Hvad er kutant B-celle lymfom?
Lymfomer er tumorer i lymfeknuderne og lymfesystemet.
- Ekstranodale lymfomer er tumorer, der forekommer i organer eller væv uden for lymfesystemet.
- Primære kutane lymfomer forekommer i huden uden tegn på ekstrakutan sygdom på diagnosetidspunktet.
Primære kutane lymfomer kan groft sagt inddeles i to kategorier:
- Kutane T-celle lymfomer
- B-celle lymfomer.
Primære kutane B-celle lymfomer (PCBL) udgør ca. 20 % af de kutane lymfomer og er beskrevet på denne side.
Hvad er kutane B-celle lymfomer?
Kutane B-celle lymfomer er en malign proliferation af lymfocytter af B-celletypen. Mutationer, der forekommer på forskellige tidspunkter i B-celleudviklingen, fører til forskellige former for lymfomer.
I 2005 nåede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og Den Europæiske Organisation for Kræftforskning og -behandling (EORTC) frem til en konsensusklassifikation for kutane lymfomer. Den blev revideret af WHO i 2008. De tre hovedtyper af PCBCL er:
- Primært kutant follikelcenterlymfom (PCFCL)
- Primært kutant marginalzone B-celle lymfom (PCMZL)
- Primært kutant diffust stort B-celle lymfom, ben-type (PCDLBCL-LT).
Sjældne tilfælde af PCDLBCL, der ikke tilhører PCDLBCL-LT- eller PCFCL-grupperne, kategoriseres som PCDLBCL-andet. Andre entiteter såsom anaplastisk eller plasmablastisk lymfom, primære kutane T-celle/histiocyt-rige B-celle lymfomer og primære kutane intravaskulære store B-celle lymfomer er meget sjældne.
På grund af forskelle i behandling og prognose er det vigtigt at skelne mellem PCBCL og systemiske former af B-celle lymfomer, der manifesterer sig med sekundær hudpåvirkning.
Kutant B-celle lymfom
Hvem får kutant B-celle lymfom?
Primært kutant follikelcenterlymfom
- Primært kutant follikelcenterlymfom (PCFCL) er det næsthyppigste lymfom i den vestlige verden.
- Det er den mest almindelige type PCBCL.
- Det har en 5-års overlevelse på ca. 95 %.
- Det rammer ældre patienter, medianalderen er 60 år.
Primært kutant marginalt zone B-celle lymfom
Se primært kutant marginalt zone B-celle lymfom (PCMZL).
- Mænd rammes dobbelt så ofte som kvinder.
- En del er forbundet med Borrelia burgdorferi-infektion (årsagen til borreliose) i endemiske områder i Europa og USA.
- Det har den bedste 5-års overlevelse på 99 %.
- Det er yngre patienter, der rammes, med en medianalder på 55 år, men det kan også findes hos børn.
Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type (PCDLBCL-LT)
- PCDLBCL-LTT er dobbelt så hyppig hos kvinder som hos mænd.
- Den har den dårligste prognose med en 5-års overlevelse på 50 %.
- Den rammer ældre mennesker med en medianalder på 76 år.
Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, other (PCDLBCL-other)
- PCDLBCL-other er meget sjælden.
- Den har en varierende prognose.
Hvad er hudtegn på kutant B-celle lymfom?
Primært kutant follikelcenterlymfom
- PCFCL præsenterer sig med solitære eller grupperede papler, plaques eller knuder.
- Disse er lyserøde til violaceusagtige.
- De findes normalt på hovedbunden, panden eller stammen.
- De findes meget sjældent på benet.
Sær når det drejer sig om hovedet eller ansigtet, kan PCFCL efterligne rosacea, folliculitis, akne, lupus miliaris (TB) og insektbid. Listen over differentialdiagnoser bør også omfatte basalcellekarcinom, Merkelcellekarcinom, kutan lymfoid hyperplasi og andre ikke-B-cellede kutane tumorer (f.eks. kutane T-celle lymfomer).
Primære kutane marginale zone B-celle lymfom
PCMZL er et lavgrads malignt B-celle lymfom af MALT-typen (mucosa-associeret lymfoid væv).
- PCMZL viser sig med ensomme eller multiple papler, plaques eller knuder.
- De er røde til violaceøse.
- De findes oftest på stammen og de øvre ekstremiteter.
Ofte forekommer læsionerne mindre klinisk, og i nogle tilfælde kan de efterligne udseendet af basalcellekarcinom i nogle tilfælderapporter. Andre differentialdiagnoser omfatter leddyrsbid, urticaria, leukaemia cutis og medicininduceret pseudolymphoma.
Primære kutane diffuse store B-celle lymfomer, ben-type
- PCDLBCL-LTT præsenterer sig med solitære eller multiple knuder, infiltrerede plaques og tumorer.
- Sjældent viser det sig som verrucøse plaques eller udbredte kranslignende læsioner.
- De er typisk røde til blålige.
- De findes hovedsageligt på det ene eller begge ben, men det rammer andre steder i 10-15%.
