Abstract
I årsrapporten for 2017 fra ERA-EDTA-registret er hypertension fortsat den næst- eller tredjemest almindelige årsag til nyrealloplastik (RRT) i Europa, sammen med glomerulonefritis. Der er dog et lille problem: hypertensionsinduceret endestadiet nyresygdom (ESRD) eksisterer måske slet ikke i den form, som det i øjeblikket forstås, dvs. som hypertensiv nefrosklerose. I denne henseende hænger forekomsten af RRT som følge af hypertensiv nefropati sammen med forekomsten af andre årsager til ESRD, men ikke med hypertensionsbyrden pr. land. Den nuværende definition af hypertensiv nefropati er uspecifik, forældet og giver kun mulighed for en forsinket diagnose ved udelukkelse. Det hjælper ikke, at 80 % af patienter med kronisk nyresygdom udvikler hypertension, og at nyrebiopsi ikke har nogen specifikke fund for hypertensiv nefropati. Der er et presserende behov for at redefinere begrebet hypertensiv nefropati med et klart og omfattende sæt kriterier, der i det mindste bør angive, hvordan andre nefropatier, herunder familiære nefropatier, bør udelukkes. Korrekt vurdering af kausalitet og ætiologibaseret terapi er nøglen til fremskridt inden for nefrologi, og det bør ikke længere accepteres, at “hypertensiv nefropati” tjener til at skjule en suboptimal diagnostisk undersøgelse. En diagnose af nefropati af ukendt årsag ville være mere ærlig, når hele spektret af alternative ætiologiske diagnoser ikke er udforsket.”
HYPERTENSIVE KIDNEY DISEASE AS THE SECOND MOST COMMON NEPHROPATHY REQUIRING RRT: CAN THIS STATEMENT BE MAINTAINED IN THE 21ST CENTURY?
Dette nummer af Clinical Kidney Journal indeholder et resumé af 2017 Annual Report of the ERA-EDTA Registry . I de seneste år har hypertension været den næst- eller tredjemest almindelige årsag til nyreerstatningsterapi (RRT) i Europa, sammenholdt med glomerulonefritis . Hypertensiv nefrosklerose er også den næsthyppigste årsag til RRT i USA og den tredje hyppigste årsag til RRT i Japan (figur 1). Hypertensiv nefrosklerose er imidlertid fortsat en udelukkelsesdiagnose , hvilket i praksis betyder, at jo lavere kvalitet af den ætiologiske diagnostiske udredning, jo større er chancen for at blive diagnosticeret som hypertensiv nefrosklerose. Dette er i strid med ånden i den ætiologiske diagnose. Da de to centrale diagnostiske krav desuden er hypertension og kronisk nyresygdom (CKD), og >80 % af CKD-patienterne udvikler hypertension, vil CKD-patienter med hypertension desuden opfylde de diagnostiske kriterier for hypertensiv nefropati, især når der ikke foretages nogen diagnostisk udredning. Dette betyder, at en diagnose hypertensiv nefropati i det væsentlige betyder CKD af ukendt oprindelse hos en patient med hypertension, hvorved en diagnose af CKD af ukendt oprindelse potentielt kan henvise til de få CKD-patienter, der ikke har hypertension. Det faktum, at vi så let kan slippe for at erkende, at vi ikke ved, hvad der har forårsaget CKD hos den patient, der sidder foran os, vil bidrage til at forsinke fremskridtene inden for ætiologisk diagnose og personlig medicin i nefrologi.
Procentdel af incidente patienter, der påbegyndte RRT på grund af hypertensiv nefropati i 2017 ERA-EDTA-, japanske og amerikanske nyre-datasystemregistre . Bemærk den hyppigere diagnose af hypertensiv nefropati i USA. Denne hyppigere diagnose skyldes kun delvist afroamerikanske bærere af APOL1-risikovarianten, da hyppigheden af hypertensiv nefropati også er højere hos hvide og andre (hovedsagelig asiater) i USA end i Europa og Japan. Resultater præsenteret i procent.
