En hensigtsmæssig smertevurdering – sammen med korrekt brug af opioidanalgetika og håndtering af almindelige opioidbivirkninger – er afgørende komponenter i en samlet behandlings- og overvågningsplan.
Smerte kategoriseres af International Association for the Study of Pain som “en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse, der er forbundet med en faktisk eller potentiel vævsskade, eller som beskrives i form af en sådan skade. “1 Følgelig er smerte et komplekst subjektivt fænomen, der gør det vanskeligt at vurdere kvalitativt og kvantitativt hos enkeltpersoner. Ikke desto mindre beskrives smerte normalt som akut eller kronisk og kan skyldes enten ikke-maligne eller maligne årsager.
Akut smerte er et “wake up”-kald fra naturen, der signalerer os, at der er noget galt. Den kategoriseres typisk som mild, moderat eller alvorlig. Akut smerte er også forbundet med fysiologiske ændringer, der er i overensstemmelse med aktivering af det sympatiske nervesystem (f.eks. svedtendens, takykardi, papillære ændringer), svarende til det, der ses ved akut angst. Ved akutte smerter kan vi forvente, at smerten vil blive bedre, når årsagen til den akutte skade er fjernet, og helingsprocessen fortsætter ufortrødent. Et klassisk eksempel kunne være incisionssmerter, som karakteristisk er værre i den tidlige postoperative periode, men som stadigt forbedres dag for dag, indtil de helt ophører.
Chroniske smerter kan imidlertid ikke rationaliseres som en del af helingsprocessen. Den er blevet beskrevet som en sygdomstilstand i sig selv og er forbundet med en betydelig biopsykosocial komponent (f.eks. depression, søvnforstyrrelser, funktionsforringelse). Før en smerteforstyrrelse kan behandles hensigtsmæssigt, skal klinikeren have en forståelse af dens årsag(er) og dens naturlige historie. Ligeledes skal der foretages passende subjektive og objektive smertevurderinger, der anvender passende evalueringsværktøjer, før der formuleres en behandlingsplan.
Det følgende casestudie illustrerer brugen af et problembaseret læringsformat2 , som det anvendes på en person, der oplever kroniske kræftsmerter. De overordnede mål omfatter: beskrivelse af forskellene mellem akutte ikke-maligne og kroniske maligne smerter, erkendelse af vigtigheden af at anvende de(t) relevante værktøj(er) til smertemåling og udvikling af udvalgte strategier til smertebehandling og symptomkontrol. Denne fremgangsmåde vil gøre det muligt for læseren at anvende de principper, der er skitseret her, på enhver klinisk situation i et forsøg på at løse patientens problemer og udvikle en behandlingsplan. Der er fem grundlæggende komponenter i PBL: identifikation af problemerne, formulering af hypoteser for problemerne, formulering af patientens mål, skabelse af løsninger til problemløsning og udarbejdelse af håndteringsplanen.
Hovedklager og nuværende sygdom
Johnny Hert er en 63-årig mand, der præsenterede sig for et familiepraksiscenter, der er tilknyttet et stort tertiært akademisk medicinsk center med akademisk behandling. Hans hovedklager var: “Jeg har ondt i maven, og min mave ser ud som om, den er ved at blive stor. Jeg føler mig så træt hele tiden, og jeg har problemer med at tisse, og det gør ondt, når jeg er færdig.” Han var i sin sædvanlige sundhedstilstand indtil for ca. en måned siden, da han fik øvre mavesmerter og forstoppelse. Han havde også tabt omkring 18 pund i løbet af de sidste to til tre måneder. Under et nyligt besøg hos sin familielæge blev det konstateret, at han ved en fysisk undersøgelse havde en øm leverrand og forhøjede leverfunktionstest. Han blev indlagt fra klinikken på universitetshospitalet til diagnostisk udredning af sine abdominale klager og unormale laboratoriefund.
Medicinsk anamnese
Usuelle sygdomme i barndommen. Ingen tidligere operationer. Familiehistorie: Hans far døde i en alder af 72 år af prostatakræft. Hans mor døde i en alder af 64 år af en CVA. En yngre bror (55 år) og en ældre søster (67 år) er i live og har det godt. En onkel døde i en alder af 80 år af endetarmskræft. Social historie: Pensioneret arbejdsmand fra en lokal vandhanefabrik. Han har røget halvanden ppd i 50 år og har i de sidste to år røget en ppd. Han drikker lejlighedsvis en øl. Han er enkemand (hans kone døde af brystkræft for fire år siden). Ingen medicinering. Ingen kendte lægemiddelallergier, men kodein giver kvalme.
