Indledning
Præmature ventrikelkomplekser (PVC’er) er elektrisk aktivitet, der opstår i ventriklerne og fører til tidlig depolarisering af ventriklerne. PVC’er påvises generelt på elektrokardiografi (EKG), ambulante overvågningsapparater og hospitalstelemetri. PVC’er er almindeligt forekommende hos patienter med eller uden strukturel hjertesygdom, og deres hyppighed stiger med alderen. De fleste patienter med PVC’er er asymptomatiske, og behandlingen består af overvågning og livsstilsændringer. Symptomatiske patienter kan præsentere sig med palpitationer, synkope eller svimmelhed, øget træthed eller åndenød. Nogle patienter kan have en øget risiko for arytmier eller reversibel kardiomyopati. Symptomatisk behandling kan omfatte antiarytmiske lægemidler (AAD’er) eller kateterablation; PVC-ablation udføres også rutinemæssigt i vores elektrofysiologiske laboratorium. I denne artikel præsenterer vi to tilfælde af PVC-ablation og diskuterer kort PVC’er og deres behandling, herunder kateterablation.
Fald nr. 1
En 78-årig kvinde præsenterede sig på elektrofysiologiklinikken med symptomer på hjertebanken, åndenød og træthed i de sidste to år. Hun benægter enhver ortopnø, paroxysmal dyspnø eller synkopale episoder. Hun har tidligere fået foretaget et transthorakalt ekkokardiogram (TTE), der viste en ejektionsfraktion på 55 %. Hun gennemgik et koronarangiogram, der viste forhøjet kiletryk og mild ikke-obstruktiv koronararteriesygdom. Hun havde en tidligere diagnose af hyperlipidæmi, hypertension og for nylig diagnosticeret hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion. Hun tager hydrochlorthiazid, losartan, aspirin, metoprolol og furosemid, men har fortsat symptomer på trods af optimering af den medicinske behandling. Hendes EKG i klinikken viste sinusrytme, venstre ventrikelhypertrofi og hyppige PVC’er i et trigeminy-mønster. PVC’erne havde en morfologi med venstre bundgren med en tidlig overgang, høj R-bølge i afledning II, III og AVF. På baggrund af disse kvaliteter var vores første tanke, at PVC’erne stammede fra den højre ventrikulære udstrømningsvej (RVOT). På grund af hendes hyppige PVC’er på EKG fik hun anbragt en Holtermonitor, som viste en samlet PVC-belastning på 31 %. Patienten blev tilbudt AAD’er, men hun nægtede medicinsk behandling. I betragtning af symptomernes alvorlighed med underliggende hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion blev hun tilbudt PVC-ablation.
Efter indhentning af informeret samtykke blev hun bragt til elektrofysiologisk laboratorium. Et octapolært kateter blev anbragt i koronar sinus i venstre anterior oblique position, og et quadripolært kateter blev anbragt i His-stillingen. Vi avancerede et kateter med irrigeret spids (THERMOCOOL-kateter, Biosense Webster, Inc., et Johnson & Johnson-selskab) til RVOT, og ved hjælp af CARTO 3-systemet (Biosense Webster, Inc., et Johnson & Johnson-selskab) identificerede aktiveringskortet PVC’er med oprindelse i den postero-septale del af RVOT. Vi bemærkede, at aktiveringen ikke var tidlig nok, og unipolært elektrogram viste ikke negativ afbøjning. Vi gik derefter retrograd til venstre ventrikel og kortlagde venstre ventrikel. PVC’en blev derefter lokaliseret til den venstre koronarspids med den tidligste aktivering på -30 millisekunder og et godt negativt unipolært elektrogram (Figur 1). Efter anvendelse af flere radiofrekvente læsioner på 30 watt blev PVC’en elimineret. Efter at have ventet i mere end 30 minutter kunne vi ikke finde en eneste klinisk PVC og besluttede at stoppe proceduren.
Ved en og seks måneders opfølgning viste hun ingen tegn på PVC-recidiv på sin Holtermonitor, og hendes symptomer forbedredes betydeligt med fuldstændig opløsning af palpitationer.
