Hypertensiv encephalopati

OVERVIEW: Hvad enhver behandler skal vide. Er du sikker på, at din patient har hypertensiv encefalopati? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

I pædiatriske patienter defineres hypertension som vedvarende (ved tre separate lejligheder) systolisk eller diastolisk blodtryksforhøjelse (BP), der er større end 95. percentil for alder, køn og højde. Der er tale om hypertension i fase 1, hvis blodtrykket er mellem 95. percentil og 5 mm Hg højere end 99. percentil. Hypertension i fase 2 (eller alvorlig), som kræver øjeblikkelig evaluering og behandling, defineres ved et blodtryk på mere end 5 mm Hg over 99. percentil. Hos patienter med svær hypertension/stadie 2-hypertension varierer præsentationen mellem en akut medicinsk tilstand og en livstruende nødsituation.

Der findes et spektrum mellem disse kategorier, men generelt anses patienter, der præsenterer sig med alvorlig forhøjet blodtryk ledsaget af tegn på akut skade på slutorganerne, for at have en hypertensiv nødsituation. Påvirkede organer kan omfatte nyre, hjerte, øjne og hjerne; det mest almindeligt påvirkede organ er hjernen, hvilket giver et fænomen, der er kendt som hypertensiv encefalopati (HE). I de tilfælde, hvor MRI er tilgængelig, betegnes de ofte reversible ændringer i den hvide substans, der findes i forbindelse med HE, som posterior reversibel encephalopati syndrom (PRES).

HE er karakteriseret ved ændringer i mental status, synsændringer eller kramper i forbindelse med alvorlig hypertension. Hvis denne medicinske nødsituation forbliver ubehandlet, kan der hurtigt udvikles koma, status epilepticus og død. Som ved enhver hypertensiv nødsituation er hurtig bekræftelse af diagnosen HE, vurdering af antihypertensive kontraindikationer og iværksættelse af behandling med intravenøs medicin afgørende.

De nuværende ekspertbaserede retningslinjer anbefaler tæt BP-overvågning, brug af intravenøse infusioner til titreret reduktion af BP og overførsel til et intensivt plejemiljø for disse patienter. Målet for BP i denne situation er en initial reduktion med højst 25 % over 8 timer (10 % i den første time, derefter op til 15 % mere over de følgende 7 timer), efterfulgt af et mere gradvist fald i BP over dage til uger. Et hurtigere indledende fald i BP kan være forbundet med iskæmiske tilstande, f.eks. slagtilfælde, som følge af ændrede autoregulatoriske mekanismer.

Symptomerne på hypertensiv encefalopati omfatter alvorlig hypertension og neurologiske ændringer forårsaget af cerebralt ødem. Tidlige symptomer som hovedpine og kvalme udvikler sig til forvirring/irritabilitet og i sidste ende koma og/eller krampeanfald, hvis de ikke behandles. Akutte synsforandringer kan forekomme i fravær af okulære fund og med tilhørende T2-vægtede MRT-fund (magnetisk resonansbilleddannelse) med parietooccipital leukoencefalopati (posterior reversibel encephalopati syndrom ). Selv om blodtrykket generelt vil blive klassificeret som hypertension i fase 2, kan et hurtigt stigende blodtryk resultere i symptomer ved et lavere absolut tryk end det, der ville være forventet ved kronisk forhøjet blodtryk; derfor bør enhver patient med hypertension og ændret mental status vurderes for mulig HE.

Patienter med HE kan have eller ikke have tegn på andre slutorganskader, såsom nyresygdom (hæmaturi og/eller proteinuri, lejlighedsvis akut nyresvigt), oftalmisk sygdom (retinale blødninger/exudater og/eller papilledema) eller hjertesygdom (hjertesvigt). Fund i et af disse andre organsystemer vil udgøre en hypertensiv nødsituation, selv i fravær af neurologiske fund, og behandlingen bør være lige så aggressiv for disse tilstande.

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

Alle patienter med hypertensiv akut opstået eller akut opstået bør vurderes omhyggeligt for at fastslå omfanget af eventuel sygdom. Akut hypertension bør behandles omgående, men behovet for intensiv behandling eller intravenøs medicinadministration afhænger af omstændighederne og de lokale ressourcer.

Andre tilstande, der skal udelukkes, omfatter:

Intrakranielle masselæsioner: Disse læsioner, såsom tumor, cerebrovaskulær ulykke eller okkult traume, kan præsentere sig med ændret mental status og hypertension (som en reaktion på øget intrakranielt tryk). Differentiering af denne tilstand er afgørende, fordi farmakologisk sænkning af BP i denne situation vil kompromittere den cerebrale perfusion.

Ophthalmisk hypertensiv nødsituation: Dette kan resultere i synsforandringer i forbindelse med alvorlig hypertension, men uden intracerebral abnormitet. Behandlingen af denne tilstand svarer til behandlingen af HE.

