Den retspsykiatriske psykiatri er et subspeciale, der opstod i 1950’erne, og som har udviklet sig gradvist og meget forskelligt i de forskellige lande. Det er interessant, at de etiske spørgsmål i forbindelse med dette subspeciale er relativt nye. Indtil 1960’erne var der nemlig kun ganske få publikationer om etiske spørgsmål inden for retspsykiatrien. Det er først i løbet af de sidste 50 år, at de etiske retningslinjer er blevet mere strukturerede. For at tage hensyn til denne udvikling og for bedre at forstå de nuværende holdninger præsenteres resultaterne af litteraturgennemgangen kronologisk.
De første tekster, der behandler spørgsmålet om etik i retspsykiatrien, er dem af Scott, Diamond og Bartholomew . Disse forfattere nævner specifikt spørgsmålet om tavshedspligt for den psykiater, der optræder som terapeut i et fængselsmiljø, og hvis pligt er at afgive upartiske ekspertvurderinger til retten. Bartholomew anerkender begrebet ” grader ” i anvendelsen af tavshedspligt, afhængigt af arten af denne tavshedspligt og arten af den medico-juridiske situation, der behandles.
I 1969 blev der oprettet et etisk udvalg inden for American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL). De skiftende formænd for dette udvalg reflekterede over udarbejdelsen af specifikke retningslinjer inden for retspsykiatrien . En seriøs diskussion om etik i retspsykiatrien begyndte først efter Alan Stones bidrag i 1980. Stone, som på det tidspunkt var præsident for American Psychiatric Association, nævnte i sin tale som præsident “lignelsen om den sorte sergent”. Ved at bruge denne lignelse gav han udtryk for sin stærke modvilje mod at inddrage psykiatrien i retsprocessen, da han var bekymret for, at psykiateren ville blive involveret i en aktivitet, der var uhensigtsmæssig set ud fra et etisk synspunkt. Efter foredraget på AAPL’s årsmøde i 1982 affødte Stones kritik en kaskade af reaktioner og gav anledning til en grundig overvejelse af etikken i retspsykiatrien. Stone erklærede, at retspsykiatrien står uden for de etiske grænser, der er defineret af den amerikanske lægeforening . Med Stones egne ord “prostituerer psykiatrien sig selv”, fordi den lige så godt kan skade retfærdigheden og gavne patienten eller omvendt bedrage patienten og gavne retfærdigheden inden for rammerne af et kontradiktorisk system.
Denne udtalelse skabte den såkaldte “Stone-Appelbaum-kontrovers” og førte til et særnummer i Bulletin of American Academy of Psychiatry and the Law (BAAPL), der blev offentliggjort i 1984, og som var dedikeret til spørgsmålet om etik . I dette bulletin blev teksten til Stones tale offentliggjort under titlen ” The ethical boundaries of forensic psychiatry: a view from the ivory tower ” , og forskellige forfattere svarede til Stone. Appelbaum afviste tanken om en uforenelighed mellem psykiatrien og retssystemet og insisterede på, at sandhedssøgning og endog den objektive sandhed bør udgøre psykiaterens hjørnesten i de etiske principper ved retten . Weiner kommenterede, at Stone ønskede at anvende de samme etiske principper som dem, der eksisterer mellem det klassiske forhold mellem patient og læge, uden at tage hensyn til retfærdighedens og samfundets bedste interesser . Halleck pegede på det etiske problem, at psykiateren spiller en “dobbelt agent-rolle”, idet han på samme tid påtager sig funktionen som terapeut og som evaluator . Ciccone og Clements mente, at “etikkernes opfattelse af rettigheder og autonomi ikke er de relevante etiske spørgsmål” på det retsmedicinske område, og de foreslog derfor begrebet “respekt for den enkelte” . De hævdede, at de mål, som psykiatere, der arbejder inden for retssystemet, på ingen måde bør adskille sig fra de mål, som læger, der arbejder inden for det terapeutiske område, forfølger.
