, hvor den er placeret umiddelbart lateralt og lidt bagud for arteria femoralis (figur 1). På dette niveau ligger den dybt i forhold til både fascia lata og fascia iliaca (figur 2). Når nerven passerer ind i låret, deler den sig i en anterior og en posterior gren (figur 3). De forreste grene, der er placeret over fascia iliaca, innerverer sartorius- og pectineus-musklerne (Figur 4) og huden på lårets forreste og mediale sider.
NYSORA-tips
Hos overvægtige patienter kan identifikationen af inguinalfolden lettes ved at bede en assistent om at trække underlivet ind til siden (se Figur 7).
UDSTYR
En standard regional anæstesibakke forberedes med følgende udstyr:
- Sterile håndklæder og gazepakker
- 20-mL sprøjte med lokalanæstetikum
- Sterile handsker, markeringspen
- En 25-gauge, 1.5-tommers nål til hudinfiltration
- En 5 cm lang, kortbøjet, isoleret stimuleringsnål
- En perifer nervestimulator og en overfladeelektrode
- Injektionstrykmonitor
Læs mere om Udstyr til perifere nerveblokader
BLokkeringsteknik
Patientens stilling. Patienten ligger i rygliggende stilling. Den ipsilaterale ekstremitet er abduceret 10-20 grader og let eksternt roteret med den laterale side af foden hvilende på bordet.
Nålens indstikssted (Figur 5) er placeret ved femoralfolden, men under inguinalfolden og umiddelbart lateralt (1 cm) til pulsen af arteria femoralis. De bageste grene, der er placeret under fascia iliaca, innerverer quadricepsmusklen og knæleddet og afgiver nerven saphenus. Nervus saphenus forsyner huden på den mediale side af benet under knæet (Figur 6).
Landemærker
Følgende landemærker anvendes til at bestemme stedet for nålens indstik: ligament inguinal, læggenet, arteria femoralis (se Figur 6).
NYSORA Tips
- Det er nyttigt at tænke på den mnemotekniske VAN (vene, arterie, nerve), der går fra medial til lateralt, når man husker femoralisnervens forhold til karrene i inguinalfolden.
- Femoralisnerven tilnærmes ved femoralfalsen i stedet for ved ligamentum inguinal.
Single-injectionsteknik
Hos overvægtige patienter trækkes underlivet tilbage lateralt for at give adgang til inguinalområdet (Figur 7). Nålen tilsluttes en nervestimulator indstillet på en strømstyrke på 1 mA (0,1 msec/2 Hz) og indføres i en 30- til 45-graders vinkel til huden i cephaladgående retning (Figur 8).
Nålen føres frem gennem fascia lata og iliaca, hvilket ofte er forbundet med en vis følelse af et “pop”, når nålen gennemborer fasciae. Efterhånden som muskelsammentrækningerne i quadricepsmusklen (dvs. patellar twitch) opnås, nedsættes strømmen gradvist, mens nålen føres frem. Nålens position er passende, når der fremkaldes patellare trækninger med en strømstyrke på mellem 0,3 og 0,5 mA. Efter negativ aspiration injiceres 15-20 mL lokalbedøvelsesmiddel. Nogle almindelige reaktioner på nervestimulering og passende foranstaltninger til fejlfinding er vist i tabel 1.
TABLE 1.Almindelige reaktioner på nervestimulering og foranstaltninger til opnåelse af femurnervekrampe.
| Opnået svar | Interpretation | Problem | Aktion |
|---|---|---|---|
| Ingen reaktion | Nålen indføres enten for medialt eller for lateralt | Femoralarterien er ikke lokaliseret korrekt | Følg den systematiske laterale vinkling og genindsættelse af nålen som beskrevet i teknikken |
| Koglekontakt | Nålen kommer i kontakt med hoften eller den øverste ramus af skambenet | Nålen er ført for dybt ind | Træk den tilbage til hudniveau og genindsæt den i en anden retning |
| Lokale trækninger | Direkte stimulering af illiopsoas- eller pectineus-musklen | For dybt indstik | Træk nålen tilbage til hudniveau og genindsætindsæt i en anden retning |
| Krympning af sartoriusmusklen | Krympning af sartoriusmusklen | Nålspidsen er lidt anterior og medial i forhold til hovedstammen af den femoralisnerven | Rediriger nålen lateralt, og før den dybere 1-3 mm |
| Vaskulær punktur | Nålen placeres i arteria femoralis eller arteria circumflexe femoralis, mindre hyppigt – femoralvenen | Tå medial placering af nålen | Træk nålen tilbage og genindsæt lateralt 1 cm |
| Patella twitch | Stimulering af hoved stamme af femoralisnerven | Ingen | Optagelse og injektion af lokalbedøvelsesmiddel |
Der er også beskrevet flere injektionsteknikker, hvor vastus lateralis-, intermedius- og medialis-trækninger identificeres individuelt, og der foretages separate injektioner af lokalbedøvelsesmiddel ved hver nervegren. Sammenlignet med en enkelt injektion blev den samlede mængde lokalbedøvelsesmiddel, der var påkrævet, og blokadeindstillingstiden reduceret betydeligt i forhold til en enkelt injektion. Imidlertid rapporterede 14 % af patienterne paræstesi, og 28 % rapporterede ubehag under udførelsen af blokaden. Derfor er denne teknik stort set blevet opgivet som værende unødvendig.