Pertinente fysiske undersøgelsesresultater
Udseende, patienten er en kachektisk, ubarberet mand
Højde, 173 cm (5 ft 8″)
Vægt, 66 kg (145.2 lbs)
Blodtryk, 130/76
Puls, 84
Respirationsfrekvens, 24
Temperatur, 37,1oC (98.8oF)
Hoved, øjne, ører, næse, hals (HEENT), scleral icterus
Hals, 3+ adenopati
Bryst, knæk i hele
Abdomen, Moderat udspilet, leverkant 3 cm under højre costalrand, leverspændvidde 10 cm; (+) væskebølge; ingen palpable masser;
Laboratorieresultater, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, alkalisk fosfatase 952 IU/L, total bilirubin 1.4 mg/dl, direkte bilirubin 0,8 mg/dl, PT-12 sek, aPTT-19,5 sek.
Andre fund
Abdominalt røntgenbillede, proktoskopi, fleksibel sigmoidoskopi og barium enema er ikke diagnostiske. Lever-milt-scanning viser portal vene hypertension. Peritonealvæske er positiv for adenokarcinomceller. Abdominal CT-scanning afslører en masse i halen af pancreas, sandsynlig metastase og/eller knude omkring hovedet af pancreas med obstruktion af galdetræet og portalvenetrombose, mave komprimeret af ascites.
Diagnose
Inoperabelt adenocarcinom i pancreas.
Klinisk forløb
Patienten blev påbegyndt med morfinsulfat (2mg SQ Q 4 H PRN) for lette smerter i maven og costovertebralvinkel-smerter sammen med temazepam (15mg po Q HS PRN) for at sove. Morfinen lindrede hans ubehag i ca. fire til seks timer. Åndedrætsfunktionen var upåvirket, og patienten forblev ved fuld bevidsthed uden klager over øget døsighed. Morfindosis blev dog til sidst optrappet uden problemer til 3 mg SQ Q 4 H PRN over fire dage på grund af forværrede smerter.
Diskussion
Hvis vi følger PBL-formatet, der er skitseret i casestudiet, er det første skridt at identificere patientens relevante problemer og udarbejde en problemliste. Patienten er en midaldrende pensioneret mand, der præsenterede sig på en primærklinik med klager over mavesmerter og hævelse, forstoppelse, vandladningsbesvær, vægttab og sløvhed. Desuden blev han noteret for flere unormale laboratorieprøveresultater. Han har en betydelig rygehistorie (>75 pakker pr. år) og drikker lejlighedsvis alkohol. Han tager i øjeblikket ingen medicin, og han oplevede kvalme med kodein. Fysiske undersøgelsesresultater afslører gulsot, hoved- og halslymfadenopati, hepatomegali og ascites. Leverfunktionstests er forhøjede sammen med unormale radiologiske tests og peritonealvæskecytologi.
Når vi har undersøgt og vurderet alle de subjektive og objektive beviser, bør vi være i stand til at konsolidere disse fund i en kortfattet problemliste (se tabel 1). Derefter bør klinikeren generere hypoteser for hvert af de vigtigste problemer, der er identificeret hos patienten. Det primære problem er metastatisk bugspytkirtelkræft. Sandsynlige årsagsfaktorer omfatter en historie med kraftig rygning og alder.4 Andre mulige (om end ikke beviste) forbindelser til bugspytkirtelkræft omfatter kost, diabetes, kronisk pancreatitis, positiv familiehistorie med bugspytkirtelkræft, arvelige lidelser, erhverv, fedme og H. pylori-infektioner. Hans mavesmerter skyldtes ascites (forårsaget af portalvenetrombose), tumorinfiltration af maven og abdominal distension. Træthed og vægttab skyldtes højst sandsynligt nedsat oral indtagelse på grund af smerter og appetitløshed. Patientens urinvejsklager med dysuri og vandladningsbesvær skyldes højst sandsynligt benign prostatahypertrofi og/eller en urinvejsinfektion. Den subjektive klage over kvalme på grund af kodein repræsenterer en gastrointestinal intolerance over for lægemidlet og er ikke i overensstemmelse med en type 1 overfølsomhedsreaktion.