Samme år fastslog Appelbaum, at spørgsmålet om fortrolighed skal behandles på samme måde, uanset om det er inden for det retsmedicinske område eller inden for psykiatrien generelt, men med visse nuancer, der skal tilføjes, når der er andre interesser på spil, f.eks. at sikre beskyttelsen af offentligheden . Efter hans opfattelse er det afgørende at afveje den reelle interesse i at bevare den involverede persons tavshedspligt mod samfundets interesse, og følgelig går bevarelsen af den enkeltes tavshedspligtinteresser forud for samfundets interesse.
I midten af 80’erne fandt der en intens periode med overvejelser sted i USA om retspsykiateres stillingtagen til dødsstraf. Denne refleksion kulminerede med sagen om John Hinckley Jr. som blev erklæret ikke skyldig på grund af sindssygdom, efter at han havde skudt og såret præsident Ronald Reagan. Denne dom havde mange konsekvenser for retspsykiatrien, og derfor blev forsvaret for sindssygdom afskaffet i fire amerikanske stater. I 1986 erklærede USA’s højesteret, at forfatningens ottende tillæg forbyder henrettelse af psykisk syge . I en kommentar til denne afgørelse understregede Appelbaum vigtigheden af upartiskhed hos den psykiater, der intervenerer som ekspert i straffesager {Appelbaum, 1987 #538]. I 1987 offentliggjorde AAPL sin første version af ” Ethical Guidelines for the Practice of Forensic Psychiatry “, som insisterede på at anvende principperne om (a) respekt for fortrolighed, (b) informeret samtykke, (c) ærlighed og stræben efter objektivitet, samt (d) at fastholde de nødvendige kvalifikationer. Radelet beskrev konfrontationen mellem disse retningslinjer og situationen for psykisk syge, der er dømt til døden, som et “etisk kaos” . Spørgsmålet om behandling og vurdering af dødsdømte kriminelle blev imidlertid holdt i bero.
Et af Appelbaums hovedværker inden for etik, der blev udgivet i 1990, er et klart svar på Stones udtalelser, der er citeret 6 år tidligere . Appelbaum erklærer sig positiv over for en særlig etisk tilgang, der anvendes af retspsykiatere, som intervenerer i retten, i modsætning til psykiatere, der optræder som terapeuter. Han hævder, at principperne om velgørenhed og ikke-malgørenhed ikke er væsentlige for den psykiatriske ekspert, da han ikke er involveret i det terapeutiske forhold til patienten. Når Appelbaum definerer de specifikke principper, der skal anvendes i retspsykiatrien, henviser han til AAPL’s retningslinjer, men insisterer dog på, at det er vigtigt, at den enkelte læge selv afgør, hvilke principper der er mest relevante, afhængigt af den pågældende situation.
I 1992 offentliggjorde Appelbaum en artikel om de etiske implikationer i forbindelse med vurderingen af farlighed . Han minder om, at forudsigelsen af farlighed ikke kan være objektiv, da den ikke hviler på et videnskabeligt grundlag, og han betegner denne proces som uetisk. Appelbaum insisterer på vigtigheden af at integrere konteksten i den etiske dimension. Visse omstændigheder berettiger, at psykiateren vurderer farligheden uden at krænke de etiske principper om ikke-malicitet.
I 1996 godkendte World Psychiatric Association Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric practice . I retningslinjerne vedrørende specifikke situationer hedder det i erklæringen, at “psykiatere ikke må deltage i nogen form for psykisk eller fysisk tortur”, “og heller ikke deltage i vurderinger af kompetencer til at blive henrettet”. Endvidere hedder det i retningslinjerne, at “det er pligt for en psykiater med dobbelte forpligtelser og ansvar (…) at oplyse den person, der vurderes, om arten af det trekantede forhold og om fraværet af et terapeutisk læge-patient-forhold” .
I 1997 offentliggjorde Appelbaum en væsentlig artikel om etik i retspsykiatrien . Han placerede sig udelukkende ud fra den psykiatriske eksperts perspektiv i retten og viste betydningen af principperne om sandhedsoplysning og respekt for personer. Ifølge Appelbaum er retspsykiaterens særlige etiske positionering grundlaget for at skelne mellem hans rolle som terapeut og som ekspert, og det er derfor vigtigt at forlade teorien om en “blandet model”, som giver anledning til det betydelige “dobbeltagentproblem”, som Stone oprindeligt påpegede.