Fald nr. 2
En 71-årig mand med en anamnese med mitralklapoperation og hyperlipidæmi blev fulgt i den elektrofysiologiske klinik for palpitationer, der havde fundet sted i mange år. Det blev konstateret, at han havde 20.000 PVC’er med en samlet PVC-byrde på 20% under 24-timers Holter-monitorering. Hans ekkokardiogram viste en ejektionsfraktion på 55 %, og hans angiogram viste en ikke-obstruktiv koronararteriesygdom. Han blev sat i højdosis metoprolol, hvilket mindskede hans ektopiske byrde til 12%, og hans symptomer blev forbedret. For nylig begyndte patienten at klage over palpitationer på trods af, at han fortsat fik den samme dosis metoprolol. En gentagen Holter-monitor viste en gentagelse af den øgede PVC-belastning til 21 %. Hans TTE viste et fald i ejektionsfraktionen til 45 %. Patienten blev sat i behandling med amiodaron, som kortvarigt kontrollerede hans symptomer, men som blev afbrudt på grund af bivirkninger. Han nægtede at afprøve andre AAD’er. På grund af hans PVC-belastning, ukontrollerede symptomer, nedsat ejektionsfraktion og intolerance over for AAD’er blev patienten anset for at være kandidat til kateterablation.
På dagen for indgrebet viste hans EKG sinusrytme med højre bundledblok (RBBB) og hyppige PVC’er. PVC’erne havde en RBBB-morfologi med en inferior akse og S-bølge i afledning II og III. Efter behørigt samtykke blev patienten bragt til elektrofysiologisk laboratorium. Et quadripolært kateter blev anbragt i His-potentialstillingen, og et andet quadripolært kateter blev ført til det høje højre atrium og derefter til højre ventrikels apex. Et 3,5 mm irrigeret kateter blev ført retrograd til venstre ventrikel. Vi opnåede både aktiverings- og spændingskort ved hjælp af CARTO 3-kortlægningssystemet, og PVC’en blev identificeret langs den aortisk-mitrale kontinuitet (AMC) (Figur 2). Det skal bemærkes, at vi oprindeligt identificerede tre forskellige PVC’er, men kun AMC’en var vedvarende. AMC-placeringen blev derefter bekræftet ved hjælp af pace mapping. Der blev påført i alt 16 radiofrekvenslæsioner på dette sted, hvorefter der ikke blev konstateret yderligere PVC’er. Vi anvendte derefter isoproterenolinfusion samt ventrikulær burst pacing, men der blev ikke opnået yderligere PVC’er eller ventrikulær takykardi (VT). Vi lavede derefter et spændingskort over hele venstre ventrikel, og proceduren blev afsluttet.
Ved en og tre måneders opfølgning er denne patient fortsat asymptomatisk og PVC-fri på Holter-monitoren, og gentagen TTE viser en beskeden stigning i ejektionsfraktionen til 50 %.
Incidens, prævalens og patofysiologi
I ARIC-undersøgelsen (Atherosclerosis Risk in Communities) er PVC’er til stede hos >6% af befolkningen på et to-minutters EKG. Prævalensen var forskellig afhængig af aldersgrupper, køn og etnicitet og var stærkt associeret med hypertension.1 Længere overvågning som f.eks. 24-timers ambulant EKG viser næsten 50 % af personer med PVC’er uden nogen strukturel hjertesygdom.2 Hjertetilstande, der ofte er forbundet med PVC’er, omfatter hjertesvigt, myokardieiskæmi, myokarditis, medfødt hjertesygdom, venstre ventrikulær hypertrofi, idiopatisk ventrikulær takykardi og arytmogen højre ventrikulær dysplasi.3 PVC’er ses også undertiden i forbindelse med ikke-kardielle tilstande såsom lungesygdomme (kronisk obstruktiv lungesygdom, pulmonal hypertension), endokrine lidelser (skjoldbruskkirtel- og binyrebarkhormonelle abnormiteter), ulovlige stoffer (kokain), rygning, alkohol og medicinering (beta-agonister eller inotrope stoffer).4 Faktorer som autonom tone, angst, elektrolytforstyrrelser, hypoxi og iskæmi påvirker også forekomsten og hyppigheden af PVC’er. I størstedelen af tiden stammer PVC’er fra RVOT, mens andre mindre almindelige foci er venstre ventrikels udstrømningskanal, epikardialt væv ved siden af aortiske sinus Valsalva, venstre ventrikels Purkinje-system, venstre ventrikels top, atrioventrikulær klap annulus og papillarmusklerne5 .