- Metastatisk adenocarcinom i pancreas
- Akutte abdominale smerter
- Abdominale ascites
- Mattræthed
- Vægttab
- Svære ved vandladning og dysuri
- Nausea med kodein
| P | palliative eller udløsende faktorer |
| Q | kvaliteten af smerten (f.eks, skarp, sløv, stikkende, brændende) |
| R | region (af kroppen) eller udstråling |
| S | subjektiv redegørelse for smerten |
| T | smertens tidsmæssige eller tidsrelaterede karakter |
| Adapteret fra Rospond RM. Smertevurdering. In: Jones RM, Rospond RM. Patientvurdering i apotekspraksis. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. s 88. | |
Vurdering
Som tidligere nævnt skal smerter vurderes, før de kan behandles på passende vis. Da smerte er en subjektiv oplevelse, giver vurderingen heraf mange udfordringer for klinikeren. Yderligere barrierer omfatter patientens alder og funktionsstatus. Patientens kognitive svækkelse kan også gøre det vanskeligt at vurdere en smertetilstand på passende vis. Der bør anvendes subjektive og objektive vurderingsstrategier for at hjælpe klinikeren med denne vigtige facet af smertebehandlingen. Den gamle kliché om, at “anamnesen er alt”, er helt sikkert sand her.
Den mnemoniske “PQRST” er en nyttig måde at få værdifuld indsigt i den smertefulde tilstand på5 (se tabel 2). Sammen med en god sygehistorie er det også vigtigt at foretage en grundig medicinhistorie. Hovedkomponenterne i en medicinhistorie bør omfatte: receptpligtig og ikke-receptpligtig medicin, lægemiddel- og fødevareallergier og brug af tobak, alkohol og koffein.6 Sammen med disse elementer i patientinterviewet er det også vigtigt at anvende enkeltdimensionelle smertevurderingsværktøjer (f.eks. visuelle analoge, verbale numeriske og verbale vurderingsskalaer) for at hjælpe med at “objektivere” den smertefulde oplevelse. Disse instrumenter eller “smertelinealer” vurderer typisk smerte ved hjælp af en numerisk lineær skala (0-10) eller en lineær skala, der måler smertens alvorlighed eller lidelse ved hjælp af verbale deskriptorer. Andre redskaber anvender et kontinuum af ansigter (fra glad til trist) til at måle smertesværhedsgraden.
Der er desværre mangler ved hvert af disse enkeltdimensionelle instrumenter, som man skal tage hensyn til, når man vælger et redskab eller fortolker dets resultater. Ældre kan f.eks. have svært ved at bruge det standardiserede horisontale smerteinstrument, hvis de har svært ved at tænke abstrakt.5 Brugen af et vertikalt enkeltdimensionelt instrument (f.eks. smertetermometer) kan være at foretrække til brug hos ældre mennesker. Ansigtsvurderingsskalaen kan også være nyttig for den ældre patient.5 Disse problemer forstærker behovet for at fastslå den ældres kognitive og sensoriske funktion, før et bestemt instrument anvendes.
Brug af objektive smertevurderingsmål kan være et supplement til de førnævnte subjektive teknikker, eller de kan anvendes, når et patientinterview eller selvrapportering er uhensigtsmæssigt. Observation af adfærds- eller fysiologiske ændringer kan bruges til indirekte at vurdere smertesværhedsgrad eller lidelse. Desuden bør man være opmærksom på atypiske smertepræsentationer, især hos ældre mennesker. For eksempel kan anginale smerter manifestere sig som åndenød, og abdominale smerter kan være et symptom på lungebetændelse. Man bør også være opmærksom på de kulturelle, etniske og kønsmæssige forskelle i smerteudtryk og de udfordringer, som disse udgør for klinikeren.5
Determinering af behandlingsmål
Det vides desværre ikke, hvordan vores patients smerter blev vurderet af lægen/lægerne på klinikken eller hospitalet. Vi kan kun antage, at der blev anvendt et passende enkeltdimensionelt værktøj sammen med indhentning af en god anamnese fra patienten. Resultaterne af den indledende smertevurdering kan bruges til at hjælpe klinikeren med at vælge den rette smertestillende behandling til patienten. Vi er nu nået til det punkt i den problembaserede læringsproces, hvor vi skal konstruere og angive de overordnede behandlingsmål (se tabel 3).