I 1998 bidrog Griffith med et originalt bidrag ved at foreslå en ny undersøgelse af spørgsmålet om etik på det retspsykiatriske område under hensyntagen til særlige karakteristika for sociale minoritetsgrupper . Han endte med ikke at foreslå nogen specifikke retningslinjer for denne særlige gruppe.
I den tredje udgave af Psychiatric Ethics, der blev offentliggjort i 1999, undersøgte Gutheil situationen for psykiateren, der intervenerer som undersøger og ikke som terapeut . Han fremhævede de særlige forhold i forbindelse med forvaltningen af fortrolighed og den enkeltes samtykke samt den centrale rolle, som objektivitet og ærlighed spiller.
I Europa afviste Gunn tanken om, at man kunne overveje en anden etik afhængigt af den rolle, som lægen spiller . Han skriver: ” for mit vedkommende har jeg meget svært ved at forstå, hvordan en læge kan holde op med at være læge “. Gunn afviste tanken om at “fortælle sandheden” som en referenceetik for retspsykiateren. På samme måde mener Nedopil, at den retsmedicinske psykiater ikke overtræder de etiske principper for medicin, så længe han holder sig inden for rammerne af sin rolle og sin viden som psykiater . Han mener, at Stones kritik bør tages op til fornyet overvejelse i lyset af den nuværende viden om vurdering af farlighed og forholdet mellem kriminalitet og mental sundhed.
I 2003 vedtog Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists de etiske retningslinjer nr. 9 vedrørende ” Ethical guidelines for independent medical examination and report preparation by psychiatrists” (Etiske retningslinjer for psykiatres uafhængige lægeundersøgelser og udarbejdelse af rapporter). De overordnede principper inden for retspsykiatrien, der er anført i disse retningslinjer, er de samme som dem, der er beskrevet af AAPL: ærlighed og stræben efter objektivitet.
I USA har den opfattelse, at et særligt sæt etiske regler gælder for eksperter i retspsykiatri i modsætning til konventionel retspsykiatrisk terapi, efterhånden konsolideret sig. I 2004 definerede Bailey et al. følgende fire etiske prioriteter inden for retspsykiatrien: “(a) respekt for individets ret til privatlivets fred og opretholdelse af fortrolighed; (b) behovet for at indhente informeret samtykke fra individet, før det underkastes den retsmedicinske vurdering; (c) overholdelse af principperne om ærlighed og stræben efter objektivitet; d) have tilstrækkelig erfaring og kvalifikationer (…) ” .
I henhold til Adshead og Sarkar bør de to vigtigste etiske principper, der har til formål at vejlede den retsmedicinske psykiater, fortsat være ” beneficence ” og ” respekt for retfærdighed ” . Der er ubestrideligt et spændingsforhold mellem disse to principper inden for retsmedicinsk praksis. Alt efter hvilken retning man vælger, om det drejer sig om fængselspsykiatri eller om at fastholde rollen som ekspert for retten, er det ene af principperne klart dominerende over det andet.
I 2005 vedtog American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL) en ny version af de etiske retningslinjer for udøvelse af retspsykiatrien. Disse retningslinjer omhandler gennemførelsen af de generelle principper for medicin i forbindelse med retspsykiatrien i dens terapeutiske og evalueringsmæssige aspekter . De etiske retningslinjer, som AAPL anfører, er endnu en gang respekt for fortrolighed, informeret samtykke, ærlighed og stræben efter objektivitet samt kvalifikationer.
Den store udvikling inden for retspsykiatrien i slutningen af det 20. århundrede fik World Psychiatric Association til at dedikere et helt nummer af sit tidsskrift til dette emne i 2006. Arbolada-Florez ser i den retsmedicinske psykiatris dobbelte specificitet, nemlig den retsmedicinske og den psykiatriske, grundlaget for dens etiske prioriteringer . Ifølge ham er det yderst relevant, at den retspsykiatriske psykiater præciserer sin rolle over for den person, der behandles eller evalueres. Som evaluator er han forpligtet til at handle neutralt og kan derfor ikke garantere, at alle hans handlinger er til fordel for den pågældende . På den anden side indebærer evaluators rolle som nævnt i Candilis m.fl. bog, at psykiateren har en etisk forpligtelse over for den person, der skal evalueres, til at forklare, hvordan hans konklusioner er motiveret og hvilke konsekvenser de har . Under alle omstændigheder må retspsykiateren aldrig deltage i torturhandlinger eller lignende handlinger, der er i strid med menneskerettighederne. Dette synspunkt støttes af forskellige forfattere, der behandlede de etiske aspekter i specialnummeret af World Psychiatry.