- Det repræsenterer en aggressiv undertype af PCBCL.
- Multiple hudlæsioner på benet har en dårlig prognose.
Primære kutane diffuse diffuse store B-celle lymfomer, andre
- PCDLBCL- andre omfatter store B-celle lymfomer, som viser sig med hudlæsioner på hovedet, stammen eller ekstremiteterne.
- Blastisk plasmacytoid dendritisk celle neoplasme viser sig med blå mærker som plaques, knuder og tumorer. Det udvikler sig senere til at involvere centralnervesystemet. Det repræsenterer en type leukæmi cutis.
- Intravaskulært stort B-celle lymfom formerer sig i lumenet af små blodkar, primært i huden og centralnervesystemet og senere i andre organer. Læsioner viser sig som erythematøse, ømme knuder, tumorer og telangiektaser primært på stammen og underbenene. Kutane læsioner kan forveksles med mycosis fungoides, sarkoidose, blodkarstumorer eller leukaemia cutis.
Intravaskulært stort B-celle lymfom
Hvordan diagnosticeres kutant B-celle lymfom?
Den udredning af PCBCL’er bør omfatte en fuldstændig anamnese, fysisk undersøgelse og hudundersøgelse. De indledende blodprøver bør omfatte:
- Fuldt blodbillede og differentialblodtal
- Metabolisk profil og laktatdehydrogenase.
Hvis det fulde blodbillede viser lymfocytose, kan det være nødvendigt med perifer blodflowcytometri.
En passende hudbiopsi er også vigtig for evaluering og stadieinddeling. Der bør enten udtages 4-6 mm stanse-, incisions- eller excisionsbiopsier, og de bør omfatte den retikulære dermis og det subkutane fedt. Overfladiske biopsiprøver kan muligvis ikke skelne PCBCL’er fra reaktive eller inflammatoriske processer.
Der bør foretages en vurdering af ekstrakutan involvering, især hos patienter med palpabel lymfadenopati.
- Kontrast CT-scanning
- PET-scanning
Alle lymfeknuder, der identificeres på billeddannelse > 1,5 cm i længden eller viser høj PET-aktivitet, bør underkastes en biopsi; en excisionsbiopsi foretrækkes, hvor det er muligt.
Histologisk set viser PCBCL en diffus monoton population af centroblaster og immunoblaster. Histokemiske undersøgelser er afgørende for at klassificere den nøjagtige type lymfom.
Primært kutant follikelcenterlymfom
PCBCL skal adskilles fra et sekundært kutant lymfom, som er, når et nodalt follikulært lymfom har spredt sig til at involvere huden. Cellulær morfologi kan variere med læsionens alder og størrelse.
Histologisk viser PCFCL:
- Dermal og subkutan proliferation af centrocytter (spaltede follikelcenterceller) og centroblaster (store transformerede celler) i et follikulært og/eller diffust vækstmønster.
Immunfarvning viser:
- Positive B-celle antigener, dvs. CD20 og CD79a
- Negativ bcl-2 protein, og, t(14;18) translokation (som, hvis den er til stede, kan tyde på systemisk follikulært lymfom)
- Negativ immunoglobulin M-ekspression.
En FISH-analyse er ikke nyttig.
Primære kutane marginale zone B-celle lymfomer
Histologien for PCMZL består af:
- Nodulære til diffuse dermale infiltrater af marginalzone-B-celler, lymfocytter, lymfoplasmacytoide celler, plasmaceller blandet med reaktive T-celler og centroblast- eller immuneblast-lignende celler
- Marginalzone-B-celler, som har tendens til at være små til mellemstore med uregelmæssige kerner, uanselige nukleoler og rigeligt lyst cytoplasma. De prolifererer i hudens dermale og subkutane regioner.
Immunfarvning viser
- Positive CD20, CD79a og Bcl-2
- Negative CD10 og Bcl-6.
- Mindre end 25 % af PCMZL har t(14;18)-translokation.
- Udtrykker mikroRNA 150 og 155, som, hvis de er til stede, kan være prædiktive for længere progressionsfri overlevelse.
Primære kutane store B-celle lymfomer, ben-type
PCFCL og PCDLBCL-LT har diffuse store B-celle infiltrater. PCDLBCL-LT viser:
- Diffus dermal proliferation af centroblaster og immunoblaster i monotone eller konfluente ark
- Large runde kerner med åbent kromatin, fremtrædende nukleoli og identificerbare mitotiske figurer
- Sparse T-celler begrænset til perivaskulære områder.
Histopatologiske differentialdiagnoser bør omfatte:
- Diffus stort B-celle lymfom ikke andetsteds specificeret (DLBCL NOS)
- Epstein-Barr-virus-positivt DLBCL hos ældre
- Lymfhomatoid granulomatose.
Immunfarvning viser:
- Positiv CD20 og CD79a med stærk ekspression af overflade- og cytoplasmatisk immunoglobulin M.
- Stærk ekspression af Bcl-2, MUM1/IRF4 og FOX-P1
- Alle PCBCL, der viser både Bcl-2- og MUM1-ekspression, bør klassificeres som ben-type, uanset anatomisk placering.
