Forsikring “tandplejeydelser” – Forebyggende, grundlæggende, større –

Tandplejeforsikringer grupperer normalt de procedurer, de dækker, i tre kategorier: a) forebyggende, b) grundlæggende og c) større tandplejeydelser.

Den kategori, som en procedure er blevet tildelt, angiver typisk det dækningsbeløb (ydelsesniveau), som policen giver for den pågældende ydelse.

Bemærk: Hvad der er anført som forebyggende, grundlæggende eller større vil variere fra forsikringspolice til forsikringspolice.

Selv om de oplysninger, vi præsenterer på denne side, er typiske for de fleste forsikringer, kan din plan kategorisere procedurer eller give ydelser anderledes.

For at finde ud af det kan du læse din plans håndbog eller ringe til dit forsikringsselskabs gratisnummer. Den bedste måde er nok at spørge din tandlæges personale på kontoret om hjælp.

A) Forebyggende tandpleje.

Du vil sandsynligvis opdage, at din polices dækning og ydelserne for forebyggende (og diagnostiske) tandplejeydelser er forholdsvis generøse.

Dækningsniveauet.

• Det er almindeligt, at erstatningsforsikringen og PPO-ordninger (preferred provider) dækker omkring 70-80 % af din tandlæges regning (ved hjælp af enten en “UCR”- eller “Table of Allowances”-beregning – se nedenfor). Og i mange tilfælde kan den endda være 100 %.

  Du skal tjekke din police for at se, om selvrisikoen skal være opfyldt, før du kan få udbetalt nogen ydelser. Med mange ordninger er dette ikke et krav.

• Med en HMO-ordning kan du forvente, at du kun skal betale lidt eller ingen egenbetaling, når der udføres forebyggende procedurer.

Liste over forebyggende/diagnostiske tandplejeydelser.

• undersøgelser
• rensninger (profylakse)
• bitewing røntgenbilleder
• periapikale røntgenbilleder
• røntgenbilleder af hele munden, panorex røntgenbilleder
• fluoridbehandlinger (aldersbegrænsninger kan gælde)
• rumsbevaringsmidler (kan være en basisydelse, aldersbegrænsninger kan gælde)
• tandforseglinger (kan være en basisydelse, aldersbegrænsninger kan gælde)

Ideelt set vil din plan yde disse ydelser mindst med disse frekvenser.

• Undersøgelser – to gange om året.
• Røntgenbilleder af bidsvinger – en gang om året.
• Tandrensninger – to gange om året.
• Fuld mundrøntgenserie – en gang hvert tredje år.

Dertil kommer yderligere forebyggende tandpleje for børn og unge.

• Topisk fluorbehandling – to gange om året.

B) Grundlæggende tandplejeydelser.

Generelt er grundlæggende ydelser typisk de typer behandlinger og procedurer, der er forholdsvis enkle i deres natur og ikke indebærer en betydelig laboratorieudgift for tandlægen.

Beløbets størrelse.

• Det er almindeligt, at erstatnings- og PPO-forsikringsplaner dækker grundlæggende ydelser med en sats på ca. 70 til 80 %. I de fleste tilfælde udbetales ydelserne først, når medlemmet har opfyldt sin selvrisiko.
• Med HMO-ordninger kan der kræves en beskeden egenbetaling, når disse ydelser udføres.

Liste over grundlæggende tandplejeydelser.

• Nødbehandling til smertelindring
• amalgamfyldninger
• kompositfyldninger (hvide fyldninger)
• sedative fyldninger
• routinemæssige tandudtrækninger – (Nærmere oplysninger om forsikringsdækning for udtrækning af tænder.)
• rodbehandling – (kan være en større ydelse) (Nærmere oplysninger om forsikringsdækning for rodbehandlinger.)
• parodontal afskalning og rodbehandling
• parodontal kirurgi (kan være en større ydelse)
• recementering af tandkroner
• stålkroner (præfabrikerede) af rustfrit stål
• ikke-rutinemæssige røntgenbilleder

C) Større tandplejeydelser.

Kategorien større tandplejeydelser omfatter typisk procedurer og behandlinger, der er relativt mere komplekse af natur og ofte indebærer en udgift til et tandlaboratorium. Disse ydelser har tendens til at være dyrere end dem, der findes i kategorien Basic.

Bidragsniveau.

• Med erstatnings- og PPO-forsikringspolicer ligger ydelserne for større tandplejeydelser ofte i størrelsesordenen 50 % af omkostningerne til proceduren, efter at selvrisikoen er opfyldt.
• Med HMO-ordninger kræves der typisk en egenbetaling.

Liste over større tandlægeydelser.

• Tandkroner (kan være en grundydelse) – (Nærmere oplysninger om forsikringsdækning for tandkroner.)
• inlays og onlays
• broarbejde
• tandimplantater
• fjernelse af indskudte visdomstænder (kan være en Basisydelse)
• komplekse oral kirurgiske indgreb
• anæstesi/sedation
• aftagelige delproteser
• komplette proteser
• proteser relines og rebases
• protesereparation
• orthodontisk behandling

Klargørelser: Der er en række tandlægeprocedurer, som forsikringsselskaberne ofte klassificerer forskelligt. Selv om du stadig skal henvise til den definitionsliste, der er anført i din specifikke forsikring, er her nogle generelle regler for, hvordan de generelt kategoriseres.

► Er fjernelse af visdomstænder en Basic- eller Major-tandplejeydelse?