I 2006 begrunder Jager ligeledes, at de etiske principper i retspsykiatrien har det særlige kendetegn, at de kræver, at lægerne i dette speciale påtager sig et dobbelt ansvar, dvs. over for den enkelte, men også over for samfundet generelt . Samme år offentliggjorde Taborda og Arbolada-Florez et omfattende dokument om forskellene i de etiske prioriteter for ekspertpsykiatere og fængselspsykiatere . Disse forfattere insisterer på den evaluerende psykiaters positionering i forhold til det ekspertiserede individ og på forpligtelsen til kun at gribe ind inden for sine egne kompetencer. De understreger, at den ekspertiserede skal være klart informeret om ekspertens rolle og give sit informerede samtykke til at deltage i evalueringen. Det vigtigste etiske aspekt er stadig ekspertens upartiskhed. Derfor er der en “dyb etisk uforenelighed mellem medicinsk behandling af en patient og afgivelse af en ekspertudtalelse om samme person”. Omvendt er den psykiater, der deltager i behandlingen af personer i en kriminalforsorg, forpligtet til at overholde de ovennævnte etiske principper om fortrolighed og respekt for autonomi. Disse principper skal imidlertid tilpasses til fængselsmiljøet, især på grund af spørgsmålet om “dobbeltmandat” i forbindelse med udøvelse af psykiatri i et fængselsmiljø.
Den idé, som Birmingham, Wilson og Adshead giver udtryk for med hensyn til fængselspsykiatrien, er ret ens, men de insisterer på den etiske nødvendighed af, at patienter i fængsler skal have samme kvalitet i behandlingen som i den almindelige befolkning . Dette synspunkt forkaster den opfattelse, at fængselspsykiateren har en særlig rolle, der ændrer gennemførelsen af grundlæggende etiske principper.
Sen, Gordon, Adshead m.fl. mener, at vanskelighederne ved at gennemføre de ” fire principper plus anvendelsesområde ” i en retsmedicinsk sammenhæng skyldes forpligtelsen til at tage hensyn til en tredje part, repræsenteret af samfundet i almindelighed . Når der opstår etiske konflikter i retspsykiatrien, er det princippet om retfærdighed, der er fremherskende, i modsætning til princippet om autonomi, der er mindre relevant inden for dette særlige område af psykiatrien.
I et konsensusdokument fra 2007 sætter Konrad et al. princippet om ækvivalens af pleje i centrum for etiske spørgsmål inden for fængselspsykiatrien . Samme år evaluerede Gordon og Lindqvist de fremskridt, der er gjort inden for retspsykiatrien i Europa . De mente, at den psykiatriske ekspert i retten bør være upartisk, samtidig med at han stadig er “bekymret for gerningsmandens velfærd”. De fastslog, at de menneskerettigheder, der er garanteret af Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol, bør være et benchmark for etisk behandling i fængselspsykiatrien.
Året 2008 blev markeret af udgivelsen af et særnummer i AAPL’s Journal dedikeret til et retrospektiv på udviklingen af etiske begreber i retspsykiatrien siden den tale, som Stone holdt på det årlige møde i American Academy of psychiatry and the Law de 1982. Tre dimensioner blev profileret: Appelbaum bekræftede sin vision om en etik, der er centreret om sandhedsoplysning og respekt for personer , og Griffith sit synspunkt om relevansen af, at retspsykiatrien tager hensyn til den sociokulturelle situation, som den person, der vurderes, befinder sig i . Morse tilsluttede sig Appelbaums etiske holdninger, men insisterede samtidig på grænserne for den rolle, som den psykiatriske ekspert eller psykologen indtager i den juridiske proces . Candilis’ tilgang var ikke så forskellig fra Appelbaums, men han understregede behovet for, at den retspsykiatriske psykiater erkender sårbarheden hos de personer, der vurderes, er fuldt bevidst om sin rolle og sin stilling og sikrer, at han er ærlig og professionel i sit ekspertarbejde i retten .