FISH-analysen viser translokationer af myc-, Bcl-6- og immunoglobulin H-generne.
Hvad er behandlingen af kutant B-celle lymfom?
Seltheden af PCBCL og manglen på sammenlignende prospektive, randomiserede undersøgelser begrænser valget af behandling, da de fleste behandlinger er baseret på data fra små retrospektive undersøgelser. European Organisation for Research and Treatment of Cancer Cutaneous Lymphoma Group (EORTC-CLG) og International Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) har ensartede anbefalinger om behandling af de tre hovedtyper af PCBCL. Behandlingen påvirkes også af, om læsionen er enkeltstående eller begrænset til et enkelt sted.
Primært kutant follikelcenterlymfom
Selv uden behandling kan PCFCL-læsioner være stabile, gradvist blive større eller sjældent gå tilbage. Det histologiske vækstmønster har ingen indflydelse på overlevelse eller valg af behandling.
- Hvis PCFCL viser sig med en solitær læsion eller er begrænset til et enkelt sted, omfatter behandlingen strålebehandling eller kirurgi. Hudrecidiv er almindeligt forekommende og ligger ofte uden for det behandlede sted, men disse påvirker ikke prognosen.
- Patienter med multiple læsioner kan observeres eller gives stråling, topiske midler, kryoterapi, intralesionale steroider eller systemisk behandling. Hvis der forekommer disseminerede hudlæsioner eller store tumorer, kan kemoterapi være nødvendig, f.eks. CHOP eller R-CHOP.
- Immunbaserede behandlinger som rituximab, interferon og imiquimod er ved at blive udforsket.
Primære kutane marginale zone B-celle lymfomer
De anbefalede behandlinger for PCMZL svarer til PCFCL.
- Strålebehandling er meget effektiv og potentielt kurativ for solitære eller få sammenhængende læsioner, men tilbagefaldsraten for PCMZL kan være højere end for PCFCL.
- Primær kirurgisk excision kan være effektiv for solitære eller lokaliserede PCMZL.
- Lokale behandlinger omfatter topiske kortikosteroider, intralesionale steroider, topisk nitrogen sennep, intralesionalt rituximab og kryoterapi.
- Multifokale hudlæsioner behandles med kemoterapimidler såsom chlorambucil, interferon-alfa og anti-CD20-antistof (rituximab).
- PCMZL i forbindelse med Borrelia burdorferi-infektion kan behandles med antibiotika
- Sjældent behandles disseminerede hudlæsioner med kemoterapi (f.eks. CHOP).
Primære kutane store B-celle lymfomer, ben-type
Lokaliserede eller solitære ben-type B-celle lymfomer er normalt behandles med lokal strålebehandling alene eller i forbindelse med R-CHOP.
Generaliserede PCDLBCL-LT kan behandles med R-CHOP og/eller lokal strålebehandling. Responsraten er høj, men recidivraten er > 58% Omkring 30% udvikler ekstrakutan sygdom.
I forsøg vurderes effekten af biologiske midler som ofatumumab, lumilixumab, dacetuzumab og intralesional TG1042 i behandlingen af PCDLBCL-LT.
Hvad er resultatet for kutant B-celle lymfom?
Primært kutant follikelcenterlymfom
- Solitært eller multifokalt PCFCL kan vokse langsomt eller spontant forsvinde.
- Recidiv forekommer hos ca. 46,5% af patienterne.
- 5-års overlevelsesraten er omkring 95 %.
- Dissemination til ekstrakutane steder forekommer i ca. 5-10 % af tilfældene.
- PCFCL på benet har en dårligere prognose med 41 % overlevelsesrate inden for 5 år.
Primært kutant marginalt zone B-celle lymfom
- Den sygdomsspecifikke 5-års overlevelse af PCMZL er op til 99 %.
- F lejlighedsvis kan der forekomme tidlig spontan resolution af PCMZL.
- Sygdommen kan recidivere hos ca. 40 % af patienterne, især hvis flere steder er involveret.
- Det er sjældent, at PCMZL metastaserer til ekstrakutane steder.
Meget sjældent kan PCMZL omdannes til DLBCL.
Primære kutane store B-celle lymfomer, ben-type
- PCDLBCL-LT disseminerer ofte til ekstrakutane steder og har en dårlig prognose på trods af aggressiv behandling.
- 5-årsoverlevelsesraten er ca. 50 %.
- I en stor fransk multicenterundersøgelse havde bensvulster en 3-års sygdomsspecifik overlevelsesrate på 43 % mod 77 % hos patienter med PCDLBCL, der ikke involverede benet.
- 3-års sygdomsspecifik overlevelse hos patienter med multiple hudlæsioner var 39 % sammenlignet med 77 % hos patienter med enkeltlæsioner.
Primære kutane diffuse diffuse store B-celle lymfomer, andre
- Grosse B-celle lymfomer har en fremragende prognose.
- Blastisk plasmacytoid dendritisk celle neoplasme og intravaskulært stort B-celle lymfom har en dårlig prognose.