NYSORA Tips
- Nålespidsen skal placeres under fascia iliaca for at opnå en komplet femoralisnerveblokade.
- Større volumen end 15-20 mL er ikke nødvendigt, da det ikke er forbundet med en bedre succesrate.
Kontinuerlig Femoralisnerveblokade
Den kontinuerlige teknik svarer til teknikken med enkeltinjektion. Efter passage gennem både fascia lata og iliaca fremføres nålen for at fremkalde en patellakrympning ved hjælp af en strømudgang mellem 0,3 og 0,5 mA (0,1 msec) (Figur 9).
Kateteret indføres derefter 5 cm ud over nålens spids og fastgøres på plads. Efter en negativ aspirationstest for blod injiceres en bolusdosis på 10 mL lokalbedøvelsesmiddel og efterfølges af en kontinuerlig infusion af fortyndet lokalbedøvelsesmiddel og/eller intermitterende bolusdoser på 5 mL i timen. (Figur 10).
- Kateterindføring under fascia iliaca skal ske uden modstand. Når dette ikke er tilfældet, er nålen sandsynligvis ikke under fascia iliaca. Nålen skal trækkes tilbage til huden og genindsættes.
Blokkevurdering
Sensorisk blokade vurderes ved kulde- eller pinprick-test på den forreste og mediale side af låret (femoralisnerven) og på den mediale side af underbenet (nervus saphenus). Motorisk blokade vurderes ved at bede patienten om at strække knæet (f.eks. at løfte foden fra bordet).
KØBNING AF LOKALANÆSTETIKA
Eininjejektionsteknik
Til kirurgisk anæstesi anvendes hyppigt mepivacain eller lidocain 1,5-2,0 % eller ropivacain 0,5-0,75 %, afhængigt af den forventede varighed af operationen. Til postoperativ analgesi alene er en mere fortyndet koncentration af langtidsvirkende lokalanæstetikum (f.eks. ropivacain eller bupivacain 0,2 %-0,25 %) hensigtsmæssig. Begyndelsestider og gennemsnitlig varighed af både anæstesi og analgesi med forskellige typer og koncentrationer af lokalanæstetisk opløsning er vist i tabel 2.
TABEL 2.Begyndelsestid og varighed af 20 ml lokalanæstetikum ved femoralblokade.
| Ansæt (min) | Anæstesi (h) | Analgesi (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-Klorocain | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Chlorocain (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepivacain | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepivacain (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidocain | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacain | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacain | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacain | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Kontinuerlig teknik
Den indledende bolus på 10-15 mL efterfølges af en infusion med fortyndet koncentration (f.eks, ropivacain 0,2 %). Et typisk infusionsregime er 5 mL/h basal infusion med en 5 mL/q60min patientstyret bolus.
For yderligere oplysninger se Kontinuerlige perifere nerveblokader:
PERIOPERATIV BEHANDLING AF FEMORALE NERVEBLOKKER
Udførelsen af femoral nerveblokade er forbundet med mindre ubehag for patienten, fordi nålen kun passerer gennem huden og fedtet i inguinalregionen. Femoral nerveblokade er forbundet med svaghed i quadricepsmusklen, hvilket har ført til en nedgang i brugen heraf i nogle praksis, især hvor ultralyd er tilgængeligt til adduktorkanalblokade. Dette skyldes, at knæekstension og vægtbæring på den blokerede side er nedsat ved femoral nerveblokade, hvilket skal forklares klart til patienten for at mindske risikoen for fald. Brugen af en knæimmobilisator til at bevæge sig efter femoralisnerveblokade har vist sig at reducere risikoen for fald, især efter total knæartroplastik.
Komplikationer og hvordan man undgår dem
Komplikationer ved femoralisnerveblokade omfatter vaskulær punktering, kompression af femoralisnerven af et hæmatom, diffusion af lokalanæstetisk opløsning ind i epiduralrummet med deraf følgende epiduralblokade, kateterafskæring og skade på femoralisnerven (incidens på 0,25 %). Med hensyn til kontinuerlige katetre forekommer bakteriel kontaminering af katetrene almindeligvis efter 48 timer. Lokal eller systemisk infektion er dog fortsat sjælden med en anslået risiko på 0,13 %, Tabel 3.