Procentdel af incidente patienter, der starter RRT på grund af hypertensiv nefropati i 2017 ERA-EDTA-, japanske og amerikanske renale datasystemregistre . Bemærk den hyppigere diagnose af hypertensiv nefropati i USA. Denne hyppigere diagnose skyldes kun delvist afroamerikanske bærere af APOL1-risikovarianten, da hyppigheden af hypertensiv nefropati også er højere hos hvide og andre (hovedsagelig asiater) i USA end i Europa og Japan. Resultaterne præsenteres i procent.
DET KONTRIBUTIONEN AF HYPERTENSIV NEPHROPATHI TIL RRT ER IKKE RELATERET TIL BURDEN AF HYPERTENSION
Hvis hypertension faktisk var en sådan ætiologisk bidragsyder til CKD, der kræver RRT, ville vi forvente en sammenhæng mellem byrden af hypertension i forskellige lande og bidraget af hypertensiv nefropati til RRT i det samme land. Men når man sammenholder hypertensionsbyrden, som anslået af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) eller Global Burden of Disease (GBD) Study, med hypertensiv nefropati som årsag til RRT i USA og Europa, finder man ingen positiv sammenhæng. Faktisk var der en omvendt sammenhæng!!! Således havde lande med en højere procentdel af befolkningen med forhøjet blodtryk ifølge WHO eller højere systolisk blodtryk (SBP) summariske eksponeringsværdier ifølge GBD en lavere indvirkning af hypertensiv nefropati på RRT (figur 2A). Derimod var der en direkte sammenhæng mellem forekomsten af hypertensiv nefropati og forekomsten af andre nefropatier, der kræver RRT (figur 2B). Dette epidemiologiske bevis sætter spørgsmålstegn ved hypertensionens ætiologiske rolle i nefropati, der tilskrives hypertension, og tyder på, at i lande med en højere forekomst af RRT bliver en fast procentdel af disse patienter (tilfældigt?) diagnosticeret som hypertensiv nefropati. Der er imidlertid flere potentielle modifikatorer, som bør tages i betragtning, såsom den konkurrerende risiko for kardiovaskulær død, forskelle i adgangen til sundhedsydelser af høj kvalitet eller endog kriterier for adgang til RRT. Den højere negative indvirkning af hypertension på trods af dens lavere prævalens i USA end i Europa kan således hænge sammen med den dårligere adgang til behandling og pleje af hypertension i USA. Der er imidlertid yderligere beviser for, at det nuværende koncept for hypertensiv nefropati bør revideres grundigt.
Sammenhæng mellem forskellige mål for hypertensionsbyrden i samfundet og diagnosen hypertensiv nefropati hos tilfældige RRT-patienter i Europa og USA. (A) Der var en omvendt korrelation mellem målinger af hypertensionsbyrde og hypertensiv nefropati hos tilfældige RRT-patienter i ERA-EDTA- og US Renal Data System-registrene . Data blev indhentet fra WHO for befolkningen med forhøjet blodtryk (BP) og fra GBD-undersøgelsen for høje systoliske BP-summariske eksponeringsværdier . (B) I modsætning hertil var der en direkte sammenhæng mellem forekomsten af hypertensiv nefropati og forekomsten af andre (ikke-hypertensive: ikke-HTN) nefropatier, der kræver RRT, hvilket tyder på, at patienter på RRT bliver diagnosticeret som hypertensiv nefropati på en tilfældig måde. Resultaterne er vist for Pearson-korrelation (r- og P-værdier). De repræsenterede lande er de lande, hvor der foreligger oplysninger for 2017 i ERA-EDTA-registeret og amerikanske data i 2019-rapporten .
Sammenhæng mellem forskellige mål for hypertensionsbyrden i samfundet og diagnosen hypertensiv nefropati hos incidente RRT-patienter i Europa og USA. (A) Der var en omvendt korrelation mellem målinger af hypertensionsbyrde og hypertensiv nefropati hos tilfældige RRT-patienter i ERA-EDTA- og US Renal Data System-registrene . Data blev indhentet fra WHO for befolkningen med forhøjet blodtryk (BP) og fra GBD-undersøgelsen for høje systoliske BP-sammenfattende eksponeringsværdier . (B) I modsætning hertil var der en direkte sammenhæng mellem forekomsten af hypertensiv nefropati og forekomsten af andre (ikke-hypertensive: ikke-HTN) nefropatier, der kræver RRT, hvilket tyder på, at patienter på RRT bliver diagnosticeret som hypertensiv nefropati på en tilfældig måde. Resultaterne er vist for Pearson-korrelation (r- og P-værdier). De repræsenterede lande er de lande, der har oplysninger til rådighed for 2017 i ERA-EDTA-registeret og amerikanske data i 2019-rapporten .