Sympatisk stimulering: En sådan stimulering kan skyldes enten endogene årsager (f.eks. smerte, frygt/panikforstyrrelser) eller eksogene stoffer (f.eks. indtagelse af sympatomimetiske midler), som begge kan forårsage hypertension og abnormiteter i den mentale tilstand. Behandlingen bør centreres omkring det primære problem under disse omstændigheder, men omfatter ofte også blodtrykskontrol.

Hvad har forårsaget, at denne sygdom udviklede sig på dette tidspunkt?

Hos voksne patienter er den mest almindelige årsag til hypertensive akuttilfælde dårligt kontrolleret primær (essentiel) hypertension. Selv om denne diagnose er stigende i hyppighed hos børn på grund af den nuværende pædiatriske fedmeepidemi, er det langt mere sandsynligt, at hypertension hos børn er et sekundært fund i en anden sygdomsproces. HE kan således være forårsaget af følgende:

Kronisk nyresygdom eller renovaskulær sygdom
Akut nyresygdom som glomerulonefritis
Toxidromer som amfetaminforgiftning eller serotoninsyndrom
Overdrevne katekolaminniveauer som i fæokromocytom, hyperthyreose
Medicinvirkninger som f.eks. fra kortikosteroider eller immunosuppressive midler
Preeklampsi/eklampsi

Det cerebrovaskulære kredsløb er i stand til autoregulering – dvs. opretholdelse af en konstant blodgennemstrømning over et område af perfusionstryk ved at justere diameteren af hjernekarrene i takt med at trykket stiger. Over et niveau med maksimal indsnævring af karrene er grænsen for autoregulering imidlertid nået, og yderligere trykstigninger overføres direkte til det nedstrømsliggende cerebrale vaskulatur. Dette resulterer i endothelskader og cerebralt ødem, som forårsager de neurologiske symptomer. Ved kronisk forhøjet blodtryk forskydes denne autoreguleringsmekanisme, således at autoreguleringen opretholdes ved højere blodtryk (på bekostning af autoreguleringen ved lavere blodtryk)

Tidspunktet for præsentationen kan være resultatet af et akut opstået hypertensionstilfælde hos en tidligere normotensiv patient eller af en eventuel svigt af en forskudt autoreguleringsmekanisme hos patienter med langvarigt hypertension. I begge tilfælde er den primære patogenese BP, der har overskredet de cerebrale autoregulerende mekanismer.

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

Ingen laboratorieundersøgelser er nødvendige for at stille diagnosen HE; diagnosen stilles på grundlag af vitale tegn (hypertension) og klinisk/neurologisk undersøgelse. Patienter med HE er dog i risiko for andre skader på slutorganer, herunder hjerte, nyrer og øjne. Derfor anbefaler de fleste eksperter, at der foretages en evaluering for disse tilstande med passende undersøgelser. Yderligere undersøgelser er rettet mod at fastslå årsagen til hypertension. En fuldstændig evaluering kan omfatte følgende:

Urinanalyse for tegn på nyrefunktionsforstyrrelser
Urin human choriongonadotropisk/graviditetstest for at udelukke præeklampsi/eklampsi
Urin/serum toksikologisk undersøgelse for indtag
Katekolaminmåling for at vurdere for fæokromocytom
Glukosebestemmelse for at vurdere for diabetes
Elektrolytpanel og nyrefunktionstest

Kunne billeddannende undersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?

Computertomografi (CT) er vigtig for at udelukke slagtilfælde, tumor, intracerebral blødning eller traume som alternative diagnoser. I tilfælde af HE kan CT vise cerebralt ødem eller være normal. Der bør også foretages røntgenundersøgelse af brystet og elektrokardiografi for at vurdere om der er tale om venstre ventrikulær hypertrofi (tegn på langvarig hypertension) eller kongestiv hjertesvigt (akut relateret til den hypertensive nødsituation). Nyreultralyd og ekkokardiografi kan også være nyttige som supplerende undersøgelser for at evaluere for nyre- eller hjertepatologiske tilstande.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan påvise parietooccipital leukoencephalopati (PRES). Man bør dog være forsigtig med at sikre, at passende behandling aldrig tilbageholdes i afventning af MRI-resultater, da MRI-testning kan være relativt tidskrævende, og forsinkelser i behandlingen kan være katastrofale. Desuden kræver MRI hos pædiatriske patienter ofte sedation eller anæstesi, og risikoen ved at foretage sedation hos en patient med ændret mental status og hæmodynamisk labilitet (som det ses ved HE) er betydelig.

Hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har hypertensiv encephalopati, hvilken behandling skal så iværksættes?

