Den neurofysiologiske overvågningslæge kan overvåge fjernovervågning fra et sted uden for operationsstuen (Nuwer et al., 2013). Læger, der foretager fjernovervågning, skal have kontinuerlig kommunikation med operationsstuen. Den enkle fjernovervågningsmetode indebærer skærmbilleder, der kun viser det, som teknologen vælger på skærmen for operationsudstyret på operationsstuen. Avanceret fjernovervågning giver neurofysiologen mulighed for at skifte mellem forskellige skærmvisninger af dataene og for at manipulere dataene. Den avancerede metode giver overvågningslægen mulighed for efter eget valg at overvåge alle aspekter af sagen i stedet for at være begrænset til det, som teknologen vælger at vise. Den avancerede metode foretrækkes, fordi den giver mulighed for en mere detaljeret og grundig vurdering af flere aspekter af data og giver lægen mulighed for at se en tidsmæssig sekvens af forskellige aspekter af en klinisk situation i udvikling.
Alternativer til den traditionelle NIOM omfatter (a) automatiseret overvågning, (b) kirurgisk styret overvågning, (c) teknikerstyret overvågning og (d) proctored overvågning. Automatiseret overvågning anvender en computerstyret algoritme til at søge i registrerede signaler, score toppe for ønskede kriterier og identificere, om alarmkriterierne er opfyldt. Ved denne metode er der ingen person, der kontrollerer computerens vurdering, og selve dataene er måske ikke umiddelbart tilgængelige for en eksperts gennemgang. Kirurgisk styret overvågning er ikke ideel, fordi kirurgen generelt ikke er uddannet i de tekniske detaljer, problemløsning, fjernelse af artefakter, forbedring af registreringskvaliteten eller i overvågningslitteratur og -lære. Kirurgen har travlt med at operere og er derfor ikke i stand til at være løbende opmærksom på sporingerne. Teknologiststyret monitorering uden en neurofysiologisk supervisor er også suboptimal, fordi mange teknologer ikke er bekendt med litteraturen og overleveringen inden for monitoreringsområdet og ikke er i stand til at besvare spørgsmål om, hvorfor signalerne ændrede sig, og de monitorerer ofte efter en simpel kogebogsmåde. Teknologer uden tilsyn kan forveksle reelle kliniske ændringer med tekniske problemer og kan undlade at give advarsler i tide.
Proctoring adskiller sig fra traditionel aktiv overvågning. Overvågning indebærer løbende opmærksomhed på de registrerede signaler, hvorimod proctoring udvander overvågningen af de registrerede signaler ved at dele opmærksomheden mellem mange samtidige tilfælde eller ved at lade skærmen stå uden opsyn, mens man yder anden patientpleje. Den tilsynsførende læge kan føre tilsyn med 4-10 samtidige onlinetilfælde og dele opmærksomheden mellem alle tilfældene. Teknologen screener for væsentlige hændelser og gør den tilsynsførende læge opmærksom på dem med henblik på rådgivning eller indgriben. I modsætning hertil overvåger den traditionelle monitorerende neurofysiologilæge en eller nogle få sager, f.eks. en til tre sager samtidig (American Clinical Neurophysiology Society, 1994). Den traditionelle overvågningsmodel giver mulighed for at være meget opmærksom på de registrerede signaler i hvert enkelt tilfælde. Denne overvågningslæge deltager aktivt og kan identificere ændringer, som teknologen har overset. Der er flere skærmbilleder til rådighed for hvert tilfælde, og overvågningslægen skifter skærmbilleder, efterhånden som sagen skrider frem. Den aktivt overvågende læge kan i realtid evaluere flere sider med registrerede data, der adskiller sig fra det, som teknologen ser. Dette giver ekstra opmærksomhed og beslutningstagning i forbindelse med sagen. Når en sag kræver individuel opmærksomhed, må en læge, der overvåger samtidige sager på afstand, overlade de yderligere sager til en kollega.
Læger, der overvåger på deres lokale hospitaler, overvåger typisk én sag, og i en fjerdedel af tiden overvåger de to eller tre samtidige sager (29). Læger, der fjernovervåger flere fjerntliggende hospitaler, overvåger fire eller flere samtidige tilfælde i en fjerdedel af tiden, og i travlere perioder kan caseloaden overstige seks samtidige tilfælde.
Surgeon-directed monitoring er en form for proctoring, fordi kirurgen ikke er opmærksom på de registrerede signaler under hele casen. Mange kirurger er også utilstrækkeligt uddannet til at skelne tekniske problemer fra kliniske ændringer. Et uheldigt eksempel på kirurgisk styret overvågning hævdede en fejl i forbindelse med MEP-monitorering af rygmarven (Modi et al., 2009). Patienten vågnede paraplegisk på trods af bevarede MEP’er i de nedre ekstremiteter i et thoraxkirurgisk tilfælde, en formodet falsk negativ MEP-monitorering. Offentliggjorte tal viste, at armene og benene var omvendt i den tekniske opsætning, så tilfældet var i virkeligheden en ægte positiv MEP-alarm. Der var ikke et neurofysiologisk team til at hjælpe kirurgen ved at gennemgå opsætningen og dataene, hvilket hurtigt ville have opdaget den åbenlyse forveksling. Der er behov for neurofysiologiske teams i forbindelse med monitorering for at bringe de betydelige færdigheder, viden, evner, træning og erfaring til at opstille, genkende og korrekt fortolke monitoreringssporinger til sagen.