Abstract
Fournier’s gangræn er en sjælden og ofte fulminant nekrotiserende fasciitis i perineum og genitalregionen, der ofte skyldes en synergistisk polymikrobiel infektion. Denne virkelig akutte tilstand ses typisk hos ældre, diabetiske eller på anden måde immunkompromitterede personer. Her rapporterer vi et usædvanligt tilfælde af Fournier’s gangræn som følge af overdreven onani hos en ellers rask 29-årig mand, der kom til skadestuen og klagede over to dage med feber, opkastninger og diffuse myalgier. Ved nærmere afhøring oplyste han også, at han havde stærke scrotale smerter og hævelse og hyppig onani med sæbe som smøremiddel, hvilket resulterede i tilbagevendende peniserytem og mindre hudafskrabninger. Undersøgelse af patientens perineum var i overensstemmelse med Fournier’s gangræn og omfattede betydelig erytem, ødem og calor på penis og scrotum med en stor ildelugtende eschar. Han fik intravenøs antibiotika og immunglobulin og gennemgik omgående tre kirurgiske debrideringer af pungen og penis med hudtransplantation i delt tykkelse. Komplikationer som følge af overdreven onani er overordentlig sjældne, men som dette tilfælde illustrerer, kan de være livstruende.
1. Introduktion
Fournier’s gangræn er en sjælden og ofte fulminant nekrotiserende fasciitis i perineum og genitalregionen ofte på grund af en synergistisk polymikrobiel infektion . Denne virkelig akutte tilstand ses typisk hos ældre, diabetiske eller på anden måde immunsvækkede personer . Her rapporterer vi et usædvanligt tilfælde af Fournier’s gangræn som følge af overdreven onani hos en ellers sund 29-årig mand.
2. Case Presentation
En ellers sund 29-årig mand præsenterede sig på skadestuen (ED) efter at være blevet evalueret på en ekstern akutklinik for to dage med feber, opkastning og diffuse myalgias. Ved nærmere afhøring oplyste han også, at han havde stærke scrotale smerter og hævelse og hyppig onani med sæbe som glidemiddel. Han rapporterede, at tidligere episoder af onani ofte resulterede i tilbagevendende erytem og hudafskrabninger på penis, som var blevet forværret i løbet af de foregående tre dage siden hans sidste onani-episode. Han benægtede enhver nylig rejse, bemærkelsesværdige mangler i personlig hygiejne eller andre forudgående genitourinær skade eller symptomer.
Patienten virkede vågen, men syg og i smerte, med stivhed og en rektal temperatur på 104,3°F. Hans initiale blodtryk var 87/50 mmHg, hjertefrekvensen var 124 slag/min, og respirationsfrekvensen var 24 vejrtrækninger/min med en iltmætning på 100 % ved stueluft. Hans fysiske undersøgelse var bemærkelsesværdig med betydelig erytem, ødem og calor på penis og pungen, der strakte sig til området omkring pubissymphysen, men uden glans (Figur 1). Der blev konstateret en stor ildelugtende eschar på den ventrale overflade af penis. Der blev påbegyndt aggressiv intravenøs (IV) væskeoplivning med normal saltvand, og med en foreløbig klinisk diagnose af Fournier’s gangræn blev der givet IV clindamycin og ampicillin/sulbactam, og der blev konsulteret en kirurg. Hans indledende ED-laboratorier var bemærkelsesværdige med et antal hvide blodlegemer på 12.000/mm3 og et laktat på 2,2 mEq/L.
Udseende af patientens perineum ved præsentation på skadestuen.
Patienten blev bragt til operationsstuen, hvor cystoskopi og anoskopi viste sig at være normale uden tegn på gangrenøs udvidelse eller infektionskilde fra blære eller endetarm. Han gennemgik tre separate kirurgiske debrideringer af pungen og penis samt penoscrotal hudtransplantation i delt tykkelse i penoscrotum. Intravenøst immunoglobulin (IVIG) blev tilføjet til hans behandlingsregime, og blodkulturer identificerede stammer af Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes. På hospitalsdag 22 blev han udskrevet hjem.
3. Diskussion
I slutningen af 1800-tallet brugte den parisiske dermatolog og venereolog professor Jean-Alfred Fournier udtrykket “fulminant gangræn” af penis og pung for at beskrive et pludseligt opstået og hurtigt fremadskridende idiopatisk skrotalt gangræn hos unge mænd . I dag ses denne sjældne og ofte fulminante nekrotiserende fasciitis i perineum og genitalområdet typisk hos ældre, diabetiske eller på anden måde immunsvækkede personer (med en overvægt af mænd), og man ved, at den ofte skyldes en synergistisk polymikrobiel infektion . Infektionens nidus er typisk urogenital eller anorektal, men der er også rapporteret om kutane infektionskilder, hvor dårlig personlig hygiejne tilsyneladende er et medvirkende element i infektionsforekomsten . Den rapporterede dødelighed varierer fra 3 % til 45 % og afhænger af faktorer som f.eks. underliggende comorbiditeter, infektionskilden og tilstedeværelsen af alvorlig sygdom eller sepsis ved den første vurdering og behandling . Konsultation med henblik på tidlig kirurgisk debridering og iværksættelse af bredspektret IV-antibiotika til dækning af Gram-positive, Gam-negative og anaerobe bakterier er kritisk, og tilføjelse af andre supplerende behandlinger såsom IVIG og hyperbar oxygenbehandling kan overvejes .
Mens forekomsten af Fournier’s gangræn hos en ellers sund ung voksen er uventet i moderne tider, er hyppig onani som den underliggende årsag til denne tilstand endnu mere uventet. En omfattende gennemgang af den aktuelle medicinske litteratur afslører sjældent tidligere rapporter om Fournier’s gangræn eller nekrotiserende fasciitis i penis eller scrotum direkte som følge af onani. Der findes hyppigere lejlighedsvise rapporter om mandlige patienter med andre medicinske og kirurgiske komplikationer i kønsorganerne som følge af onani, autoerotiske og andre seksuelle aktiviteter. Tidligere offentliggjorte komplikationer omfatter direkte bakteriel inokulation eller fedtemboli efter penisinjektion og urinrørssår og fremmedlegemer i blæren efter urethral selvinstrumentering med henblik på erotisk stimulering . Der findes rapporter om skader ved penileinkarceration efter anbringelse af indsnævrende ringe og ringlignende anordninger, som sjældent kan føre til Fourniers gangræn eller penisnekrose .
I en klassisk beretning rapporterede Fournier selv, at gangræn “kunne ses som følge af træk i huden på penis” og “som følge af voldsom vridning af penis under erektion”, men også at han aldrig havde set gangræn som følge af “overdreven onani” . Næsten 130 år senere har komplikationer som følge af overdreven onani vist sig at være yderst sjældne, men som dette tilfælde illustrerer, kan de være livstruende.
Disclaimer
De synspunkter, der kommer til udtryk heri, er udelukkende forfatternes og repræsenterer ikke de officielle synspunkter fra Forsvarsministeriet eller Army Medical Department.