Målene for behandlingen af patienten med HE (efter at der er etableret tilstrækkelige luftveje, vejrtrækning og kredsløb) er tredelt:

Hvor der indledes medicinsk behandling, skal sekundære årsager til hypertension hurtigt udelukkes, som beskrevet ovenfor. F.eks. kan analgetisk administration til patienten med smerter eller en specifik antidot til en patient, der har indtaget et toksin, løse BP-forhøjelsen uden behov for yderligere indgreb.

Inden for 8 timer efter diagnosen er det terapeutiske mål en reduktion af BP med højst 20-25 % i forhold til baseline-BP. De fleste eksperter anbefaler en hurtig reduktion med 10 % inden for den første time, efterfulgt af et langsommere fald med op til 15 % mere i løbet af de følgende 7 timer. På grund af forskydningen af autoreguleringskurverne kan der opstå irreversibel iskæmisk skade på hjernen og andre slutorganer ved for hurtig nedsættelse af blodtrykket; dette mål vil reducere den akutte risiko for vedvarende hypertensiv skade på slutorganerne og samtidig bevare organperfusionen inden for autoreguleringszonen.

Denne akutte BP-kontrol opnås mest omhyggeligt ved brug af kontinuerlige intravenøse midler, fortrinsvis let titrerbare midler såsom calciumkanalblokkeren nicardipin (sædvanlig dosis 0,5-5 µg/kg/min) eller den blandede alfa- og beta-antagonist labetalol (sædvanlig dosis 0,2-1 mg/kg/h; nogle forfattere anbefaler en bolusdosis på 0,2-1 mg/kg i starten af infusionen). Nogle eksperter foretrækker nitroprussid (sædvanlig dosis 0,3-5 µg/kg/min), selv om dette middel er blevet mindre populært på grund af bekymring for cyanidtoksicitet ved langvarig eller overdreven brug.

I de efterfølgende timer til dage bør patienten håndteres på intensivafdelingen af et tværfagligt team bestående af en intensivist og en hypertensionsekspert (generelt en pædiatrisk nefrolog eller kardiolog, afhængig af omgivelserne). Denne behandling vil bestå af en udvidet vurdering af årsagen til hypertension, vurdering af andre sekundære organskader, fortsat gradvis nedsættelse af BP til normale niveauer og overgang af antihypertensive midler til et stabilt enteralt regime til kronisk behandling.

Hvilke bivirkninger er forbundet med hver enkelt behandlingsmulighed?

Den primære bivirkning, der bekymrer behandleren, er risikoen for irreversibel iskæmisk skade på slutorganer som følge af overaggressiv BP-sænkning. Dette undgås bedst ved omhyggelig titrering af en kontinuerlig infusion af medicin som diskuteret ovenfor.

Specifikke bivirkninger ved medicinering

Betablokkere (herunder labetalol, esmolol og andre) kan nedsætte hjertets output hos børn. Dette gælder især hos små spædbørn, hos hvem hjertekapaciteten er afhængig af en passende hjertefrekvens med et relativt fast ventrikulært slagvolumen. Betablokkere kan også fremskynde bronkospasmer hos risikopatienter (astmatikere) på grund af de direkte farmakologiske virkninger af beta-antagonisme på den glatte bronkialmuskulatur.

Vasodilatatorer (calciumkanalblokkere, hydralazin, nitroprussid) forårsager generelt en reflekstakykardi hos børn med intakte baroreceptormekanismer. Langvarig eller højdosis nitroprussidadministration kan fremskynde cyanidtoksicitet. Dette har begrænset den kliniske anvendelse af nitroprussid på nogle centre; nitroprussid er dog fortsat et potent, hurtigtvirkende og let titrerbart second-line middel til behandling af patienter med HE.

Hvilke mulige udfald af hypertensiv encefalopati?

Patienter, der præsenterer sig med neurologisk dysfunktion og hypertension, vil generelt falde ind i en af tre kategorier. Den første gruppe omfatter de patienter med hypertension som følge af en underliggende intrakraniel abnormitet (f.eks. tumor, forhøjet intrakranielt tryk), for hvilke prognosen afhænger af prognosen for den underliggende tilstand.

Den anden gruppe omfatter de patienter, for hvilke en ikke-relateret årsag (f.eks. indtagelse af kokain) har forårsaget både hypertension og ændret mental tilstand. Eliminering eller omvendelse af den underliggende årsag over tid vil muliggøre en mere præcis neurologisk vurdering af disse patienter.

Den tredje gruppe patienter, patienter med hypertensiv encefalopati, har ændret mental status forårsaget direkte af forhøjet blodtryk. I mange af disse tilfælde er den neurologiske dysfunktion og MRI-fundene ofte reversible med BP-kontrol; som nævnt ovenfor skal behandlerne være forsigtige med at undgå hurtig nedsættelse af BP for at reducere permanente neurologiske følgevirkninger.