Når denne opgave er udført, kan vi begynde at “brainstorme” eller generere idéer vedrørende hvert af patientens aktive problemer. Som med de fleste kræftformer hviler håbet om en helbredelse på de potentielle fordele ved kirurgi, stråling og/eller kemoterapi. Da de fleste kræftformer i bugspytkirtlen har dannet metastaser på diagnosetidspunktet, giver kirurgisk resektion kun ringe eller ingen fordele, medmindre sygdommen er lokaliseret. Adjuverende kemoterapi og radiokemoterapi er fortsat de eneste mulige behandlingsmuligheder for metastatisk bugspytkirtelkræft. Da en omfattende evaluering af kemoterapi af bugspytkirtelkræft ligger uden for rammerne af denne diskussion, opfordres læseren til at undersøge publicerede oversigter om dette emne.7-9 For at lindre patientens smerter og ubehag bør der vælges et lægemiddel, der udviser den relevante relative analgetiske styrke.
- Vurder kurative versus palliative muligheder for pankreaskræft
- Lindre smerte og lidelse hurtigt
- Opretholde kognitiv funktion
- Gendanne funktionel status
- Minimere analgetikarelaterede bivirkninger
- Mindske abdominal ascites for at forbedre komforten
- Genoprette appetitten og ernæringsstatus
- Forbedre lethed ved vandladning og urinvejssymptomer
- Undgå brug af kodein
“Relativ analgetisk potens” henviser til et lægemiddels styrke eller iboende evne til at lindre smerte. For eksempel er morfin et mere potent smertestillende middel end aspirin, uanset den indgivne dosis aspirin. Hvis der anvendes et enkeltdimensionelt vurderingsværktøj (f.eks. en visuel analog skala fra 1-10) til at bestemme smertesværhedsgraden, kan resultaterne hjælpe klinikeren med at vælge et passende lægemiddel. Simple analgetika som aspirin eller acetaminophen kan være nyttige til numeriske vurderinger fra 1-3; opioidkombinationer (dvs. kodein/kodein-kongenere med aspirin/acetaminophen, NSAID’er, tramadol eller toradol) kan være nyttige til vurderinger fra 4-6. Ved vurderinger over 7 bør morfin eller andre stærke opioider overvejes for at lindre smerterne.
Da ascites kan bidrage til abdominale smerter (på grund af fysisk kompression af abdominale organer) og kompromittere respirationen (på grund af tryk på diafragmaet), bør omhyggelig diurese overvejes sammen med periodisk paracentese om nødvendigt. Urinproduktion på over 2000 ml pr. dag bør undgås, medmindre der også er et samtidigt perifert ødem.10 Kraftig diurese kan resultere i hypotension og/eller reduceret urinblodgennemstrømning. Loop-diuretika (f.eks. furosemid, torsemid, bumetanid) foretrækkes frem for thiaziddiuretika på grund af deres øgede styrke og anvendelighed hos patienter med nedsat nyrefunktion. Det kaliumsparende diuretikum spironolacton (en kompetitiv aldosteronantagonist) kan også være et nyttigt supplement til loopdiuretika, der resulterer i øget diurese. Sekundær hyperaldosteronisme kan forekomme hos patienter med abdominal ascites som følge af et tab af effektivt cirkulerende blodvolumen, hvilket resulterer i aktivering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) i nyren. RAAS-aktivering resulterer i produktion af aldosteron, som får nyrerne til at tilbageholde natrium og vand og kan derefter forværre den abdominale ascites. Spironolacton “slukker” effektivt for virkningerne af aldosteron i nyren og mindsker derved produktionen af ascitisk væske og øger det renale væsketab.
Denne kachektisk udseende patient havde oplevet et vægttab på 18 pund i løbet af de foregående to til tre måneder. Selv om der ikke blev iværksat en formel ernæringsvurdering, kunne man spekulere i, at selve den metastaserende bugspytkirtelkræft eller smerter fra tumoren og/eller ascites bidrog til hans nedsatte appetit og det deraf følgende vægttab. Uanset årsagen/årsagerne er ernæringsmæssig genopfyldning af afgørende betydning for denne patient. En formel ernæringskonsultation ville være hensigtsmæssig for at vurdere patientens kaloriebehov og bestemme den rette erstatningsstrategi (enteral vs. parenteral) for at sikre vægtøgning og forbedre hans generelle ernæringsstatus og immunkompetence.