PVC’er og arytmier
Studier har vist, at PVC’er er forbundet med øget risiko for dødelighed, især hos patienter med nyligt myokardieinfarkt.6 Øget frekvens og kompleksitet af PVC’er var forbundet med højere risiko for ventrikulær takykardi, ventrikelflimmer og hjertedød. I forlængelse heraf blev Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) designet til at evaluere brugen af AAD’er (encainid, flecainid eller moricizin) til at undertrykke PVC’er efter MI. Desværre blev der konstateret øget dødelighed i den antiarytmiske gruppe sammenlignet med placebogruppen på trods af undertrykkelsen af PVC’er.7,8 Man mente, at den øgede dødelighed skyldtes de proarytmogene virkninger af AAD’erne. PVC’er blev dengang anset for at være godartede, men senere undersøgelser viste, at PVC’er er forbundet med øget risiko for aterosklerotisk sygdom, slagtilfælde, pludselig hjertedød og venstre ventrikulær dysfunktion eller kardiomyopati.1,9
PVC’er og kardiomyopati
I 1998 viste Duffee et al., at undertrykkelse af PVC’er hos patienter med formodet idiopatisk dilateret kardiomyopati kunne føre til forbedring af venstre ventrikelfunktion.10 Siden da har flere undersøgelser vist PVC’er som en uafhængig risikofaktor for kardiomyopati. Diagnosen PVC-induceret kardiomyopati (PIC) kan stilles klinisk ved tilstedeværelsen af hyppige PVC’er og mangel på andre årsager til kardiomyopati.11 Selv hos patienter med strukturel hjertesygdom kan tilstedeværelsen af hyppige PVC’er bidrage til en forværring af kardiomyopati. Den nøjagtige patofysiologi er stadig ukendt; den foreslåede mekanisme for PIC involverer ventrikulær dyssynkroni og tachykardi-induceret kardiomyopati. Risikofaktorer for PIC omfatter ikke kun øget hyppighed, men også varigheden af eksponeringen, længere QRS-kompleks, PVC’er af epikardial oprindelse og mandligt køn. Undersøgelser har vist, at PVC-belastning på >15-25% har øget risiko for kardiomyopati, selv om mange patienter med lignende belastning har normal ejektionsfraktion; selv en lav PVC-belastning på 4-5% kan undertiden være forbundet med kardiomyopati.3,11
Diagnostisk evaluering
Den indledende udredning omfatter en fokuseret anamnese og fysisk undersøgelse af symptomer, varighed, eventuelle associerede faktorer og specifikke spørgsmål om hjertesvigtssymptomer. Laboratorieundersøgelsen omfatter et komplet metabolisk panel, herunder elektrolytter, blodtællinger og hormonelle undersøgelser såsom skjoldbruskkirtel- og katekolaminniveauer. Alle patienter bør få et ambulant EKG eller Holter-monitor for at vurdere PVC-morfologier, hyppighed, døgnvariation, belastning og symptomkorrelation. Der bør udføres et rutinemæssigt transthorakalt ekkokardiogram (TTE) for at dokumentere ejektionsfraktion og undersøge for eventuelle strukturelle hjertesygdomme. Iskemisk udredning som f.eks. en stresstest eller et angiogram kan tilpasses afhængigt af patientens præsentation. Kardiel magnetisk resonans og positronemissionstomografi (PET) kan yderligere anvendes til at identificere strukturel hjertesygdom, selv hos en patient med en normal TTE eller et normalt angiogram.
