For kvinder i USA er sygesikringen kommet meget langt i de sidste mange år, i høj grad takket være de dramatiske forbedringer og forbrugerbeskyttelser, som Obamacare har medført. Dette gælder især på det individuelle marked, hvor tidligere reformer og mandater sjældent havde været gældende.
De fleste af lovens bestemmelser blev gennemført i begyndelsen af 2014. Inden da opkrævede mere end halvdelen af de individuelle planer højere præmier for en 40-årig kvindelig ikke-ryger end for en 40-årig mandlig ryger. Praksis med at opkræve kvinder mere end mænd for nøjagtig samme dækning kostede kvinderne omkring 1 milliard dollars om året i 2012.
Dækkede individuelle sundhedsplaner barsel før ACA?
Trods de højere præmier, som kvinder betalte, gav 90 procent af de individuelle sundhedsplaner ikke nogen rutinemæssige barselsydelser. Og i alle undtagen fem stater var det at være gravid en forud eksisterende tilstand, som forhindrede en kvinde i at købe en individuel sygeforsikring overhovedet. (I de fleste stater blev vordende fædre også nægtet dækning på grund af love, der kræver, at sygeforsikringsselskaberne automatisk dækker et medlems nyfødte barn. For at mindske risikoen for at skulle dække en nyfødt med komplikationer afviste de fleste forsikringsselskaber på det individuelle marked ansøgninger fra vordende forældre, herunder både mødre og fædre.)
Mange individuelle sundhedsplaner tilbød ingen dækning af præventionsmidler, og dækningen af kvinders forebyggende pleje varierede betydeligt fra stat til stat.
Forud for gennemførelsen af Obamacare havde nogle stater taget skridt til at mindske uligheden mellem kønnene inden for sygesikring. I 2012 havde 14 stater forbudt eller begrænset kønsbaserede præmier på det individuelle marked, 17 havde gjort det for gruppemarkedet, og ni stater havde love, der krævede barselsdækning på det individuelle marked. Men i de fleste stater var kønsdiskrimination stadig normen indtil 2014.
Hvordan dækker Affordable Care Act forebyggende pleje og barselsdækning?
Obamacare’s første store forbedring for kvinder trådte i kraft i august 2012. For planår, der begyndte den 1. august 2012 eller senere, var alle ikke-grandfathered politikker forpligtet til at yde dækning for otte kvindespecifikke kategorier af forebyggende pleje. Og dette var i tillæg til den brede vifte af forebyggende tjenester for både mænd og kvinder, der blev tilføjet uden omkostningsdeling til alle ikke-grandfathered planer i september 2010.
Men tingene blev betydeligt bedre i januar 2014, da alle nye politikker skulle være fuldt ud ACA-kompatible. Barselsdækning er nu inkluderet på alle nye planer, og præmier kan ikke længere være baseret på køn. (Kun alder, geografisk placering og tobaksforbrug kan indgå i præmierne.)
Pre-existing conditions are no longer used to determine premiums or eligibility for coverage, which means that pregnant women (and expectant fathers) can obtain health insurance in the individual market in every state – assuming they are applying during open enrollment or have a qualifying event that allows them to enroll.
ACA’s beskyttelse af kvinder står over for juridiske udfordringer
Alt i alt har Obamacare været en velsignelse for kvinder. Men selv om tingene er langt bedre, end de var for blot få år siden, er der løbende juridiske angreb på nogle af de beskyttelser for kvinder, som ACA giver, især med hensyn til svangerskabsforebyggende midler.
Brug vores beregner til at estimere, hvor meget du kan spare på dine ACA-kompatible sygesikringspræmier.
Det forebyggende kvindemandat, der trådte i kraft i 2012, kræver, at sygesikringspolicer skal dække “Alle Food and Drug Administration-godkendte præventionsmetoder, sterilisationsprocedurer og patientuddannelse og rådgivning for alle kvinder med reproduktiv kapacitet.” Men i 2014 fastslog Højesteret i en 5-4 afgørelse, at Hobby Lobby og andre nærtstående selskaber ikke behøver at yde dækning for de FDA-godkendte præventionsmidler, som Hobby Lobby anser for abortmidler (nødpræventionsmidler, herunder Ella og Plan B, og intrauterine anordninger eller spiraler).
I flertallets udtalelse i sagen Burwell mod Hobby Lobby nævnte dommer Alito ofte Obama-administrationens imødekommenhed, der giver kirker og religiøse arbejdsgivere mulighed for at fravælge direkte at betale for præventionsdækning, men stadig give kvindelige ansatte adgang til præventionsmidler. Alle detaljer findes i denne meddelelse i Federal Register Notice. Kort sagt giver forsikringsselskabet – eller i tilfælde af selvforsikringsordninger tredjepartsadministratoren – præventionsdækning til de ansatte uden omkostningsdeling og uden at den religiøse arbejdsgiver skal betale nogen præmier eller gebyrer for denne del af dækningen. Det finansielle ansvar for at yde præventionsdækning påhviler således forsikringsselskabet eller administratoren snarere end den religiøse organisation, der sponsorerer sygeforsikringsordningen.
