Hvordan behandler man pouchitis?

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

Total abdominal kolektomi med ileal-pouch anal anastomose (IPAA) er blevet det vigtigste kirurgiske alternativ til medicinsk refraktær colitis ulcerosa (UC), UC med dysplasi og familiær adenomatøs polypose (FAP) i løbet af de sidste 2 årtier. Det anslås, at op til 60 % af de patienter, der gennemgår denne procedure for UC, vil opleve mindst én episode af pouchitis (Figur 26-1).1 Patienter med FAP gennemgår sjældent denne komplikation ved IPAA. Patienterne præsenterer sig typisk med en øget afføringshyppighed, ubehag i bækkenet, trang og lejlighedsvis afføringslækage og rektal blødning. Selv om ætiologien til pouchitis er ukendt, tyder de fleste undersøgelser på, at der er et unormalt immunrespons på posens mikroflora, hvilket fører til både akut og kronisk inflammation. Tilgange til behandling af pouchitis har involveret manipulation af både posemikrofloraen og slimhindernes immunsystem.

Figur 26-1. Pouchitis er endoskopisk karakteriseret ved granularitet, sprødhed og ulceration af ilealposen.

I en patient, der præsenterer symptomer på pouchitis, er det første, der bør gøres, at bekræfte diagnosen med en endoskopisk undersøgelse af ilealposen.2 Motilitetsforstyrrelser i posen (irritable pouch syndrom ) og betændelse i manchetten (cuffitis) kan efterligne symptomer på pouchitis, men kræver forskellige behandlinger (Tabel 26-1). Desuden er det ikke ualmindeligt, at patienter, der oprindeligt blev anset for at have UC før kolektomi, udvikler inflammatoriske forandringer over pouch’en, der mere stemmer overens med Crohns sygdom (CD). Behandlingstilgangen i denne population er at anvende behandlingsregimer rettet mod CD og ikke mod pouchitis. Det andet spørgsmål, der skal undersøges, er brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er). Brug af NSAID kan give et billede i ilealposen, der tyder på pouchitis. Denne enhed reagerer på ophør af NSAID’er.3

Når pouchitis er konstateret, er det næste skridt at definere processen som akut pouchitis, akut tilbagevendende pouchitis eller kronisk pouchitis. Hvis det er den første episode af pouchitis, er denne skelnen måske ikke mulig, men vil udvikle sig over tid.

I en patient, der præsenterer sig med en første episode af akut pouchitis, er antibiotika hovedhjørnestenen i behandlingen, selv om de optimale behandlingsregimer endnu ikke er defineret. Min praksis er at starte med metronidazol 500 mg bid (to gange dagligt) og, hvis det ikke tolereres, at skifte til ciprofloxacin 500 mg bid. Der er gennemført små, kontrollerede kliniske forsøg, der har vist fordelene ved korttidsbehandling med metronidazol og ciprofloxacin, med en vis antydning af, at ciprofloxacin havde færre bivirkninger.4 Metronidazolbehandling er også blevet sammenlignet på en kontrolleret måde med budesonidopløsninger, hvor der er rapporteret om en lignende effekt. Ukontrollerede undersøgelser har rapporteret om gavnlige responser hos patienter med pouchitis på erythromycin, tetracyklin, rifaximin og amoxicillin/clavulanat.1 Patienter, der ikke kan tolerere de systemiske bivirkninger af metronidazol i en dosis på 750 til 1500 mg/dag, kan tolerere en lav dosis metronidazol på 70 til 300 mg/dag, der gives topisk ind i posen i form af et formuleret suppositorium eller en vaginal gel. Ved det første anfald af pouchitis eller hos patienter med tilbagevendende akut pouchitis, der er sjældent forekommende, behandler jeg typisk i 14 dage. Behandlingens varighed varierer i de rapporterede kontrollerede og ukontrollerede forsøg fra så få som 7 dage og op til 30 dage. Rifaximin og andre ikke-absorberbare antibiotika har en teoretisk fordel i form af ringe eller ingen systemisk absorption, hvilket fører til systemiske bivirkninger. Selv om der ikke er gennemført store, strenge, kontrollerede forsøg med rifaximin, vil jeg anvende dette som et alternativ til metronidazol og ciprofloxacin hos patienter, der tåler disse lægemidler dårligt. De doser, der er blevet anvendt i kliniske forsøg og open label-undersøgelser, spænder fra 400 mg tid (tre gange dagligt) til 1 gram bid.