“Simple” (rutinemæssige) tandudtrækninger klassificeres typisk som en Basic-tandplejeydelse, mens “kirurgiske” udtrækninger (som f.eks. fjernelse af indskudte tænder) er en Major-tandplejeydelse. Afhængigt af omstændighederne kan det at få fjernet en visdomstand falde ind under begge klassifikationer (denne side forklarer det).

I det tilfælde, hvor en police ikke dækker kirurgiske ekstraktioner, kan personens sygesikring måske gøre det.

► Er parodontalbehandling en basis- eller hovedtandplejeydelse?

Tandpleje kan enten være kirurgisk (parodontal kirurgi) eller ikke-kirurgisk (afskalning og rodbehandling). Ikke-kirurgiske procedurer er typisk opført som en basisydelse. Kirurgiske kan falde ind under begge klassifikationer, simpelthen afhængigt af policen.

► Bliver rodbehandling betragtet som en Basic- eller Major-tandpleje?

Der er ingen åbenlys tommelfingerregel, der synes at gælde for kategoriseringen af rutinemæssig rodbehandling. Den kan være opført som enten en Basic (mest almindeligt) eller Major (mindre hyppigt) procedure, du skal blot henvise til din police for at få en afklaring.

Situationer, hvor enten en Basic eller Major procedure kan vælges.

Der kan være tilfælde, hvor mere end én procedure kan anses for at være en passende behandlingsmetode for en persons tilstand. Og i disse typer situationer er det almindeligt, at en forsikringsplan kun dækker den billigere ydelse (f.eks. en Basic-ydelse i forhold til en Major-ydelse).

I så fald kan det være muligt for personen at vælge den dyrere behandling og alligevel modtage nogle af de politiske fordele. I dette scenario vil forsikringsselskabet yde ydelser, som om det dækkede (billigere) tandarbejde var blevet udført. Patienten betaler derefter den udestående saldo.

Sådan beregner du, hvad din faktiske dækning/ydelser vil være.

A) Policer, hvis ydelser beregnes ved hjælp af UCR-gebyrer.

Bemærk: Disse beregninger er ikke helt så ligetil, som du måske forventer. Hvis det er den type forsikring, du har, vil du sandsynligvis få mere indsigt ved at læse disse eksempler på beregninger.

Bidrag, der er baseret på procedure-“UCR”-honorarer (“Usual, customary, reasonable”), beregnes på procentbasis.

• Forebyggende og diagnostiske tandlægeydelser (rengøring, røntgenbilleder) dækkes ofte med en meget høj procentdel (80 til 100 %) af UCR-honoraret.
• Basisydelser (rutinemæssige tandbehandlinger) dækkes normalt med en lidt lavere procentsats (typisk 50 til 80 %).
• Større tandplejeydelser, såsom tandproteser og kroner og brobehandling, vil, hvis de er dækket, typisk blive dækket med en endnu lavere procentsats (muligvis 50 % eller mindre).

Den beløbsmæssige størrelse af de betalte ydelser vil være begrænset af din polices angivne selvrisiko og maksimale ydelser. Du er ansvarlig for at betale din tandlæge forskellen mellem det, som din forsikring har betalt, og de faktiske udgifter til din behandling.

B) Policer, der baserer ydelserne på en tabel over ydelser.

Nogle forsikringer beregner deres ydelser ved hjælp af en fast gebyrtabel kaldet en “tabel over ydelser.”

Denne tabel er simpelthen en liste over alle dækkede tandbehandlinger og det beløb i dollar, som forsikringsselskabet vil yde som en ydelse, når de udføres. Husk på, at det beløb, der betales, vil være begrænset af forsikringens selvrisiko og planens maksimale ydelser.

Hvis du overvejer en plan, der anvender en tabel over ydelser, bør du forhøre dig om, hvorvidt de betalinger, der er angivet i den, vil blive accepteret af den behandlende tandlæge som fuld betaling, eller om du vil blive forventet at udligne forskellen ved at betale en egenbetaling (den mest sandsynlige ordning). Der kan være en meget betydelig forskel mellem de to muligheder.

Søg din tandlæges personale på kontoret om hjælp til at bestemme dine ydelser.

For tandlægepatienter kan det både være meget forvirrende og meget svært at beregne forsikringsydelser korrekt. Så tøv ikke med at bede personalet hos din tandlæge om hjælp eller afklaring.

• Det er normalt og rutinemæssigt for dem at foretage disse typer beregninger. Hvilken patient ville ikke gerne vide, hvad deres omkostninger vil være, før de får foretaget en procedure?
• I mange tilfælde er de måske så fortrolige med den plan, du har (fordi andre patienter også gør det), at de kan komme med det rigtige tal uden videre.

Godkendelse

Den ultimative autoritet i dette spørgsmål er naturligvis dit forsikringsselskab. Du har en kontrakt med dem, og visse behandlingsforpligtelser er beskrevet i den. Men med nogle procedurer (især større ydelser) kan betingelserne for, at de er dækket, være åbne for forsikringsselskabets fortolkning.

Så, og især i situationer, hvor der er tale om større beløb, kan din tandlæges kontor føle, at de bør indsende en forhåndsgodkendelse af behandlingen.

I denne situation vil din tandlæge indsende en forhåndsgodkendelsesblanket, der beskriver detaljerne om din foreslåede behandlingsplan (de kan også sende røntgenbilleder, billeder eller studiemodeller). Som svar sender forsikringsselskabet et specificeret svar med angivelse af, hvad dine forventede ydelser for hver procedure bør være.

Dette er normalt en gratis service. (Udfyldelsen af formularen er en forlængelse af din tandlæges velvilje. At foretage beregningen er en af dit selskabs forpligtelser over for dig som medlem af ordningen). Gennemløbstiden for processen er normalt 2 til 3 uger.