Afgørelse af krav er et branchebegreb, der henviser til processen med at tildele det finansielle ansvar fra en medicinsk regning til forsikringsselskabet, efter at patientens ydelser er brugt til et medicinsk krav. Denne proces er kompliceret og omfatter flere faser. Her vil vi forklare, hvad der
går til under processen for behandling af medicinske krav, og hvad der gør den så kompleks.
Initial Processing Review
Dette er det første trin i en behandling af medicinske krav. Dette trin er relativt ukompliceret, da det
indbefatter søgning efter grundlæggende, almindelige fejl i ting som stavning og datoer. I den indledende
behandlingskontrol kontrollerer sygesikringsselskabet kravet for stavefejl i
patientens navn, et forkert plannummer, forkert dato eller tjenesteydelse eller forkert sted for
tjenesten eller forkert køn i forhold til den leverede tjenesteydelse. Krav, der afvises af disse årsager
kan indsendes igen, efter at rettelserne er foretaget.
Payment Policy Review / Automatic Review
Efter den første gennemgang af behandlingen kontrollerer forsikringsbetaleren kravet i forhold til de detaljerede
regler og retningslinjer, der er specifikke for deres betalingspolitik. På dette tidspunkt kan forsikringsbetaleren
finde, at kravet ikke var forhåndscertificeret eller ikke var godkendt på forhånd, som det skulle have
været. De vil se på, om politikken var i kraft på det tidspunkt, hvor kravet blev fremsat, eller
om dækningen ikke var aktiv på det pågældende tidspunkt. De vil også se efter, om diagnosen eller procedurekoden er gyldig. Eventuelle problemer her vil være en grund til at afvise kravet.
Manual Review
I mange tilfælde sendes kravene til erfarne medicinske sagsbehandlere som f.eks. dem hos
Netmark, så de kan foretage en manuel gennemgang. Disse fagfolk er udstyret til at
forstå de mange ins og outs af, hvad der gør et krav gyldigt. Lægeeksperter vil ikke kun
kontrollere det grundlæggende i et krav, men de vil ofte tage det ekstra skridt at indsamle patientens
medicinske journaler for at sammenligne den medicinske historie med det aktuelle krav. Dette giver mulighed for en
fuldstændig gennemgang af kravets nøjagtighed og nødvendighed. Lægerne udfører den manuelle
gennemgang med den største opmærksomhed på detaljer, samtidig med at de respekterer vigtigheden af rettidighed og
nøjagtighed i forhold til politikkens retningslinjer.
Beregning af betaling
Der er tre mulige betalingsresultater – betalt, afvist eller reduceret. Hvis en forsikringsbetaler
bestemmer, at et krav kan refunderes, vil de betragte det som betalt. Hvis betaleren ikke mener
at et krav kan refunderes, vil det blive afvist. Hvis betaleren vurderer, at det fakturerede serviceniveau
var højere end det, det burde være for diagnosen, skal en sagsbehandler træde til for at
nedkode proceduren til et lavere niveau, hvor den så vil blive betalt.
Betaling
Det sidste trin er betaling. Når et krav er blevet vurderet, sender forsikringsbetaleren
oplysningerne til lægekontoret. Dette kaldes en betalingsanvisning eller en betalingsforklaring.
Denne formular forklarer udbyderen detaljer om betalerens betaling, patientens økonomiske
ansvar, herunder egenbetaling og selvrisiko, det tilladte beløb, rabat
beløbet, det dækkede beløb, det godkendte beløb og datoen for afgørelsen. Dette resumé
forklarer i korte træk processen for sagsbehandlingen, og hvorfor forsikringsbetaleren og sagsbehandlerne har truffet deres beslutninger.