TABLE 3.Femoralnerveblokade: komplikationer.
| Hæmatom | – Når femoralarterien eller -venen er punkteret, skal proceduren stoppes, og der skal lægges tryk på punkturstedet i 2-3 min | |
| Vaskulær punktur | – Hold en palperende finger på femoralpulsen og indsæt nålen lige lateralt og parallelt med pulsen. – Nålen bør aldrig rettes medialt. |
|
| Nerveskade | – Brug en nervestimulator undgå injektion, når motorisk respons er til stede ved – Søg ikke paræstesi som metode til lokalisering af FN, fordi paræstesi sjældent fremkaldes ved femoral nerveblokade og bør ikke søges eller påberåbes som tegn på en intraneural injektion. Hvis der imidlertid rapporteres alvorlig smerte ved injektion, skal injektionen afbrydes. – Der må ikke injiceres, når der forekommer højt tryk ved injektion. – Brug den minimale effektive mængde og koncentration af lokalanæstetikum (15-20 mL). |
|
| Kateterinfektion | – Brug streng aseptisk teknik under kateterindsættelse. – Der skal anvendes sterile afdækninger ved kontinuerlige teknikker. – Fjern kateteret efter 48-72 timer (risikoen for infektion stiger med tiden). |
|
| Forebyggelse af fald | – Informer patienten om manglende evne til at bære vægt på den blokerede ekstremitet. |
SUMMARY
En femoralisnerveblokade er nem at udføre og forbundet med en lav risiko for komplikationer. Den er velegnet til kateterindføring. Når den anvendes alene, er den effektiv til kirurgi på det forreste lår og til postoperativ smertebehandling efter femur- og knæoperationer. Når den kombineres med iskias- og/eller obturatoriske nerveblokader, kan der opnås anæstesi af næsten hele underbenet fra lårets midterste niveau.
Supplementært materiale relateret til denne blokade kan findes på Femoral Nerve Block Video og Ultrasound-guided femoral nerve block
Lær ultralydsanatomi af Femoral Nerve Block på NYSORA SIMULATORS™.
- Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et al: The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk: a blinded, randomized trial of volunteers. Reg Anesth Pain Med 2013;38;38:321-325.
- Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013;38;38:526-532.
- Shah NA, Jain NP: Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty? effect on ambulation ability, early functional recovery and pain control: a randomized controlled trial. J Arthroplasty 2014 Jun 19. pii: S0883-540
- Perlas A, Kirkham KR, Billing R, et al: The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2013;38;38:334-339.
- Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl J, et al: Kontinuerlig blokade af lændeplexus efter knæoperation: en sammenligning af plasmakoncentrationer og analgetisk effekt af bupivacain 0,250% og 0,125%. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:468-472.
- Ganapathy S, Wasserman R, Watson J, et al: Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg 1999;89:1197-1202.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Extended “3-in-1” block after total knee arthroplasty: continuous versus patient-controlled techniques. Anesth Analg 2000;91:176-180.
- Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al: Postoperativ analgesi ved femoral nerveblokade med ropivacain 0,2 % efter større knæoperationer: kontinuerlig versus patientkontrolleret teknik. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-611.
- Singelyn F, Vanderelst P, Gouverneur JM: Extended femoral nerve sheath block after total hip arthroplasty: continuous vs patient-controlled techniques. Anesth Analg 2001;92:455-459.
- Tetzlaff J, Andrish J, O’Hara J, et al: Effectiveness of bupivacaine administered via femoral nerve catheter for pain control after anterior cruciate ligament repair. J Clin Anesth 1997;9:542-545.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: Effekter af perioperativ analgetisk teknik på det kirurgiske resultat og varigheden af rehabiliteringen efter større knæoperationer. Anesthesiology 1999;91:8-15.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Postoperativ analgesi efter total hofteartroplastik: IV PCA med morfin, patientkontrolleret epidural analgesi eller kontinuerlig “3-i-1”-blok? En prospektiv evaluering foretaget af vores akutte smerteafdeling på mere end 1300 patienter. J Clin Anesth 1999;11:550-554.
- Ben-David B, Croituru M: Psoasblokade til kirurgisk reparation af hoftefraktur: en case report og beskrivelse af en kateterteknik. Anesth Analg 1990;71;71:298-301.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Bilateral kontinuerlig 3-i-1 nerveblokade til postoperativ smertelindring efter bilateral femoralskaftskirurgi. J Clin Anesth 1998;10:606-609.