DER ER EN STOR VARIABILITET I PROKENTEN AF RRT-patienter, DER ER DIAGNOSERET SOM HYPERTENSIV NEPHROPATHI
Et andet aspekt, der sætter spørgsmålstegn ved, om hypertensiv nefropati diagnosticeres på samme måde af forskellige nefrologer, er den store variabilitet i diagnosen af hypertensiv nefropati blandt patienter, der starter RRT i forskellige lande (figur 3). Der var en næsten 7-dobbelt forskel i bidraget af hypertensiv nefropati til RRT i forskellige europæiske lande, og der er store forskelle selv mellem forskellige regioner (>4-dobbelt) i det samme land. I modsætning hertil var forskellen for en nefropati med bedre etablerede diagnostiske kriterier, som f.eks. glomerulonefritis, <3 gange mellem europæiske lande eller regioner. Der fremkommer nogle overraskende data for befolkninger med ensartede miljømæssige, kulturelle og genetiske baggrunde. F.eks. var det procentvise bidrag fra hypertensiv nefropati til RRT mere end dobbelt så stort i en belgisk region som i en anden, og dette var også tilfældet for to af de mest befolkede spanske regioner (Madrid og Catalonien). Disse data tyder klart på, at der i forskellige lande eller regioner er forskellige grupper af patienter, der diagnosticeres som havende hypertensiv nefropati.
Frekvens af hypertensiv nefropati og glomerulonefritis som årsag til RRT i forskellige europæiske lande og regioner. Data fra ERA-EDTA-registret 2017 (: Tabel B.2.6 Incidens pr. million indbyggere efter primær nyresygdom, justeret på dag 1 og justeret for alder og køn). Hypertension og glomerulonefritis kæmper om andenpladsen som årsag til RRT i Europa. Bemærk en 6,8-dobbelt forskel i hyppigheden af hypertensiv nefropati som årsag til RRT i de forskellige lande (i absolutte værdier 29 procentpoint, når hypertension i nogle lande kun udgør 6 % af dialysepatienterne). I modsætning hertil er den største forskel i glomerulonefritis som årsag til RRT 2,7 gange større (en forskel på 12 procentpoint). Disse forskelle ses også inden for de enkelte lande. I Spanien var der en 4,4-dobbelt forskel i hyppigheden af hypertensiv nefropati (17 procentpoint) mellem regionerne (f.eks. var den mere end dobbelt så stor i Madrid som i Catalonien, begge identificeret som farvede søjler, ligesom Andalusien, som fuldender trioen af mere befolkede regioner), mens forskellen for glomerulonefritis var 2,3-dobbelt så stor (12 procentpoint). En embedsmand fra den regionale regering i Madrid-registret fortalte en af forfatterne, at han ville ændre den underliggende nefropati til hypertensiv nefropati i centre, der rapporterede for mange ukendte årsager, da “vi alle ved, at hypertension er den næsthyppigste årsag til ESRD”, og dermed understøttede han en selvopfyldende profeti. Fransktalende Belgien og nederlandsksprogede Belgien er tydeligt identificeret ved forskellige farver, da hypertensiv nefropati er 2 gange hyppigere i det fransktalende Belgien end i det nederlandsksprogede Belgien, mens dette ikke er tilfældet for glomerulonefritis. Den mest sandsynlige forklaring er, at der findes et forskelligt begreb om hypertensiv nefropati i de to regioner.
