Honning og sukker til behandling af åbne sår

Af Michael Pavletic, DVM, DACVS
Director of Surgical Services
angell.org/surgery
617-541-5048

Historisk set er der blevet brugt en række aktuelle midler til behandling af åbne sår, og listen over disse produkter er temmelig lang. I dag findes der snesevis af aktuelle midler og forbindinger, der markedsføres til sårbehandling, for det meste til menneskelige patienter. Desværre kan den reelle effektivitet af alle de nuværende aktuelle aktuelle produkter ikke vurderes nøjagtigt uden veltilrettelagte sammenlignende undersøgelser. En fremragende reference vedrørende sårplejeprodukter er Thomas’ Surgical Dressings in Wound Management (se reference.) De fleste farmaceutiske undersøgelser omfatter brug af rotter, kaniner og svin. Selv om den kliniske anvendelighed af undersøgelser mellem arter kan diskuteres, kan forskningsresultaterne tjene som generelle retningslinjer for brugen af sårplejeprodukter til veterinære patienter.

Der er en fornyet interesse for naturlige sårplejeprodukter, både inden for human- og veterinærmedicin. Et naturprodukt er pr. definition enhver forbindelse eller ethvert stof, der findes i naturen, eller i en bredere forstand omfatter naturprodukter ethvert stof, der produceres af liv. Mange af de nævnte aktuelle produkter kan betragtes som “naturlige”, herunder chitosan, kollagen, alginater osv. Som et naturprodukt er honning og sukker let tilgængelige til brug i sårpleje. Denne artikel omhandler både den medicinske videnskab og den kliniske anvendelse af disse to naturprodukter.

Honning

Honning har en bred historie i sin anvendelse i forbindelse med sår. Der er talrige historiske referencer til brugen af det i tidlige sumeriske lertavler (for 4.000 år siden); det gamle Egypten (1700 f.Kr.); gammel kinesisk medicin; indianere; gamle grækere; og østafrikanske stammer. Honning er i det væsentlige en overmættet opløsning bestående af sukkerstoffer (38,2 % fruktose, 31 % glukose, 7,35 % maltose, 1,3 % saccharose – i gennemsnit) med små mængder aminosyrer (50 % er prolin), mineraler, organiske syrer, vitaminer og enzymer. Honningens sammensætning varierer dog alt efter den geografiske oprindelse.

Af interesse er de enzymer, der er indeholdt i honning, herunder: invertase (omdanner saccharose til glucose og fructose); amylase (nedbryder stivelse); glucoseoxidase (omdanner glucose til hydrogenperoxid) og gluconolacton (danner gluconsyre); katalase (omdanner peroxid til glucoseoxidase, ilt og vand); og sur fosfatase (adskiller uorganiske fosfater fra organisk fosfat). Honningens lave pH-værdi (3,5-6,0) er et resultat af de mange tilstedeværende organiske syrer.

Honningens antibakterielle aktivitet er resultatet af flere faktorer (kaldet inhibiner). Hydrogenperoxid (produceret af glukoseoxidase) dannes, når det fortyndes med vand. Indholdet varierer med forskellige honning. En anden antibakteriel komponent findes i honning, der er fremstillet af blomsterne fra den newzealandske Manuka-buske (Leptospermum scoparium). De antibakterielle egenskaber af denne honning “Unique Manuka Factor” eller UMF varierer fra parti til parti.

UMF’ens antibakterielle egenskaber kan vurderes ved at måle dens ækvivalens med fortyndinger af phenol (carbolsyre). Med andre ord vurderes den relative UMF-antibakterielle aktivitet af en given kilde af Manuka-honning ud fra dens relative ækvivalens med den sammenlignelige antibakterielle aktivitet af en tilsvarende koncentration af en given phenolfortynding. Der blev udviklet en klassificering af den relative UMF-koncentration: til medicinske anvendelser blev der foreslået en grundlæggende klassificering på 10, selv om nogle partier af Manukahonning kan nå op på en klassificering på 25. Desværre kan dette klassificeringssystem blive misfortolket. Det er blevet foreslået, at Manuka-honning af medicinsk kvalitet bør have en “ikke-peroxid”-ækvivalens på 12 % phenolkoncentration. New Zealandsk Manuka-honning kan have en bred vifte af styrke fra <2% til 58% phenolisk antibakteriel aktivitet.

Det er blevet foreslået, at den unikke Manuka-faktor (UMF) til dels kan skyldes forbindelsen methylglyoxal (MGO): en MGO-koncentration på 100mg/kg er påkrævet i honning, der anvendes til medicinske formål. Desværre anses MGO-klassificeringssystemet ikke for at være nøjagtigt: MGO-koncentrationen og den antibakterielle aktivitet er ikke lineære. En fordobling af MGO-koncentrationen resulterer f.eks. ikke i en tilsvarende stigning i UMF-værdien. Flavenoider og planteafledte phenoler kan også være ansvarlige for honningens antibakterielle egenskaber.

Ud over de antibakterielle egenskaber ved honning, der indeholder peroxid, og UMF-faktoren uden peroxid, har honningens høje surhedsgrad (pH 3,5 til 6,0) også antibakterielle egenskaber. Honning har vist sig at være nyttig til behandling af biofilm i inficerede sår, neutralisering af destruktive frie radikaler i kroniske sår og fremme af helingsprocesserne. Sårhelingsegenskaber, der er rapporteret for honning, omfatter stimulering af makrofagmigration, angiogenese, fibroplasi og epitelisering.