I 2010 vedtog World Psychiatric Association’s sektion for retspsykiatri et konsensusdokument om retningslinjer for uafhængig lægeundersøgelse . De etiske principper, der er anført i positionspapiret, er indhentning af et informeret samtykke fra den person, der skal vurderes, fravær af partiskhed i den skriftlige rapport, ærlighed og upartiskhed i arbejdet, ekspertens omhu og respekt for fortrolighed inden for de retlige rammer.
Samme år beskriver Tataru et al. retspsykiatrien i landene på Vestbalkan som et ungt speciale, der er anerkendt siden 2005 eller 2007, og som vedrører vurdering og behandling på rettens foranledning ” af mennesker med psykiske lidelser, der udviser antisocial eller voldelig adfærd” . De hævder, at de etiske spørgsmål fortsat er omstridte, og at de i deres praksis forholder sig til principperne om menneskerettigheder. Konrad insisterer derimod på nødvendigheden af at stræbe efter at opnå gavnlighed for patienten og respektere ækvivalens i forbindelse med behandling i fængsler, herunder samtykke i forbindelse med behandling og fortrolighed . Med hensyn til sidstnævnte spørgsmål drøfter Pinta grænserne for princippet om tavshedspligt i fængsler i tilfælde, der ligner Tarasoffs opgaver, hvor det potentielle offer er fængslet eller i frihed . Calcedo-Barba inddrager begrebet objektivitet som foreslået af Appelbaum, som er det etiske grundlag for retspsykiatrien . Han konfronterer det med de spørgsmål, der rejses af de teoretiske retningslinjer i DSM-5. Han konkluderer derved, at den etiske standardposition om objektivitet sandsynligvis er for optimistisk og for ham virker temmelig illusorisk.
I 2013 vurderede Cervantes og Hanson, at det ikke er ualmindeligt, at psykiatere intervenerer både som psykoterapeuter og som evaluatorer, hvilket giver anledning til dobbelte agentkonflikter . De fremhæver de etiske principper, der bør være vejledende for psykiateres handlinger i fængselsmiljøet, nemlig velgørenhed, ikke-malgørenhed, neutralitet, objektivitet og retfærdighed. På samme måde baserer Sakelliadis et al. og Trestman sig på værdierne om beskyttelse af menneskerettigheder og identificerer ækvivalens af pleje, respekt for fortrolighed, informeret samtykke og mulighed for at nægte behandling som de centrale etiske principper for udøvelse af retspsykiatri .
I 2014 reviderede AAPL retningslinjerne for retspsykiatrisk vurdering af sagsøgte, der påberåber sig forsvaret om sindssygdom . I den nye version af retningslinjerne blev der mindet om de specifikke etiske principper for udøvelse af retspsykiatri. Det omfattede specifik kompetence på det retsmedicinske område, ærlighed og objektivitet, respekt og fortrolighed, information og informeret samtykke fra den person, der skal vurderes. Det fremgår også, at retspsykiatere skal være fri for interessekonflikter og ikke bør have en dobbeltrolle over for den evaluerede person, og især ikke være terapeuter.
Samtidig understreger Combalbert et al. manglen på klare retningslinjer i Frankrig for retspsykiatriske vurderinger, der er beordret af retten . Disse forfattere understreger nødvendigheden af at forbedre retspsykiaternes objektivitet og upartiskhed, når de optræder som eksperter i retten.
Forretspsykiatere, der beskæftiger sig med børn og unge, støder på en endnu større vanskelighed ifølge en erklæring fra Kaltiala-Heino og Eronen i 2015 . Disse forfattere bemærker, at den retsmedicinske psykiaters dobbelte rolle forværres af den mindreåriges umodenhed og afhængighedsposition. Følgelig bliver de etiske principper om godgørenhed, ikke-malgørenhed, respekt for autonomi og retfærdighed i høj grad udfordret, i den enkeltes og samfundets bedste interesse.
For nylig har Buchanan genbearbejdet spørgsmålet om respekt for individet i retspsykiatrien og foreslået at udvide det til princippet om respekt for værdighed i dets dimension af beskyttelse af sårbare individer.