Frekvens af hypertensiv nefropati og glomerulonefritis som årsag til RRT i forskellige europæiske lande og regioner. Data fra ERA-EDTA-registret 2017 (: Tabel B.2.6 Incidens pr. million indbyggere efter primær nyresygdom, justeret på dag 1 og justeret for alder og køn). Hypertension og glomerulonefritis kæmper om andenpladsen som årsag til RRT i Europa. Bemærk en 6,8-dobbelt forskel i hyppigheden af hypertensiv nefropati som årsag til RRT i de forskellige lande (i absolutte værdier 29 procentpoint, når hypertension i nogle lande kun udgør 6 % af dialysepatienterne). I modsætning hertil er den største forskel i glomerulonefritis som årsag til RRT 2,7 gange større (en forskel på 12 procentpoint). Disse forskelle ses også inden for de enkelte lande. I Spanien var der en 4,4-dobbelt forskel i hyppigheden af hypertensiv nefropati (17 procentpoint) mellem regionerne (f.eks. var den mere end dobbelt så stor i Madrid som i Catalonien, begge identificeret som farvede søjler, ligesom Andalusien, som fuldender trioen af mere befolkede regioner), mens forskellen for glomerulonefritis var 2,3-dobbelt så stor (12 procentpoint). En embedsmand fra den regionale regering i Madrid-registret fortalte en af forfatterne, at han ville ændre den underliggende nefropati til hypertensiv nefropati i centre, der rapporterede for mange ukendte årsager, da “vi alle ved, at hypertension er den næsthyppigste årsag til ESRD”, og dermed understøttede han en selvopfyldende profeti. Fransktalende Belgien og nederlandsksprogede Belgien er tydeligt identificeret ved forskellige farver, da hypertensiv nefropati er 2 gange hyppigere i det fransktalende Belgien end i det nederlandsksprogede Belgien, mens dette ikke er tilfældet for glomerulonefritis. Den mest sandsynlige forklaring er, at der findes et andet koncept for hypertensiv nefropati i de to regioner.
DET GÆLDENDE KONCEPT AF HYPERTENSIV NEPHROSCLEROSE ER FORALDET
Hvis der er epidemiologiske beviser for en manglende sammenhæng mellem byrden af hypertension og forekomsten af RRT på grund af hypertension, kan dette så forklares med de kriterier, der anvendes til at diagnosticere hypertensiv nefropati? Som anført ovenfor er diagnosen hypertensiv nefropati fortsat en udelukkelsesdiagnose, og desuden er de diagnostiske kriterier uspecifikke og er blevet forældede siden offentliggørelsen af konsensuskriterierne til diagnosticering af CKD af Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) organisationen (figur 4). De diagnostiske kriterier i nogle populære lærebøger som UpToDate bør derfor ses med KDIGO’s prisme fra det 21. århundrede, og gennem denne prisme giver de ikke den samme mening som i det 20. århundrede. UpToDate anfører, at diagnosen hypertensiv nefropati er baseret på karakteristiske kliniske træk, udelukkelse af andre nyresygdomme og i sidste ende på nyrebiopatiske træk .
Det nuværende koncept for hypertensiv nefrosklerose ifølge UpToDate og problemer med konceptet . LVH: venstre ventrikulær hypertrofi; HIVAN: human immundefektvirus-associeret nefropati; UACR: forholdet mellem urinalbumin og kreatinin; FSGS: fokal segmental glomerulosclerose.
Gældende koncept for hypertensiv nefrosklerose i henhold til UpToDate og problemer med konceptet . LVH: venstre ventrikulær hypertrofi; HIVAN: human immundefektvirus-associeret nefropati; UACR: forholdet mellem urinalbumin og kreatinin; FSGS: fokal segmental glomerulosclerose.