Rå honning kan også indeholde bakterielle og svampeforurenende stoffer, herunder anaerobe sporedannende organismer. Det er derfor, at medicinsk honning i alle dens former skal steriliseres til menneskelig brug, på trods af at den relative risiko for infektion anses for at være lav. På baggrund af den omfattende forskning, der viser fordelene ved dette naturprodukt, bør dyrlæger tage brugen af medicinsk honning i forbindelse med sårbehandling mere seriøst i betragtning.

Både honning og sukker er hygroskopiske midler med en høj osmolaritet, som er blevet anvendt til at reducere lokalt vævsødem. Denne hyperosmolaritet kan også hæmme eller dræbe bakterier og samtidig fremme granulationsvæv. Det høje sukkerindhold kan give en alternativ energikilde til både det levedygtige væv og bakterierne. Bakterier kan bruge glukose frem for de aminosyrer, der findes i såret, og kan til gengæld producere mælkesyre i stedet for ildelugtende udledning fra forrådnelsen af de ikke-levedygtige vævsproteiner.

Sukker

I modsætning til de gavnlige antibakterielle egenskaber, der er konstateret i honning, reducerer sukker primært bakterieproliferation på grund af dets høje osmolaritet og reducerer derved fugtindholdet i såret. Sukker er også rapporteret til at forbedre makrofagmigration, granulation, vævsdannelse og epithelisering. Forskellige sukkerprodukter “i håndkøb” er ikke sterile. Sukker i pulverform indeholder også calciumfosfat eller natriumaluminiumsilikat for at forhindre sammenklumpning under opbevaring. Pulveriseret sukker kan anvendes til at danne en aktuel pasta til påføring på åbne sår (se nedenfor).

Klinisk anvendelse af honning og sukker

I forbindelse med sårpleje hos mennesker er anvendelse af honningforbindinger (steriliseret ved ioniserende stråling) den almindelige metode til påføring af honning på et sår. Store områder med nekrotisk væv bør bedst debrideres kirurgisk før påføring af honning eller sukker. Begge skal påføres rigeligt på såret, hvorefter der påføres en forbinding og et tykt ydre absorberende lag for at hjælpe med at tilbageholde udflåd fra sårets overflade. Forbindingsskift kan i første omgang foretages dagligt og ændres efter klinikerens vurdering af såret. Sårene kan skylles med steril saltvand og inspiceres, før de påføres igen. Gaze kan også gennemblødes i honning for at forenkle dens påføring på såret, idet man skal huske på, at gazen kan klæbe til levedygtigt væv og forårsage smerte og irritation under fjernelse.

Sukker kan hældes i såret med et lag på 1 cm plus over såroverfladen, efterfulgt af en aktuel forbinding og bandageindpakning. Der kan også foretages daglige bandageskift og ændres alt efter sårets tilstand. Da sukker i granulatform har en tendens til at løbe ud, kan det være problematisk at isolere (“indhegne”) det på sårets overflade. En sukkerpasta er lettere at påføre. Gordon rapporterede i 1985 om sukkerpastaformuleringer (tynde eller tykke pastavarianter) med antibakterielle egenskaber, selv når de var fortyndet med 50% fra sårserum.

En kommerciel sukkerpasta (U-Pasta- Kowa Co. Ltd, Nagoya, Japan) indeholdende 70% sukker og 3% povidonjod blev i en undersøgelse påvist at hæmme bakterievækst og fremme reepithelisering. Anvendes generøst, anvendes en aktuel forbinding og bandage for at holde sukkerpastaen i kontakt med såret.

De mange dokumenterede fordele ved (Manuka-)honning tyder på, at det er et bedre valg end sukker. Ikke desto mindre er sukker et økonomisk alternativ, der er let tilgængeligt i dagligvarebutikken.

Der findes forskellige honningforbindinger til human brug. Forfatteren bruger i øjeblikket Medihoney sterile forbindinger, der distribueres af Dermasciences (licenseret af Comvita Medical). Denne Manuka-honning/alginat-baserede forbinding klæber ikke til såret og påføres let på flade sår (se figur 1).

Når der dannes et sundt granulationsbed, kan man overveje kirurgisk lukning eller fortsætte behandlingen af åbne sår med honning, sukker eller andre topiske produkter. Endelig skal man være forsigtig, når man bruger honning og sukker over store overflader. Tabet af væske, protein og elektrolytter kan være betydeligt, hvilket kræver en nøje vurdering af patienterne.

Artikel modificeret fra Pavletic MM. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, 4th Edition (Atlas over sårbehandling og rekonstruktiv kirurgi hos smådyr, 4. udgave). Wiley-Blackwell Publishers. Kan købes i april 2018.

Foreslåede referencer:

Baranoski, S, Ayello, EA. (2016). Essentials for sårpleje: Practice Principles. 4th ed. New York: Wolters Kluwer.

Bryant RA, Nix DP. 2016. Akutte og kroniske sår: Current Management Concepts, 5th ed. St. Louis: Elsevier Inc.

Mathews K, Binnington A. 2002. Sårbehandling ved hjælp af sukker. Compend Contin Edu Pract Vet 24:41-50.

Mathews K, Binnington A. 2002. Sårbehandling ved hjælp af honning. Compend Contin Edu Pract Vet 24:53-59.

Middleton KR, Seal D. 1985. Sukker som hjælp til sårheling. Pharm J 235:757-758.

Thomas, S. (2010). Kirurgiske forbindinger og sårbehandling. Cardiff, South Wales: Medetec Publications.