Behandling: Livsstil og medicinsk
Det første skridt i håndteringen af PVC’er indebærer identifikation af eventuelle sekundære årsager, der enten forårsager PVC’erne eller forværrer dem, såsom elektrolytforstyrrelser, stofskiftesygdomme eller koronararteriesygdom. Livsstilsmodifikation som f.eks. rygestop, begrænsning af alkohol- eller koffeinforbrug og håndtering af stress og angst kan forbedre symptomerne hos nogle patienter. Den indledende medicinske behandling består af betablokkere eller calciumkanalblokkere, som har en fremragende sikkerhedsprofil og har vist sig at være effektive hos i hvert fald nogle patienter. Sammenlignet med betablokkere eller calciumkanalblokkere er det vist, at antiarytmiske lægemidler har en højere succesrate med hensyn til undertrykkelse af PVC. Klasse IC-antiarytmika såsom flecainid og propafenon er effektive til PVC-suppression, men deres anvendelse er begrænset hos patienter med strukturel eller koronararteriesygdom. Hos disse patienter er amiodaron, dofetilid og sotalol sikre, men de har alle deres egen bivirkningsprofil, især ved langtidsbrug.11,12
Behandling: I forhold til AAD’er er kateterablation af PVC’er langt mere effektiv og har en vedvarende langtidseffekt. Succesraten for radiofrekvent kateterablation ligger på 65-90 %, selv ved langtidsopfølgning.13-15 De nuværende retningslinjer anbefaler kateterablation til patienter med PIC, som ikke har kunnet eller ikke kan tåle AAD’er, eller baseret på patientens præference. Vellykkede prædiktorer for ablation omfatter RVOT-oprindelse og monomorfe PVC’er. PVC’er med oprindelse fra epikardial eller papillarmuskel og multiple PVC-morfologier er indikatorer for mulig ablationssvigt.11,15 Vellykket kateterablation er forbundet med en vis forbedring af ejektionsfraktionen hos størstedelen af patienterne. Retningslinjerne anbefaler også, at man overvejer kateterablation hos patienter med strukturel hjertesygdom, hvor hyppige PVC’er sandsynligvis bidrager til øget kardiomyopati, og ved ventrikulær takykardi eller fibrillering, som er fokalt udløst af en PVC. Der er endnu ikke opnået konsensus om brugen af kateterablation for PVC’er hos symptomatiske patienter med normal ejektionsfraktion. Nogle forfattere anbefaler at anvende kateterablation som en sidste udvej efter udtømning af alle antiarytmiske lægemidler eller hos meget symptomatiske patienter.15
Kateterablationsteknikken er baseret på identifikation og lokalisering af PVC’erne, og dette kan opnås ved hjælp af aktiveringskortlægning eller pace mapping-teknikker. Når det er lokaliseret, ableres det tidligste fokale endokardiale eller epikardiale elektriske signal, der går forud for den målrettede PVC.15 For effektivt at kunne lokalisere disse foci kræves øget frekvens af PVC’er på dagen for indgrebet. Nogle nyttige strategier omfatter ophør af AAD’er et par dage før indgrebet, begrænsning af intraoperative sedativer og anvendelse af kemiske induktionsmidler som isoproterenol, epinephrin eller phenylephrin under indgrebet.15 I de seneste år anvendes der nu hyppigt multielektrode-kortlægningskatetre; disse katetre kan få data fra flere steder for hvert slag og har således bedre opløsning og bedre kortlægningshastighed. Multielektrode-katetre omfatter THERMOCOOL, Livewire-katetret (Abbott), Advisor HD Grid Mapping Catheter, Sensor Enabled (Abbott) og Orion Mapping Catheter (Boston Scientific). Nogle af disse katetre kan anvendes sammen med CARTO-systemet, mens andre kan anvendes sammen med Rhythmia HDx-kortlægningssystemet (Boston Scientific). Historisk set har radiofrekvensablation været den foretrukne ablationsmetode; andre teknikker omfatter nåleablation, ethanolablation og kryoablation. Kryoablation kan være mere effektiv i specifikke anatomiske strukturer som f.eks. papillærmusklerne. En anden ny metode er brugen af stereotaktisk strålebehandling; denne teknik kræver en nøjagtig lokalisering af PVC-substratet på forhånd.15
PVC’er, der stammer fra epikardiet, LV-toppen, intramural placering, papillarmusklerne og para-Hisian-regionen, kan være vanskelige at ablationere. Forbedringer i ablations- og kortlægningsteknikker har øget succesraten for ablation af disse anatomisk vanskelige foci. I nogle tilfælde kan man forsøge at opnå ablation ved hjælp af det koronarvenøse system eller kirurgisk adgang. Samlet set er kateterablation en sikker procedure med en rapporteret komplikationsrate på 2,4 %. Almindelige komplikationer omfatter hæmatomer, pseudoaneurismer eller arteriovenøse fistler samt kardiale komplikationer såsom perikardieeffusion eller tamponade, klap- eller koronararterieskader og skader på ledningssystemet.11,12,15
Konklusion
PVC’er kan præsentere sig på mange måder. De kan være godartede eller symptomatiske, være forbundet med arytmier eller være til stede med hjertesvigt. Der bør anvendes en praktisk tilgang med passende diagnostisk udredning hos alle patienter, før der træffes beslutning om behandling. Patienter, der er asymptomatiske og har normal ejektionsfraktion, kan overvåges periodisk med ambulant overvågning og TTE. Hvis PVC’er er symptomatiske, forårsager kardiomyopati eller er forbundet med risiko for ventrikulære arytmier, kan de behandles enten med medicinsk behandling eller kateterablation.
Oplysninger: Forfatterne har ingen interessekonflikter at rapportere vedrørende indholdet heri.