Da patienten også havde urinvejsklager, ville det være vigtigt at vurdere prostatakirtlen og få en ren urinprøve med henblik på analyse og dyrkning. Udførelse af en digital prostataprøve og opnåelse af et serum PSA (prostata-specifikt antigen) kunne bruges til at udelukke malignitet og/eller benign prostatahypertrofi. Kvalitativ/kvantitativ urinanalyse og en urinkultur kan afgøre, om en urinvejsinfektion er ansvarlig for patientens tøvende vandladning og dysuri.
Patienten rapporterede, at kodein tidligere har forårsaget kvalme. Det skal bemærkes, at gastrointestinale klager er almindelige med opioider og ikke repræsenterer egentlige allergiske reaktioner. Type 1-overfølsomhedsreaktioner er ikke almindelige med opioiderne, men når de forekommer, kan de være livstruende. Hvis der opstår en allergisk reaktion med kodein (et naturligt forekommende opioid), bør andre naturlige opioider (f.eks. morfin) undgås. Halvsyntetiske eller syntetiske opioider (f.eks. meperidin, hydromorphone, fentanyl, metadon) kan imidlertid administreres med ringe sandsynlighed for krydsreaktion. Af disse grunde er det vigtigt for klinikeren at foretage en grundig vurdering af en lægemiddelallergihistorie for at fastslå dens gyldighed. Konsekvenserne af at “overse” en ægte overfølsomhedsreaktion kan være katastrofale. På samme måde kan det at betegne en reaktion som en konstateret “allergi” forhindre en patient i at få et passende lægemiddel. Da kodein er et relativt svagt opioid, og der er mange andre opioidmuligheder til rådighed, ville det være klogt at undgå at iværksætte kodein hos denne patient, som allerede oplever gastrointestinale lidelser.
Udarbejdelse af en behandlingsplan
Det sidste trin i den problembaserede læringsproces er at udarbejde den overordnede behandlingsplan. De vigtigste komponenter i planen vil omfatte følgende:
- Initiér et stærkt analgetikum, fortrinsvis et opioid til moderate til svære smerter. Den orale indgiftsvej er typisk at foretrække, medmindre patienten ikke kan sluge en fast eller flydende doseringsform eller ikke kan optage lægemidlet via mave-tarmkanalen.
- Initiér et hypnotisk (benzodiazepin vs. ikke-benzodiazepin) lægemiddel til søvn. Det er vigtigt, at søvnforstyrrelser ofte afhjælpes, når patienten oplever tilstrækkelig smertelindring, hvilket overflødiggør behovet for at inkludere et hypnotisk middel som en del af det terapeutiske regime.
- Initiér et passende afføringsmiddelregime. Stimulerende laksantia (f.eks. senna, bisacodyl) er de foretrukne lægemidler til at forebygge opioidinduceret forstoppelse. Obstipation kan forventes hos personer, der tager kroniske opioide analgetika. Opioider reducerer gastrointestinale sekretioner, forringer den fremadrettede “propulsive” tarmperistaltik, øger den koloniale og rektale sphinctertonus og mindsker den normale afslapningsrefleks ved rektal distension. Desuden kan de CNS-deprimerende virkninger af opioiderne sløre patientens sensorium, hvilket fører til en manglende evne til at lytte til trangen til afføring. Brugen af psylliumprodukter frarådes, da utilstrækkelig vandindtagelse kan føre til forstoppelse. Disse produkter bør heller ikke anvendes til behandling af opioidinduceret forstoppelse, da der kan opstå tarmobstruktion eller perforation.
- Overvåg patienten for lægemiddelvirkning og bivirkninger. Det er også vigtigt at overvåge patientens funktionelle status. Man bør gøre alt for at bevare så meget af patientens funktionsevne som muligt (f.eks. fysiske og instrumentelle aktiviteter i dagligdagen) uden at forringe sensoriet med smertebehandlingsregimet.