De karakteristiske kliniske træk er imidlertid helt uspecifikke og kan findes i alle former for CKD: lang historie med hypertension, venstre ventrikulær hypertrofi, små nyrer, relativt normalt urinsediment (tilføjelsen af udtrykket “relativt” åbner døren for at diagnosticere Alport syndrom som hypertensiv nefropati) og langsomt fremadskridende nyreinsufficiens med gradvist stigende proteinuri, der normalt ikke er nefrotisk (tegn på fokal segmental glomerulosclerose sekundært til tab af nyremasse). Et vigtigt potentielt kendetegn (hypertension går forud for enten proteinuri eller nyreinsufficiens) er et forældet begreb. Både proteinuri og nyreinsufficiens er sene hændelser. Det forhold, at hypertension går forud for både proteinuri eller nyreinsufficiens, udelukker ikke, at CKD, som defineret i KDIGO-kriterierne , går forud for hypertension. Selv om CKD ikke formelt anerkendes som CKD, før eGFR falder til <60 mL/min/1,73 m2 , er der faktisk beviser (f.eks. urinproteomik eller billeddannelse for visse ætiologier) for, at CKD-processen begynder længe før >50 % af den funktionelle nyremasse er tabt, hvorefter eGFR falder til <60 mL/min/1,73 m2 , og CKD formelt diagnosticeres . Dette er den såkaldte blinde plet i CKD-processen .
Dertil kommer, at der ikke findes noget veldefineret panel af diagnostiske procedurer, der gør det muligt at udelukke andre årsager. Blandt disse er genetiske årsager til CKD sandsynligvis elefanten i rummet, som det diskuteres nedenfor. Hvad ville diagnosen af en nefropati, der allerede er til stede hos den nyfødte, resulterer i hypertension ved ~30 års alderen og fører til RRT ved ~60 års alderen, være, hvis der ikke fandtes nyrebilleddannelse? Vi ville helt sikkert diagnosticere patienter med polycystisk nyresygdom som hypertensive nefropatier. For mange genetiske nyresygdomme findes der ingen billeddannelse, der gør det muligt at diagnosticere CKD, før hypertension udvikles. Under alle omstændigheder tyder nogle af de diagnostiske kriterier for hypertensiv nefropati (langvarig hypertension og små nyrer) på, at når diagnosen hypertensiv nefropati stilles, er nyresygdommen så fremskreden, at det ikke længere er muligt at diagnosticere årsagen.
Endeligt kan diagnosen hypertensiv nefropati i modsætning til udsagn i nogle populære lærebøger, såsom UpToDate, ikke bekræftes ved nyrebiopsi, da der ikke er nogen specifikke kendetegn . Værdien af nyrebiopsi ligger i at udelukke visse nefropatier og ikke i at give positive beviser for hypertensiv nefropati. De træk, der beskrives som karakteristiske for hypertensiv nefropati, kan således findes i enhver langvarig CKD uanset ætiologi: intimal fortykkelse og luminal indsnævring af de store og små nyrearterier og de glomerulære arterioler, medial hypertrofi og fibroblastisk intimal fortykkelse, aflejring af hyalinlignende materiale i arteriolære vægge, fokal global eller segmentel sklerose, glomerulær forstørrelse, interstitiel fibrose og atrofi, som anført i UpToDate .
HYPERTENSION-ASSOCIERET NYRESYGDOM: PERHAPS NO MORE
Dette er titlen på en redaktionel kommentar offentliggjort i 2008, som kunne have været epitafium for hypertensiv nefropati . Selv om begrundelsen for at hævde enden på begrebet hypertensionsassocieret nyresygdom var delvist forkert (den høje forekomst af CKD hos afroamerikanere var blevet knyttet til MYH9-varianter, men selv om MYH9-varianter kan forårsage nyresygdom, er de ikke årsagen til den øgede risiko for CKD hos afroamerikanere ), pegede den i den rigtige retning: 2 år senere, i 2010, blev den høje forekomst af CKD (og af hypertensiv CKD) hos afroamerikanere henvist til risikovarianter i apolipoprotein 1 (APOL1) . APOL1-risikovarianter ligger nemlig til grund for den høje risiko, som afroamerikanere har for human immundefektvirus-associeret nefropati og andre nefropatier . Vores fortolkning er, at APOL1-nefropati er en særskilt familiær nyresygdom med variabel penetrans, hvis sværhedsgrad kan påvirkes af miljøfaktorer, og at der i sidste ende kan udvikles terapi rettet mod den molekylære defekt. Vi er således ikke enige i udsagn som “genkendelse af varianter på APOL1-genet vil sandsynligvis give et følsomt og specifikt diagnostisk værktøj (for hypertensiv nefropati) hos sorte patienter”. Faktisk bør tilstedeværelsen af sådanne APOL1-varianter efter vores mening forhindre diagnosen hypertensiv nefropati, da der er fundet en alternativ årsag til nyresygdommen.
