‘For meget og for lidt omhu’ i evalueringen af lungeknuder

Lungeknuder er almindelige, og der vil blive fundet mange flere med implementering af screening for lungekræft. I en retrospektiv kohorteundersøgelse, der blev rapporteret i JAMA Internal Medicine, fandt Wiener et al. at patienter med lungeknuder var i høj risiko for både undervurdering og overvurdering for kræft, hvor sidstnævnte omfattede unødvendige procedurer med potentiale for skade.

Studieoplysninger

Undersøgelsen omfattede 300 voksne med “typiske” ubestemte lungeknuder, som retningslinjerne for evaluering af knuder ville gælde for. Knuder blev påvist ved computertomografi (CT) eller radiografi mellem januar 2003 og december 2006 på 15 Veterans Affairs-hospitaler. Der blev foretaget en detaljeret gennemgang af de medicinske journaler fra det tidspunkt, hvor knuden blev opdaget, til evalueringen var afsluttet, kræftdiagnosen var stillet eller undersøgelsen sluttede den 31. december 2012. De primære resultatmålinger var de ressourcer, der blev anvendt til nodulevaluering, og andelen af patienter, der fik en evaluering i overensstemmelse med Fleischner Society-retningslinjerne.

Nodulstørrelser var ≤ 4 mm hos 57 patienter, 5 til 8 mm hos 134 og > 8 mm hos 109 patienter. Blandt alle patienterne var gennemsnitsalderen 66 år, 94 % var mænd, 86 % var nuværende eller tidligere rygere, 54 % havde kronisk obstruktiv lungesygdom, 57 % havde knuden opdaget på røntgenbillede, og knudekarakteristika var glasskimmel i 13 %, spikuleret i 11 % og placering i øvre lobe i 36 %.

Grunden til første billeddannelse var symptomer, der tydede på lungekræft i 13 %, symptomer, der sandsynligvis ikke var relateret til knuden i 42 %, og ingen symptomer (f.eks. præoperativ film) i 45 %. Patienter med større knuder var signifikant mere tilbøjelige til at få knuden opdaget ved røntgenfotografering (23 %, 59 % og 72 % for mindre til større størrelseskategorier, P < .001) og til at have spikulerede knuder (0 %, 4 % og 26 %, P < .001).

Kræftfrekvens

I alt fik 27 patienter (9,0 %) i sidste ende en diagnose af lungekræft, herunder 1 (1,8 %) med en knude ≤ 4 mm, 4 (3,0 %) med en knude på 5 til 8 mm, og 22 (20,2 %) med en knude > 8 mm. Patienter med større knuder var også mere tilbøjelige til at få diagnosticeret andre kræftformer (0 %, 3,7 % og 2,7 % efter størrelseskategori).

Procedurer og komplikationer

Evalueringen af knuder omfattede 1.044 billeddiagnostiske undersøgelser, 147 konsultationer, 76 biopsier, 13 resektioner og 21 hospitalsindlæggelser. Medianantallet af undersøgelser til nodulevaluering var 2 (interval, 1-32) blandt patienter med godartede knuder og 8 (interval, 2-24) blandt patienter med lungekræft (P < .001). Radiografisk overvågning (n = 277) varede i median 13 måneder, men varierede fra < 0,5 måneder til 8,5 år.

Invasive procedurer blev udført hos 46 patienter (15 %); af disse havde 19 (41 %) ikke kræft, og 8 (17 %) oplevede komplikationer, herunder pneumothorax hos 7 (5 krævede indlæggelse), blødning hos 2 (1 krævede indlæggelse), lungebetændelse hos 2 (begge krævede indlæggelse) og død hos 1 (på grund af lungebetændelse). Blandt de 46 patienter, der gennemgik biopsi, var medianantallet af biopsier 1 (interval 1-4), men 9 (20 %) gennemgik mindst tre biopsiprocedurer, før der blev stillet en diagnose. Af de 13 patienter, der gennemgik kirurgisk resektion, havde 4 (31 %) benigne knuder. Blandt 19 patienter, der gennemgik invasive procedurer for en benign knude, var der komplikationer hos 4 (21 %). I alt 15 patienter (5,0 %) modtog ingen målrettet evaluering og havde ingen åbenlys grund til udsættelse.

Faktorer forbundet med undervurdering og overvurdering

Af 197 patienter med en knude, der blev påvist efter offentliggørelsen af Fleischner Society-retningslinjerne i 2005, modtog 45 % en behandling, der ikke var i overensstemmelse med retningslinjerne, herunder overvurdering i 18 % og undervurdering i 27 %. Overvurdering var omvendt forbundet med nodulestørrelse på baseline (44 % for knuder ≤ 4 mm, 15 % for knuder 5-8 mm og 11,4 % for knuder > 8 mm, P = .001). Radiologernes anbefalinger var normalt i overensstemmelse med retningslinjerne (81 %); ellers var de mere tilbøjelige til at anbefale mere intensiv (16 %) vs. mindre intensiv (2 %) evaluering.

På multivariat analyse, herunder flere faktorer, der var forbundet med mere eller mindre intensiv behandling sammenlignet med retningslinjerne på bivariat analyse, var den stærkeste prædiktor for behandling, der ikke var i overensstemmelse med retningslinjerne, uhensigtsmæssige radiologanbefalinger (relativ risiko for overvurdering = 4,6, P < .001; RR for undervurdering = 4,3, P < .001). Knudeopsporing på CT-scanning vs. røntgenbillede var også forbundet med øget risiko for overvurdering (RR = 1,7, P = .02) og modtagelse af pleje på mere end ét sted (RR = 2,0, P < .001) og knudeopsporing under et hospitalsbesøg eller præoperativt besøg (RR = 1,6, P = .03) var også forbundet med øget risiko for undervurdering.

Undersøgerne konkluderede: “Evaluering af lungeknuder er ofte inkonsekvent med retningslinjerne, herunder tilfælde uden udredning og andre med langvarig overvågning eller unødvendige procedurer, der kan forårsage skade. Der er behov for systemer til forbedring af kvaliteten (f.eks. tilpasning af radiologers anbefalinger til retningslinjerne og fremme af kommunikationen mellem udbydere), før screening for lungekræft implementeres i vid udstrækning.”

Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, fra Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, er den tilsvarende forfatter til artiklen i JAMA Internal Medicine.

Undersøgelsen blev støttet af Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development og med ressourcer fra White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital og Portland VA Medical Center.

Indholdet i dette indlæg er ikke blevet gennemgået af American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) og afspejler ikke nødvendigvis ASCO®’s idéer og holdninger.