Flere gange i dommen nævnte dommer Alito, at den samme imødekommenhed bør gives til tæt ejede, profitorienterede selskaber, der er imod at betale for præventionsdækning, selv om Alitos flertal, begravet i en fodnote i dommer Ginsburgs dissens, antydede muligheden for, at der stadig kunne sættes spørgsmålstegn ved lovligheden af den eksisterende imødekommenhed.
Med undtagelse af spiraler, Ella og Plan B fortsatte Hobby Lobby med at dække alle FDA-godkendte svangerskabsforebyggende midler til kvinder. Men der har været retssager, der hævder, at hele ACA’s præventionsmandat ikke bør gælde for religiøse arbejdsgivere eller for-profit arbejdsgivere, der gør indsigelse af religiøse eller moralske grunde. Trump-administrationen færdiggjorde i 2017 en vejledning, der udvidede undtagelserne til at omfatte religiøse eller moralske undtagelser og gjorde Obama-administrationens tilpasningsproces valgfri. En udfordring af Trump-administrationens regler er nu nået til Højesteret, hvor mundtlige argumenter blev hørt i maj 2020. Hvis Domstolen opretholder Trump-administrationens regel og giver arbejdsgiverne bred adgang til religiøse eller moralske undtagelser fra præventionsmandatet, kan et betydeligt antal kvinder miste den præventionsdækning, de har under deres arbejdsgiverstøttede sundhedsordninger.
Forbedrede ACA adgangen til langtidsvirkende reversibel prævention?
Som skrevet gjorde ACA et fremragende stykke arbejde med at bringe ligestilling mellem kønnene og meget forbedret forebyggende behandling for kvinder på sygesikringsmarkedet. Men der er stadig en trussel fra retssager og lovgivning, der vil svække lovens fordele og forbrugerbeskyttelse.
Det er værd at bemærke, at spiraler – et af de præventionsmidler, som virksomheder som Hobby Lobby ikke er forpligtet til at betale for efter Højesterets afgørelse – er blandt de mest effektive præventionsmidler uden plads til brugerfejl, hvilket ofte er en faktor i forbindelse med svigt af præventionsmidler. Deres indledende omkostninger (normalt 500 til 1.000 dollars) er en betydelig afskrækkende faktor, hvis kvinder skal betale for dem af egen lomme.
Men på lang sigt er de mere omkostningseffektive end de fleste andre præventionsmetoder. Når den indledende omkostningsbarriere fjernes – som det er tilfældet under Obamacare – er kvinder meget mere tilbøjelige til at vælge langsigtet prævention.
Colorados teenagefødselsrate faldt med næsten 50 procent fra 2009 til 2014, hovedsagelig på grund af et tilskud, der gav gratis eller billige spiraler til unge kvinder, som ellers ikke ville have råd til dem. Colorado programmet blev finansieret af en anonym donor, før ACA’s reformer. Men for kvinder, der har en sundhedsforsikring, er anonyme donorer ikke længere nødvendige.
Alle kvinder med sundhedsforsikring – privat dækning og Medicaid – har nu adgang til meget effektive, langtidsvirkende præventionsmidler uden en omkostningsbarriere. Det har medført en stigning i antallet af kvinder, der benytter sig af disse præventionsmetoder, og en kraftig reduktion i udgifterne til prævention i almindelighed. Det er bydende nødvendigt, at vi ikke tillader, at lovgivere og dommere skærer ned på kvinders ACA-beskyttede lighed og fordele i forbindelse med sygesikring.
Hvordan rammes kvinder af “dækningsgabet”?
Vi må ikke glemme de hundredtusinder af amerikanske kvinder, der i øjeblikket befinder sig i dækningsgabet i stater, der ikke har udvidet Medicaid. ACA gav Medicaid til personer med en indkomst på op til 138 procent af fattigdomsgrænsen (med tilskud fra børserne, der tager over, hvor Medicaid slutter), men Højesteret fastslog, at staterne kunne fravælge Medicaid-udvidelsen, og der er stadig 14 stater – hovedsagelig i det sydøstlige USA – der ikke har udvidet Medicaid (Nebraska tæller som en udvidelsesstat, men dækningen træder ikke i kraft der før oktober 2020).
Kvinder i disse stater er ikke berettiget til tilskud til køb af udvekslingsplaner, medmindre deres indkomst er på mindst 100 procent af fattigdomsgrænsen. Men de strenge retningslinjer for berettigelse til Medicaid i disse stater betyder, at mange kvinder med indkomster under tærsklen for tilskud til udveksling heller ikke er berettiget til Medicaid – de tjener for meget til Medicaid, men for lidt til tilskud til udveksling.
ACA’s sygesikringsreformer er fortsat utilgængelige for kvinder, for hvem sygesikring i sig selv er uden for rækkevidde.
Louise Norris er en individuel sygesikringsmægler, der har skrevet om sygesikring og sundhedsreform siden 2006. Hun har skrevet snesevis af udtalelser og pædagogiske stykker om Affordable Care Act for healthinsurance.org. Hendes statslige sundhedsudvekslingsopdateringer citeres regelmæssigt af medier, der dækker sundhedsreformen, og af andre sundhedsforsikringseksperter.