GENETISK NERESYGDOM: De seneste fremskridt inden for genetik har identificeret en højere end forventet prævalens af sygdomme som Alport syndrom, autosomal dominerende tubulointerstitiel sygdom (ADTKD) og endda nephronofteis blandt voksne patienter med CKD eller på RRT . Hypertensiv nefropati var en præeksisterende diagnose, der blev fundet i genetiske sygdomme, som senere blev diagnosticeret som sådan ved hjælp af exomsekventering, herunder autosomalt Alport syndrom (5-10 % af disse patienter blev diagnosticeret med hypertensiv nefropati), ADTKD (25 % af disse patienter) og andre genetiske sygdomme . Autosomalt dominerende Alport syndrom menes nu at være lige så hyppigt som autosomalt dominerende polycystisk nyresygdom; sidstnævnte er en diagnose, der er vanskelig at overse, og som tegner sig for 5-10 % af patienterne på RRT. ADTKD-patienter får brug for RRT i alderen fra 30 til 70 år, og hypertension var til stede hos >60 % og proteinuri hos op til 25 % ved diagnosen . Selv nephronofte, der normalt anses for at være en årsag til endestadiet nyresygdom (ESRD) hos børn eller unge, kan være hyppigere end forventet. Homozygote NPHP1-deletioner kan tegne sig for 0,5 % af dialysepatienterne og føre til ESRD i alderen 18-61 år: 90 % af patienterne var udiagnosticerede før genetiske undersøgelser og havde en række diagnoser, der omfattede hypertensiv nefropati . Hvis en enkelt genetisk variant i et enkelt gen af de mindst 20 gener, der kan forårsage den obskure, “sjældne” årsag til CKD nephronofte kan allerede tegne sig for 0,5 % af patienterne på RRT, hvad er så potentialet for alle de forskellige genetiske varianter af de >625 nefropati-associerede gener?
Disse data viser klart, at der bør foretages en grundig genetisk undersøgelse for at udelukke genetiske nefropatier, inden man stiller diagnosen “hypertensiv nefrosklerose”. Grundig betyder, at den bør gå ud over næste generations sekventering (NGS), da NGS ikke kan diagnosticere visse almindelige MUC1-varianter, der forårsager ADTKD. I en serie, hvor MUC1-genvarianter blev specifikt vurderet, var de den mest almindelige årsag til ADTKD . Derfor bør en omfattende udelukkelse af andre nefropatier omfatte både NGS og søgning efter specifikke genetiske varianter, der vides at være relativt almindelige og overses af NGS. Først når genetiske nefropatier er blevet udelukket, kan diagnosen hypertensiv nefropati overvejes. Selv om vi er enige i, at en så omfattende diagnostisk undersøgelse kan ligge uden for rutinemæssig nefrologis midler og interesse, findes der allerede en betegnelse for tilfælde, hvor årsagen ikke er fundet efter en begrænset ætiologisk undersøgelse: nyresygdom af ukendt årsag. Dette ville være den korrekte betegnelse i mangel af en omfattende diagnostisk udredning, aldrig hypertensiv nefropati.
DAGNOSISEN AF HYPERTENSIV NEPHROPATHI SOM EN REMORA FOR NEPHROLOGIENS FREMSKRIDT
Der er objektive grunde til at tro, at hypertensiv nefropathi overdiagnosticeres. Dette er et vigtigt problem, der går langt ud over valget af behandling for en anden årsag til progressiv CKD. Det hævdes ofte, at i betragtning af de få terapeutiske muligheder inden for nefrologi vil en diagnose af hypertensiv nefropati ikke ændre den terapeutiske tilgang væsentligt; når immunmedieret glomerulonefritis med rimelighed er blevet udelukket af kliniske grunde, består terapien grundlæggende af optimeret blokade af renin-angiotensinsystemet for de fleste nefropatier. Det forhold, at de fleste nefropatier får en betegnelse (f.eks. hypertensiv nefropati), hindrer dog sandsynligvis forskningsbestræbelserne på at udvikle værktøjer, der gør det muligt at diagnosticere nefropatier, som i øjeblikket ikke har en ætiologisk diagnose. Og hvis der ikke findes redskaber til at diagnosticere en sygdom, vil der ikke ske fremskridt med hensyn til at forstå patogenesen eller udvikle behandlinger. Uden en diagnose af Alport-syndromet kan patienter f.eks. ikke indskrives i igangværende kliniske forsøg med Alport-syndromet. Hvis man således ikke tager kompleksiteten i den ætiologiske diagnose af CKD til sig, vil nefrologien gå glip af revolutionen inden for præcisionsmedicin.