Overvinde frygten for opioider
Trods vores forbedrede forståelse af patofysiologien og håndteringen af smerter tøver mange sundhedspersoner fortsat med at behandle dem aggressivt. En stor del af denne tilbageholdenhed skyldes frygten for at bruge opioider – selv når det er indiceret. Denne “opiofobi” har rod i så forskellige årsager som: manglende formel uddannelse i smertebehandling, frygt for at blive undersøgt af statslige tilsynsmyndigheder, leverandørernes “bagage” (dvs. forudfattede holdninger og overbevisninger) og den misforståede opfattelse, at brugen af opioider ville skabe psykologisk afhængige patienter.11 Faktisk blev det i en nylig gennemgang af lægestyrelser i hele USA konstateret, at sandsynligheden for, at en læge modtager disciplinære foranstaltninger for at behandle patienter med legitime smertetilstande med opioider, stort set er nul.12
Patientovervågning og opfølgning
Følgende på indlæggelsen på hospitalet fra klinikken iværksættes en terapeutisk behandlingsplan for patienten (se tabel 4). Denne omfatter følgende anbefalinger:
- Oprethold konstant og omhyggelig overvågning
- Overvågning for udvikling af tolerance
- Overvågning for lægemiddelrelaterede bivirkninger
- Overgang til oral opioidregime ved udskrivelse
Oprethold konstant og omhyggelig overvågning
Dette er nødvendigt for at sikre, at patienten opnår det optimale udbytte af dette lægemiddelregime. Den terapeutiske effektivitet af lægemiddelregimet ud over potentielle bivirkninger skal vurderes. Smertelindring kan måles ved hjælp af et standardiseret vurderingsværktøj (f.eks. smertelineal, ansigtsvurderingsskala). Ideelt set bør den samme observatør vurdere patientens smerter for at opretholde konsistens og sikre pålideligheden af resultaterne. Det er dog typisk urealistisk at overholde denne anbefaling i betragtning af de nuværende arbejdstider og personalemønstre i sundhedssektoren. Uanset dette faktum skal smertevurdering være en løbende del af patientens samlede pleje og skal dokumenteres i journalen.
- JH blev påbegyndt med morfin sulfat 2 mg SQ hver 4. time efter behov for abdominal og costovertebral vinkelømhed (CVAT)
- Temazepam 15 mg PO ved sengetid efter behov for søvn
- Det indledende lægemiddelregime blev godt tolereret
- Over en 4-dages periode, morfin sulfat blev øget til 3 mg SQ hver 4. time efter behov for smerter
Overvågning for udvikling af tolerance
Personer, der modtager opioider mod smerter, skal overvåges for udvikling af tolerance – den tilsyneladende årsag til denne patients eskalerende morfindosisbehov. Tolerance er almindeligt hos patienter, der modtager kroniske opioider, og udvikler sig i forbindelse med fysisk afhængighed. Den er forbundet med fortsat brug af opioidet og resulterer i, at der kræves større doser for at opnå virkninger svarende til lavere doser. Tolerance er mere tilbøjelig til at opstå med korttidsvirkende opioider og er mindre sandsynlig med opioidkombinationer (f.eks. oxycodon/acetaminophen). Der bør være mistanke om tolerance, hvis varigheden af smertelindringen fra et givet opioid begynder at aftage. En tidligere anvendt forklaring på tolerance var progression af den underliggende sygdomstilstand. Det er imidlertid nu kendt, at tolerance skyldes flere neurobiokemiske mekanismer, herunder aktivering af nociceptive nedadgående veje i CNS, neuronal remodellering og cellulær apoptose.13
Tolerance over for opioid-bivirkninger (herunder respirationsdepression, sedation og eufori) udvikles med samme hastighed som tolerance over for de analgetiske virkninger. Det er vigtigt at bemærke, at der ikke udvikles tolerance over for forstoppelse, hvilket gør det nødvendigt at fortsætte med stimulerende laksantia på ubestemt tid. Tolerance kan håndteres på flere måder. Opioidets doseringsinterval kan nedsættes, eller dosis kan øges. Da tolerancen er ufuldstændig, kan et andet opioid også erstattes med 50-75 % af den ækvivalente smertestillende dosis.
