Hvad er fokal kortikal dysplasi?
- Fokal kortikal dysplasi (FCD) er et begreb, der bruges til at beskrive et område med unormal organisering og udvikling af hjerneceller (“neuroner”) i hjernen.
- Hjerneceller, eller “neuroner”, danner normalt organiserede cellelag for at danne hjernens “cortex”, som er den yderste del af hjernen.
- I FCD er der uorganisering af disse celler i et specifikt hjerneområde, hvilket fører til langt større risiko for anfald og mulig forstyrrelse af den hjernefunktion, der normalt genereres fra dette område.
Der findes flere typer FCD baseret på det særlige mikroskopiske udseende og tilknyttede andre hjerneforandringer.
- FCD type I: hjernecellerne har unormal organisering i horisontale eller vertikale linjer i cortex. Denne type FCD mistænkes ofte på baggrund af den kliniske anamnese af anfaldene (fokale anfald, som er medicinresistente), EEG-fund, der bekræfter fokalt anfaldsdebut, men ses ofte ikke tydeligt på MRT. Andre undersøgelser såsom PET, SISCOM eller SPECT og MEG kan være med til at pege på det unormale område, der genererer anfald, men FCD type I bekræftes ofte først, efter at det anfaldsgivende område af hjernen er blevet reseceret og derefter undersøgt i mikroskopet.
- FCD type II: Når ud over den unormale organisering selve hjernecellerne ser unormale ud, med “dysmorfiske neuroner” eller “ballonceller”. FCD type II viser sig typisk i den tidlige barndom og ses normalt på MRI.
- FCD type III: når der ud over et af de to ovennævnte fund er en anden associeret abnormitet som f.eks. hippocampusatrofi, tumorer, slagtilfælde eller traumatisk hjerneskade.
Hvilke typer af anfald kan ses ved FCD?
- FCD er forbundet med en bred vifte af anfald afhængigt af det præcise hjerneområde, hvor de unormale celler er placeret, og patientens alder.
- De mest almindelige anfaldstyper er fokalt indsættende anfald, som kan udvikle sig til generaliseret tonisk-klonisk aktivitet. De indledende symptomer på det fokale anfald giver ofte et fingerpeg om, hvilken region af hjernen der er påvirket af FCD.
- Unge børn kan også præsentere sig med infantile spasmer eller sjældnere anfald i forbindelse med Lennox-Gastaut syndrom.
Hvordan diagnosticeres FCD?
Diagnosen FCD kan ofte være stærkt mistænkt på baggrund af en detaljeret anamnese og fysisk undersøgelse. FCD forårsager ofte anfald, der begynder i de første 5 leveår, og størstedelen vil have anfald inden 16-årsalderen. Det er mindre almindeligt, at anfaldene kan begynde i voksenalderen. Undertypen af FCD korrelerer til en vis grad med alderen ved udbruddet, idet FCD type II oftest viser sig meget tidligt i barndommen, mens nogle tilfælde af FCD type III viser sig senere i livet. Ud over anfald kan FCD resultere i kliniske symptomer, der skyldes fokale forstyrrelser af hjernefunktionen i den region, der er påvirket af dysplasien, såsom sprogforsinkelser, svaghed eller visuelle problemer.
Elektroencefalogrammet (EEG) kan vise en afmatning af baggrundsaktiviteten i FCD-regionen, men dette fund er ikke specifikt for FCD og kan ses ved andre årsager til epilepsi. Mere suggestivt for FCD er unormal fokal hurtig aktivitet. Epileptiforme udladninger er også almindeligt forekommende.
I mange tilfælde af FCD, og især i type II, er MRI unormal og viser et unormalt lyst fokalt område på T2- og FLAIR-sekvenser, som ofte har en karakteristisk “hale”, der strækker sig til ventrikelranden. MRI kan dog være normal i nogle tilfælde, især ved FCD af type I. I disse tilfælde kan diagnosen kun stilles efter fjernelse af det hjerneområde, der forårsager anfaldene, og efter en detaljeret undersøgelse under mikroskopet.
Hvis MRT’en er normal, kan andre undersøgelser såsom PET, SISCOM eller MEG hjælpe med at udpege det sted i hjernen, hvor anfaldene opstår. Selv om disse tests kan hjælpe med at vise det område, hvor anfaldene opstår, kan de ikke skelne FCD fra andre fokale årsager til epilepsi.