Generelt forudsiger diagnosen hypertension øget langtidsmorbiditet og mortalitet for patienterne; men for den enkelte patient vil prognosen dog afhænge af behandlingsmulighederne og prognosen for den underliggende sygdomsproces. Dette gælder især for pædiatriske patienter, for hvem sekundær hypertension er langt mere almindelig end primær/essentiel) hypertension.

Hvad forårsager hypertensiv encephalopati, og hvor hyppig er den?

Som beskrevet ovenfor skyldes HE ukontrolleret svær hypertension med overvældede cerebrale autoregulerende mekanismer. Selv om hypertension og HE begge er mere almindelige hos voksne end hos børn, er risikoen for permanent neurologisk dysfunktion som følge af enten ukontrolleret HE eller af for aggressiv behandling af hypertension sandsynligvis den samme hos børn og voksne.

Prædisponerende faktorer for udvikling af HE omfatter de samme faktorer, som giver hypertension (se ovenfor).

Hvordan forårsager disse patogener/gener/eksponeringer sygdommen?

Cerebral autoregulering giver mulighed for konstant blodgennemstrømning til hjernen under en række forskellige blodtryk. De øvre og nedre grænser for autoregulering kan ændre sig i sygdomstilstande (f.eks. kronisk hypertension); desuden er der sandsynligvis en betydelig individuel variation i disse grænser. For alle patienter stiger risikoen for HE imidlertid, når den øvre grænse for autoregulering overskrides; yderligere stigninger i BP overføres direkte til det cerebrale vaskulatur, hvilket resulterer i endotheldysfunktion, kapillær lækage, cerebralt ødem og efterfølgende neurologiske symptomer.

Hvilke komplikationer kan du forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

De primære komplikationer omfatter permanente neurologiske følgevirkninger som følge af hurtig nedsættelse af BP eller sværhedsgraden af hypertension. Sekundære komplikationer forårsaget af medicinbivirkninger er diskuteret ovenfor.

Selv i fravær af intracerebral blødning, en kendt komplikation ved svær hypertension, kan ubehandlet HE udvikle sig hurtigt (inden for få timer) til bevidstløshed, status epilepticus og død. Derfor skal HE behandles som en ægte medicinsk nødsituation, og det er vigtigt at konsultere en passende specialist.

Er der yderligere laboratorieundersøgelser til rådighed; selv nogle, der ikke er almindeligt tilgængelige?

Alle laboratorie- og radiologiske undersøgelser bør være rettet mod evaluering af sværhedsgraden og årsagen til HE. Der findes ingen bekræftende undersøgelser, der er specifikke for HE, selv om T2-vægtede hjerne-MRI-fund af reversibel parietooccipital leukoencephalopati (se ovenfor) er almindelige.

Hvordan kan hypertensiv encephalopati forebygges?

I patienter med kendt hypertension kan HE bedst undgås med tilstrækkelig blodtrykskontrol og, for dem med sekundær hypertension, behandling af den underliggende sygdomsproces.

Mange tilfælde af HE præsenteres samtidig med en ny diagnose af svær hypertension i akutmodtagelsen. For denne population kan den mest effektive forebyggelse være opretholdelse af passende screening af befolkningen for hypertension. Målrettet screening for hypertension hos risikobørn (f.eks. børn med en historie med navlearteriekateterisation) kan også give tidlig påvisning og forebyggelse af alvorlig, ukontrolleret hypertension.

Hvad er evidensen?

Vaughan, CJ, Delanty, N. “Hypertensive emergencies”. Lancet. vol. 356. 2000. pp. 411-7. (En oversigt over hypertensive nødsituationer.)

Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. “Posterior reversible encephalopathy syndrome: incidens og associerede faktorer i en pædiatrisk kritisk plejepopulation”. Pediatr Neurol. vol. 49. 2013. pp. 335-9. (En gennemgang af det klinisk-radiologiske syndrom PRES, som er associeret med og undertiden synonymt med hypertensiv encephalopati.)

Pergonlini, MS. “The management of hypertensive crises: a clinical review”. Clin Ter. vol. 160. 2009. pp. 151-7. (En gennemgang af håndteringen af akut og akut hypertension hos voksne patienter.)

Løbende kontroverser vedrørende ætiologi, diagnose, behandling

Den optimale medicinske behandling af hypertensiv encefalopati er ukendt, især for pædiatriske patienter. Selv om mange eksperter tilskynder til brug af kontinuerlige infusioner af titrerbare lægemidler til disse patienter, anbefaler andre eksperter intravenøse bolusmedikamenter (f.eks. hydralazin eller bolusdoseret labetalol). Yderligere undersøgelser ville være gavnlige for at skabe konsensus blandt praktiserende læger og fastlægge en pålidelig behandlingsalgoritme for børn med hypertensiv encefalopati og andre hypertensive nødsituationer.