Overvågning af lægemiddelrelaterede bivirkninger
Ud over at overvåge behandlingsregimets terapeutiske effekt er det lige så vigtigt at overvåge patienten for lægemiddelrelaterede bivirkninger. I tilfælde af morfin til denne patient bør klinikeren rutinemæssigt holde øje med sedation, ændringer i mental status, obstipation og/eller urinretention, nedsat respirationsfrekvens og dybde af respirationen, kvalme og opkastning, gastrointestinale lidelser eller mavesmerter, hypotension, svimmelhed/svimmelhed og synsforstyrrelser. Desuden blev temazepam (et benzodiazepinhypnotikum) ordineret til at blive givet efter behov for at få søvn. Rutinemæssige overvågningsparametre ville omfatte søvnlatens (tid, der kræves for at falde i søvn), søvnvarighed, morgensomnolens, svimmelhed, forvirring og ataksi.
Overgang til oral opioidregime ved udskrivelse
Når beslutningen er truffet om at udskrive patienten til hjemmet, bør patienten overgå til et oralt opioidregime, hvis det er hensigtsmæssigt. Klinikeren bør ordinere en ækvivalensalgesisk dosis af et passende lægemiddel og samtidig give en strategi for “redningsdosering” ved gennembrudssmerter. Behovet for omhyggelig overvågning bør fortsætte i den ambulante indstilling, og eventuelle medicinjusteringer bør foretages i overensstemmelse hermed.
Summary
Dette casestudie illustrerer den problembaserede læringstilgang til løsning af komplekse patientplejeproblemer. Subjektive og objektive patientresultater organiseres i en arbejdsliste over problemer, hvorfra der til sidst formuleres en handlingsplan for hvert af patientens akutte (og endda kroniske) problemer. Denne metode kan anvendes af såvel uerfarne som erfarne klinikere, uanset hvilken sygdomstilstand eller behandlingsudfordringer de står over for. Ud over at illustrere de processer, hvormed der træffes beslutninger om behandling i det kliniske miljø, viser denne case grundlæggende principper for behandling af smerter ved hjælp af opioide analgetika. Det er håbet, at disse “kliniske perler” vil hjælpe klinikeren med at undgå eller “udfylde” nogle af de “huller”, der opstår ved håndtering af patienter med smertetilstande. n
Anerkendelse
Dette manuskript blev oprindeligt offentliggjort i The Pain Practitioner og blev tilpasset med tilladelse fra den administrerende direktør for American Academy of Pain Management (AAPM).
- 1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. International Association for the study of pain. Pain terms: a list with definitions and notes on use. Pain. 1979. 6: 249-252.
- 2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD, og Anderson-Harper HM. Status for forskning i problembaseret læring inden for farmaceutuddannelsen: en opfordring til fremtidig forskning. Am J Pharm Educ. forår 2002. 66: 19-26.
- 3. Case tilpasset (med tilladelse) fra: Ponte CD. Smertebehandling. In: Schwinghammer TL et al. Farmakoterapi: A patient-focused approach. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. pp 230-233.
- 4. Lowenfels AB og Maisonneuve P. Epidemiologiske og ætiologiske faktorer i forbindelse med bugspytkirtelkræft. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
- 5. Rospond RM. Smertevurdering. In: Jones RM, Rospond RM, eds. Patientvurdering i apotekspraksis. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2003. pp 85-99.
- 6. Ponte CD. Hvilke ikke-receptpligtige lægemidler tager du, fru Jones? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (brev).
- 7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC, og Ryan DP. Lokalt fremskreden bugspytkirtelkræft. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
- 8. Chua YJ, Cunningham D. Adjuverende behandling af resektabel bugspytkirtelkræft. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
- 9. Lockhart AC, Rothenberg ML og Berlin JD. Behandling eller bugspytkirtelkræft: nuværende behandling og fortsatte fremskridt. Gastroenterology. 2005.128: 1642-1654.
- 10. Olyaei A J. Alkoholisk skrumpelever. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al., eds. Applied Therapeutics – The Clinical Use of Drugs (Anvendt terapi – Klinisk brug af lægemidler). Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2005. pp 1-18.
- 11. Glajchen M. Kroniske smerter: behandlingsbarrierer og strategier for klinisk praksis. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
- 12. Richard J og Reidenberg MM. Risikoen for disciplinære foranstaltninger fra statslige lægestyrelser mod læger, der ordinerer opiodpræparater. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
- 13. Hansen GR. Håndtering af kroniske smerter i den akutte plejesituation. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.