Når man overvejer operation, kan man foretage en funktionel hjerne-MRI (fMRI) for at vurdere, hvilke områder af hjernen der styrer bestemte funktioner. Ofte kan man med FCD se atypisk lokalisering af specifikke funktioner.
Hvad forårsager FCD?
Vi ved, at FCD skyldes en unormal dannelse af cellelagene og hjernecellerne under hjernedannelsen, mens barnet stadig er i livmoderen. Genetiske faktorer spiller sandsynligvis en rolle i nogle tilfælde, og visse gener som DEPDC5 kan resultere i FCD hos flere familiemedlemmer. Disse ændringer sker normalt i de fremskredne stadier af hjernens modning, hvilket forklarer, hvorfor disse ændringer ofte er begrænset til et lille område af hjernen. I andre tilfælde menes det, at infektion in utero kan spille en rolle for FCD. I de fleste FCD-tilfælde er årsagen dog ukendt.
Hvordan behandles FCD?
Den optimale behandling af FCD afhænger af epilepsiens sværhedsgrad og respons på anfaldsmedicin. Antikonvolutionsmedicin betragtes som første linje i behandlingen. Mange personer med FCD vil imidlertid få medicinresistente anfald, og kun ca. 1 ud af 5 personer opnår god anfaldskontrol med medicin alene.
Hvis to eller flere anfaldsbekæmpende lægemidler ikke fører til god anfaldskontrol, bør epilepsioperation overvejes, da chancen for anfaldskontrol med yderligere medicin er meget lille. Hvis FCD er placeret i et fokalt hjerneområde, der kan reseceres sikkert uden forringelse af hjernefunktionen, er resektiv kirurgi en god mulighed. Operationens succes afhænger af typen af FCD (bedre resultater med type II) og af evnen til at resektere det unormale område fuldstændigt. Samlet set kan den kirurgiske succes nå op på 50-60 %. Hvis resektionen af FCD var ufuldstændig, hvilket kan ske, hvis FCD involverer eloquent cortex (hjerneområder, der er ansvarlige for vigtige funktioner som f.eks. sprog eller bevægelse), er det usandsynligt, at resultatet er anfaldsfrit.
Hvis hovedparten af FCD involverer et hjerneområde, der har en kritisk funktion, kan kirurgisk fjernelse muligvis ikke lade sig gøre – i denne situation kan neuromodulation med en implanteret anordning som RNS, DBS eller VNS reducere anfaldsbyrden, men det er usandsynligt, at det resulterer i anfaldsfrihed.
Responsiv neurostimulering (RNS) er en lille anordning, der er implanteret i hovedet med ledninger og strips, der er implanteret over FCD-området. Den registrerer hjerneaktiviteten løbende, og når den ser et anfald, kan den afgive en lille elektrisk udladning for at stoppe anfaldet.
Den dybe hjernestimulering (DBS) har en generator, der er implanteret i brystet under kravebenet, og ledninger, der er implanteret dybt inde i hjernen i en struktur kaldet thalamus, som forbinder forskellige hjerneområder, og som ofte udnyttes af anfaldsaktivitet til at sprede sig til forskellige dele af hjernen. Denne DBS-enhed afgiver elektriske udladninger for at modulere denne aktivitet og mindske anfald.
Vagusnervestimulationen (VNS) er en stimulatoranordning, der placeres under huden lige under kravebenet i brystet, og ledninger forbinder den til vagusnerven i venstre side af halsen. Elektriske impulser overføres til hjernen gennem vagusnerven for at modulere anfaldsaktiviteten. Nyere apparater kan også registrere ændringer i hjertefrekvensen, som kan indikere anfaldsudbrud, og kan udløse en stimulus som reaktion herpå.
Non-kirurgiske muligheder for FCD omfatter diætbehandlinger såsom ketogen diæt, modificeret Atkins-diæt og diæt med lavt glykæmisk indeks, som kan reducere anfald i mange tilfælde, men som typisk ikke resulterer i anfaldsfrihed.
Hvad er udsigterne for FCD?
De fleste tilfælde af FCD er forbundet med anfald, der er medicinresistente. I sådanne tilfælde bør personer evalueres med henblik på resektiv epilepsioperation, da dette kan reducere anfaldsbyrden betydeligt eller muligvis føre til anfaldsfrihed.