- Serpell M, Millar F, Thomson M: Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 1991;46;46:275-277.
- Dahl J, Christiansen C, Daugaard J, et al: Kontinuerlig blokade af lændeplexus efter knæoperation-postoperativ analgesi og bupivacain plasmakoncentrationer. Anaesthesia 1988;43;43:1015-1018.
- De Andrés J, Bellver J, Barrera L, et al: A comparative study of analgesia after knee surgery with intraarticular bupivacaine, intraarticular morphine, and lumbar plexus block. Anesth Analg 1993;77:727-730.
- Schultz P, Christensen E, Anker-Møller E, et al: Postoperativ smertebehandling efter åben knæoperation: kontinuerlig lumbal plexusblokade med bupivacain versus epidural morfin. Reg Anesth Pain Med 1991;16;16:34-37.
- Singelyn F, Deyaert M, Joris D, et al: Effekter af intravenøs patientkontrolleret analgesi med morfin, kontinuerlig epidural analgesi og kontinuerlig “3-i-1” blok på postoperativ smerte og knærehabilitering efter unilateral total knæartroplastik. Anesth Analg 1998;87;87:88-92.
- Johnson C: Continuous femoral nerve blockade for analgesia in children with femoral fractures. Anaesth Intensive Care 1994;22:281-283.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Comparison of the three- in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86:1039-1044.
- Singelyn FJ, Ebongo F, Symens B, et al: Influence of the analgesic technique on postoperative rehabilitation after total hip replacement. Reg Anesth Pain Med 2001;26-39.
- Boujlel S, Delbos A, Singelyn F: Continuous but not single-dose femoral nerve sheath block provides efficient pain relief after total hip replacement (THR). Reg Anesth Pain Med 2001;26-135.
- Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, et al: Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.
- Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, et al: Comparison of epidural, continu- ous femoral block and intraarticular analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20-25.
- Kaloul I, Guay J, Côtré C, et al: The posterior lumbar plexus (psoas compartment) block and the three-in-one femoral nerve block provide similar postoperative analgesia after total knee replacement. Can J Anaesth 2004;51:45-51.
- Chelly J, Greger J, Gebhard R, et al: Kontinuerlige femorale blokader forbedrer genopretning og resultat hos patienter, der gennemgår total knæartroplastik. J Arthroplasty 2001;16:436-445.
- Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia. Den “3-i-1 blok”. Anesth Analg 1973;52:989-996.
- Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al Anatomiske landemærker for femoral nerveblokade: en sammenligning af fire nåleindføringssteder. Anesth Analg 1999;89:1467-1470.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: Virkningerne af enkelte eller flere injektioner på den mængde 0,5 % ropivacain, der kræves til femoral nerveblokade. Anesth Analg 2001;93:183-186.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: Virkningerne af enkelt- eller flerdobbelt injektionsteknik på indtrædelsestiden for femoral nerveblokade med 0,75 % ropivacain. Anesth Analg 2000;91:181-184.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al: Nervestimulator og multiple injektionsteknik til blokade af øvre og nedre lemmer: Failure rate, patientaccept og neurologiske komplikationer. Anesth Analg 1999;88:847-852.
- Seeberger M, Urwyler A: Paravascular lumbal plexusblokade: Blokforlængelse efter femoral nervestimulering og injektion af 20 vs. 40 mL mepivacain 10 mg/mL. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39: 769-773.
- Beebe MJ, Allen R, Anderson MB, et al: Continuous femoral nerve block using 0.125% bupivacaine does not prevent early ambulation after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;472;472:1394-1399.
- Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, et al: Reducing costly falls of total knee replacement patients. Am J Med Qual. 2013;28:335-338. Epub 2013 Jan 15.
- Jôhr M: A complication of continuous femoral nerve block. Reg Anaesth 1987;10:37-38.
- Singelyn F, Contreras V, Gouverneur JM: Epidural anæstesi som komplikation til kontinuerlig 3-i-1 lumbalplexusblokade. Anesthesiolgy 1995;83;83: 217-220.
- Lee B, Goucke C: Shearing of a peripheral nerve catheter. Anesth Analg 2002;95:760-761.
- Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al: The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 2001;93:1045-1049.
- Pirat P, Branchereau S, Bernard N, et al: Prospektiv beskrivende opfølgning af ikke-infektiøse bivirkninger i forbindelse med kontinuerlige perifere nerveblokader: omkring 1416 patienter. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21:R010.
- Bernard N, Pirat P, Branchereau S, et al: Prospektiv multicenteropfølgning af infektiøse bivirkninger ved 1416 kontinuerlige perifere nerveblokader. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:R076.