Hurtig forbedring af calciphylaxis efter intravenøs pamidronatbehandling hos en patient med kronisk nyresvigt

Seks uger efter udskrivelsen bemærkede patienten en tilbagevenden af smerter i benene (“de samme smerter, som da calcifylaksen begyndte” sagde patienten). Igen efter en yderligere dosis på 30 mg pamidronat forsvandt symptomerne i løbet af få dage. Herefter forblev patienten fuldstændig smertefri, der var ingen tilbagefald af hudlæsionerne, og CRP forblev stabilt på ∼20 mg/l. Et kontrolrøntgenbillede af kalvene foretaget 6 måneder senere viste ingen ændring i graden af de vaskulære forkalkninger.

Diskussion

Calciphylaxis er en smertefuld symmetrisk nekrotiserende panniculitis, der er forbundet med medial forkalkning af små og mellemstore arterier. Ifølge fordelingen af læsionerne skelner man mellem to former for sygdommen: i den distale form er læsionerne begrænset til læggene og underarmene, mens de i den proximale form også rammer lårene og maveskindet. En proximal fordeling af læsionerne og tilstedeværelsen af hudsår er forbundet med en meget dårlig prognose . I den proximale form er overlevelsesraten 23 % (mod 63 % i den distale form), og hvis der udvikles hudulcerationer, er den kun 11 % (mod 79 % i den ikke-ulcererende form) , idet hovedårsagen til den høje dødelighed er infektion .

I det foreliggende tilfælde af biopsibevist proximal ulcererende calciphylaxis var det mest slående punkt den hurtige og spektakulære forbedring af sygdommen efter pamidronatbehandling. På det tidspunkt udviklede calciphylaxis sig hurtigt hos vores patient med forværring af den kliniske tilstand, forværring af smerter og hurtig stigning i CRP på trods af dialyse med kalciumfattigt dialysat, aggressiv sårpleje og antibiotikabehandling i 3 uger. På det tidspunkt besluttede vi at starte pamidronatbehandling, og vi blev selv ret overraskede over at se, at allerede 48 timer efter indgivelsen af den første dosis af lægemidlet ændrede sygdommens dramatiske forløb sig pludselig. Patientens kliniske tilstand begyndte at blive bedre, og smerterne forbedredes hurtigt, ligesom det inflammatoriske syndrom. Herefter helede sårene også meget hurtigt, inden for kun 4 uger. Denne hurtige ændring i sygdomsforløbet skete uden nogen anden sideløbende ændring i behandlingen eller i dialyseordinationen og tyder stærkt på en kraftig virkning af pamidronat.

Så vidt vi ved, er dette den første rapport om anvendelse af et bisfosfonat til behandling af en patient med calcifylakse. Hvorfor overvejede vi pamidronat? To argumenter lå til grund for vores beslutning. For det første har to dyreforsøg vist, at bisfosfonater effektivt kan forebygge eksperimentel calcifylaksi . Der er naturligvis adskillige forskelle mellem disse dyremodeller for calcifylakse og den menneskelige sygdom, men i begge undersøgelser var bisfosfonaterne ganske effektive til at forebygge de nekrotiske læsioner, der er forbundet med sygdommen. For det andet rapporterede en nylig artikel om en vellykket behandling af et tilfælde af tumorcalcinose forbundet med pyrexi og systemisk inflammatorisk respons, hvor ordination af pamidronat (tre doser på 30 mg) medførte, at feberen forsvandt i løbet af få dage og CRP normaliseredes i løbet af to uger. I sidstnævnte tilfælde besluttede forfatterne at anvende pamidronat med den hypotese, at det inflammatoriske syndrom kunne skyldes osteoklasternes lokale aktivitet og en tilknyttet frigivelse af proinflammatoriske cytokiner. Faktisk forsvandt det inflammatoriske syndrom hurtigt, men de forkalkede læsioner forblev uændrede, hvilket taler til fordel for hypotesen om en antiinflammatorisk virkning af pamidronat . Også i vores tilfælde forårsagede pamidronat en hurtig opløsning af det inflammatoriske syndrom og af de lokale symptomer, mens røntgenbillederne af benene ved opfølgningen ikke viste nogen væsentlig ændring i karforkalcifikationerne. Dette tyder på, at mobiliseringen af kalciumsalte fra arterievæggen ikke var en vigtig faktor for den kliniske forbedring. Flere undersøgelser har vist, at bisfosfonaterne ud over deres virkning på knoglerne udøver en hæmmende virkning på makrofagaktiviteten og den lokale proinflammatoriske cytokinproduktion . Det er vores indtryk, at disse cellulære virkninger kan have spillet en vigtig rolle i den hurtige bedring hos vores patient (dvs. hurtig smertelindring, hurtig forbedring af CRP og hurtig heling af de nekrotiske sår). Man kan spørge sig selv, om andre lægemidler med antiinflammatoriske egenskaber, såsom steroider, kunne være nyttige. Fine og Zacharias rapporterede, at steroider kan være gavnlige hos nogle patienter med ikke-ulcererende calciphylaxis, men på nuværende tidspunkt anbefaler de fleste forfattere ikke brugen af dem.

Konklusionen er, at patogenesen af calciphylaxis fortsat er dårligt forstået, og at behandlingen stort set er empirisk. På nuværende tidspunkt er behandlingen hovedsagelig baseret på en tværfaglig terapeutisk tilgang med fokus på korrektion af abnormiteterne i calcium-fosfatmetabolismen, intensiv sårpleje og aggressiv behandling af infektion. I henhold til det foreliggende tilfælde kan bisfosfonater være et effektivt nyt alternativ til behandling af calciphylaxis. Der er naturligvis behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte deres effektivitet i behandlingen af patienter med forskellige typer calcifylakse.

Præsenteret i abstrakt form på den 35. kongres for det schweiziske selskab for nefrologi, Luzern, Schweiz, den 4.-5. december 2003.

Interessekonflikterklæring. Ingen erklæret.