KONKLUSION
Hypertensiv nefropati er fortsat en udelukkelsesdiagnose, der i praksis betyder CKD af ukendt årsag hos en hypertensiv patient. Det er på tide at slippe af med udtrykket eller definere strenge diagnostiske kriterier, der gør det muligt at stille diagnosen i tidlige stadier af sygdommen. En korrekt vurdering af årsagssammenhængen og en ætiologibaseret behandling er nøglen til fremskridt inden for nefrologi, og det bør ikke længere accepteres, at “hypertensiv nefropati” tjener til at skjule en utilstrækkelig diagnostisk udredning. En diagnose “nefropati af ukendt årsag” ville være mere ærlig og nyttig for nefrologien. I denne henseende bør den ætiologiske undersøgelse for at udelukke andre nefropatier i det 21. århundrede omfatte et genetisk panel for familiær nyresygdom samt en specifik vurdering af genetiske varianter som MUC1, der ikke kan diagnosticeres ved hjælp af NGS. Selv om en grundig ætiologisk diagnostisk udredning er dyr og i øjeblikket ikke er mulig for alle patienter i en klinisk rutinesituation, og den vil heller ikke have stor betydning for behandlingen af de fleste patienter, er der behov for forsøgserfaringer, der udfordrer den udbredte brug af begrebet hypertensiv nefropati som et synonym for en utilstrækkelig diagnostisk udredning. Vi bør fjerne den stigmatisering, der er forbundet med en diagnose af CKD af ukendt årsag. CKD af ukendt årsag bør betragtes som en præcis beskrivelse af den diagnostiske status, når alle diagnostiske test ikke er blevet anvendt. Fremskridt inden for nefrologi kræver en detaljeret forståelse af årsagerne til nyresygdomme og præcise diagnostiske kriterier, som giver os mulighed for at udforske patogene mekanismer, der kan være specifikke for forskellige nefropatier: det er det første nødvendige skridt i retning af præcisionsnefrologi.
FUNDING
Kilderne til støtte omfatter FIS/Fondos FEDER PI17/00257, PI18/01386, PI19/00588, PI19/00815, DTS18/00032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18/00064 og PERSTIGAN AC18/00071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA2-CM.
ERKLÆRING OM INTERESSEKONFLIKTER
Ingen interessekonflikter.
,
,
et al.
.
; 13: 693-709
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
.
;
:
.
United States Renal Data System. 2019 ADR Reference Tables. Volume 2 ESRD incidens. https://usrds.org/reference.aspx (9. juli
, sidste adgangsdato)
,
Kliniske træk, diagnose og behandling af hypertensiv nefrosklerose. Literature Review Current Through Jun 2020, Topic Last Updated: 15. juli 2019. UpToDate; www.uptodate.com (9
World Health Organization. Noncommunicable Diseases Country Profiles 2018 (landeprofiler om ikkeoverførbare sygdomme 2018). https://apps.who.int/iris/handle/10665/274512 (9. juli 2020, sidste adgangsdato)
GBD 2017 Risk Factor Collaborators.
.
;
:
–
ERA-EDTA-register. ERA-EDTA-registerets årsrapport 2017. Department of Medical Informatics, Amsterdam UMC, location AMC, Amsterdam, Nederlandene, 2019. https://www.era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf (9. juli 2020, sidste adgangsdato)
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
,
,
et al.
.
;
:
–
,
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
MUC1.
; doi: 10.1016/j.kint.2020.04.038]
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–