Chronisk pouchitis er langt mere af et håndteringsproblem hos mange patienter. Hos patienter, der reagerer let på et antibiotikaforløb, men som udvikler tilbagevendende symptomer uden for antibiotika, er den almindelige praksis at behandle kronisk med det antibiotikum, der fremkaldte en løsning af symptomerne. Nogle patienter er i stand til at opretholde remission på lavere doser af antibiotika end den dosis, der var nødvendig for at fremkalde remission. Metronidazol er forbundet med flere kort- og langtidsbivirkninger end ciprofloxacin, hvilket begrænser dets anvendelse i kronisk sammenhæng. Kortvarige bivirkninger omfatter kvalme, opkastning, mavesmerter, metalagtig smag i munden, hovedpine og udslæt. Perifer neuropati kan forekomme ved langvarig brug og kan være irreversibel. De mest almindelige antibiotikaregimer, der anvendes til kronisk pouchitis, er ciprofloxacin 250 til 500 mg/dag og metronidazol 500 mg/dag. Patienter på vedligeholdelsesantibiotika, der mister respons, kan reagere på skiftende antibiotika med 1 til 3 ugers mellemrum (f.eks. 3 ugers metronidazol, efterfulgt af 3 ugers ciprofloxacin og derefter 3 ugers rifaximin). Kortvarige kombinationsantibiotika som ciprofloxacin/metronidazol eller ciprofloxacin/rifaximin kan også genindføre remission hos patienter, der mister respons på et enkelt antibiotikum.

Med bekymring for den kroniske brug af systemisk absorberede antibiotika hos patienter med kronisk pouchitis bør alternative tilgange til behandling overvejes. Ikke-absorberbare antibiotika som rifaximin kan spille en rolle, men de er kun blevet undersøgt tilstrækkeligt på en kontrolleret måde som kombinationsbehandling med ciprofloxacin hos patienter med kronisk refraktær pouchitis. Probiotika har fået stor opmærksomhed som et middel til at ændre posenfloraen og opretholde remission ved kronisk positose. Orale probiotika, der indeholder stammer af lactobaciller, bifidobakterier og streptokokker (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD), har de fleste forsøgsdata til støtte for deres anvendelse.5,6 De åbne kliniske erfaringer er opmuntrende. Patienterne behandles først med et antibiotikaforløb for at fremkalde remission, hvorefter den probiotiske kombination tilsættes og administreres kronisk, efter at antibiotikaforløbet er afsluttet. Jeg vil prøve denne fremgangsmåde hos patienter med kronisk pouchitis, som er villige til at tage et dagligt probiotisk tilskud. Min praksis er at give 1 pakke VSL#3 tid, eller en to gange daglig dosering af et alternativt probiotikum, der indeholder flere stammer af probiotiske organismer.

Hvis antibiotika eller antibiotika/probiotika-kombinationer ikke har succes med at håndtere pouchitis-symptomer, bør diagnosen igen sættes i tvivl. Hos patienter, der tydeligvis har fortsat aktiv pouchitis, kan budesonid spille en rolle i behandlingen af aktiv inflammation. Budesonid-ekemier på 2 mg budesonid har vist effekt i kliniske forsøg, men er ikke let tilgængelige i USA. Et alternativ er at starte med 9 mg/dag oral budesonid og nedtrappe til den lavest mulige dosis for at håndtere symptomerne. Disse patienter skal være opmærksomme på knoglesundheden med tilskud af calcium og D-vitamin samt med overvågning af knogletætheden. Topisk behandling med mesalamin har ikke vist sig at være rutinemæssigt effektiv i behandlingen af akut eller kronisk pouchitis.

I patienter, der fortsat har refraktær pouchitis, er der anektodokse rapporter om effekten af immunmodulerende midler såsom 6-mercaptopurin (6-MP)/azathioprin og infliximab.2 Disse midler har ikke været genstand for randomiserede kontrollerede forsøg. Da alternativet med at fjerne posen og anlægge en end ileostomi imidlertid ikke er acceptabelt for mange patienter, har jeg anvendt disse midler med en vis succes. Doseringen er den samme som den, der ville blive anvendt til behandling af CD-1 til 1,5 mg/kg 6-MP, 2 til 2,5 mg/kg azathioprin og 5 mg/kg infliximab pr. 2 måneder.

Overordnet set er pouchitis en almindelig og ofte frustrerende sygdomsentitet at behandle. Der bør foretages en nøjagtig diagnose og indledende behandling med antibiotika. For patienter med kronisk pouchitis bør langvarig lavdosis antibiotika eller antibiotika efterfulgt af probiotika overvejes. Hos patienter, der fortsat har problemer, kan oral budesonid kontrollere symptomerne. Hos patienter, der fortsat har refraktær sygdom, kan immunosuppression eller immunmodulation med 6-MP, azathioprin eller infliximab overvejes. I sjældne tilfælde kan patienten have behov for resektion af ilealposen med oprettelse af en endileostomi.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Systematisk gennemgang: håndtering af pouchitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoskopi i behandlingen af patienter efter ileal posekirurgi for colitis ulcerosa. Endoscopy. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Virkning af ophør af brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler på ileal pouch-sygdomme. Digestive Diseases and Sciences (fordøjelsessygdomme og -videnskab). 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. Et randomiseret klinisk forsøg med ciprofloxacin og metronidazol til behandling af akut pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. Oral bakterioterapi som vedligeholdelsesbehandling hos patienter med kronisk pouchitis: et dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg. Gastroenterology. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. Højdosis probiotika til behandling af aktive pouchitis-sygdomme i tyktarmen og endetarmen. 2007;50(12):2075-2084.