Laparoskopisk robotpyeloplastik

Når urinen dannes af nyrerne, samles den i et område, der kaldes nyrebækkenet. Næsten som en tragt, der bruges til at hælde motorolie i bilmotoren, er nyrebækkenet bredt i toppen og spidser til i bunden, hvilket “trapper” urinen ind i urinlederen.

Urinlederen, et langt tyndt muskulært rør, transporterer derefter urinen fra bækkenet til opbevaring i blæren. Ureteropelvic junction obstruktion (UPJ obstruktion) er en tilstand, hvor der opstår en blokering ved det punkt, hvor bækkenet og ureteren mødes (dvs. bunden af “tragten”). I tilfælde af en UPJ-obstruktion kan urinen ikke passere fra nyren til urinlederen, hvilket resulterer i, at både urinen og trykket ophobes inde i nyrebækkenet og nyren, hvilket forårsager smerter, nyresten og/eller forringelse af nyrens funktion over tid (figur 1).

Figur 1. CT-scanning, der viser en højre UPJ-obstruktion med dilatation af nyrebækkenet, som blev repareret ved robotisk pyeloplasty.
Bemærk, at venstre nyre er normal og ikke-dilateret.

De fleste patienter med denne tilstand er født med disposition til UPJ-obstruktion. For andre udvikles den med tiden, enten på grund af traumer, kropsvækst, arvæv, ureterens knæk eller ventiler, et krydsende blodkar eller (sjældent) en tumor.

Den traditionelle behandling af ureteropelvic junction obstruktion er et stort åbent kirurgisk snit under ribbenet for at skære arvævsområdet ud og genforbinde den raske ureter med nyrebækkenet. I løbet af de sidste mange år er robotpyeloplastik blevet udviklet for at give den samme høje succesrate, som opnås med åben pyeloplastik (>90%), samtidig med at man undgår det store snit og den dermed forbundne smerte og morbiditet.

Kirurgien

Preoperativ ureterstent

Afhængigt af, hvor obstrueret din nyre er, kan du få anbragt en midlertidig ureterstent til indlæggelse før din robotpyeloplastik-operation eller under operationen for at omgå UPJ-obstruktionen og aflaste trykket og urinen fra din obstruerede nyre. Afhængigt af, hvor længe din stent har været på plads, kan det være nødvendigt at udskifte din stent til en ny før eller under operationen. Din kirurg vil drøfte tidspunktet og det eventuelle behov for at udskifte din stent med dig.

Operationen

Robotisk pyeloplastik er en avanceret laparoskopisk teknik, som udføres på samme måde som den åbne operation, bortset fra, at der anvendes 4-5 små (< 1 cm) snit i stedet for et stort flanke- eller mavesnit (Figur 2).

Gennem disse nøglehulssnit anbringes portaler eller trokarer, der gør det muligt at indsætte robotdrejede instrumenter, som gør det muligt for kirurgen at fjerne obstruktionen og udføre reparationen. På University of Florida bruger vi rutinemæssigt da Vinci S kirurgisk robotsystem til at skræddersy rekonstruktionen mellem nyrebækkenet og urinlederen (Figur 3).

Med den opererende kirurg siddende et par meter væk ved kirurgens operatørkonsol styres robotinstrumenteringen af kirurgen i realtid med meget præcis bevægelsesskalering (Figur 4).

Kirurgen styrer 2-3 flerledede robotinstrumenter til at udføre opgaverne med dissektion, kauterisering, skæring og suturering (Figur 5).

Dertil kommer, at kirurgen styrer en stereoskopisk linse, som giver et tredimensionelt, højopløst billede af anatomien. Den berørte nyre dissekeres og eksponeres derefter. Området med obstruktion afsløres og udskæres. I tilfælde af et krydsende kar bevares karret/karrene, og reparationen transponeres fra bag blodkarret for at forhindre tilbagevendende tryk og obstruktion. Hos patienter, der har udviklet nyresten som følge af deres UPJ-obstruktion, kan disse sten fjernes ved at placere et fleksibelt teleskop i nyren med korbuekstraktion af stenene, inden ureteren genforbindes med nyrebækkenet (figur 6).

Ureterens og nyrebækkenets ender spatuleres og genforbindes ved hjælp af suturer for at muliggøre en bred forbindelse. Der anlægges et dræn i slutningen af operationen, og det fjernes normalt inden for 24-48 timer. Den ureterale stent, der sidder i forvaring, bibeholdes i fire uger og fjernes derefter i klinikken under et postoperativt besøg.

Potentielle risici og komplikationer

Som ved enhver større operation kan der forekomme komplikationer, selv om de er sjældne, ved laparoskopisk pyeloplasty. Potentielle risici og komplikationer ved denne operation omfatter, men er ikke begrænset til følgende:

Blødning: Blodtab under dette indgreb er typisk mindre end 100 cc med et sjældent behov for blodtransfusion (<2 % af patienterne). Hvis du er interesseret i autolog blodtransfusion (donere dit eget blod) før din operation, skal du gøre din kirurg opmærksom på det. Dette kan arrangeres lokalt i Gainesville, FL på Civitan Regional Blood center eller hos dit lokale Røde Kors.
Infektion: Selv om patienterne får bredspektret intravenøs antibiotika umiddelbart før operationen, kan der stadig forekomme infektioner i urinvejene og hudindsnit, men de er sjældne. Hvis du udvikler tegn eller symptomer på infektion efter operationen (feber, dræn fra eller rødme omkring dine indsnit, vandladningshyppighed/ubehag, smerter), bedes du kontakte os straks.
Genopstået nyreobstruktion: Selv om den er meget effektiv, er robotpyeloplastik forbundet med en < 5-10 % risiko for tilbagevendende obstruktion. Hvis obstruktionen vender tilbage, kan det ofte være nødvendigt med en endoskopisk procedure ved hjælp af en laser for at “skære” arvævet væk fra urinlederen. For patienter med obstruktion, der er forbundet med kroniske smerter, er der nogle undersøgelser, der tyder på, at smerterne måske aldrig ophører, selv når nyren ikke længere er obstrueret. Under disse sjældne omstændigheder virker konservative foranstaltninger som f.eks. kronisk smertestillende medicin eller stenting måske ikke, og lejlighedsvis er det nødvendigt at fjerne nyren (dvs. nefrektomi).
Vedvarende smerter: Nogle patienter, der gennemgår robotisk pyeloplasty, vil fortsat have kroniske nyresmerter på trods af opløsning af obstruktionen.
Urinlækage: Lejlighedsvis kan anastomosen lække urin fra 24 timer til flere uger efter operationen. Hvis der opstår en urinlækage, forbliver drænet på plads, indtil det heler, og normalt vil patienterne have brug for en ureterstent og et foley-kateter (blærekateter) for at muliggøre fuldstændig dekompression af urinvejene for at fremme spontan lukning af lækagen.
Skader på tilstødende væv/organer: Selv om det er ualmindeligt, kan tilstødende organer og væv blive skadet som følge af din operation. Dette omfatter tyktarmen, tarmen, vaskulære strukturer, nerver, muskler, milt, lever, bugspytkirtel og galdeblære. Hvis der opstår skade på din lungehule, kan det være nødvendigt med et lille brystrør for at fjerne luft, blod og væske fra lungerne, således at dine lunger kan udvide sig og fungere korrekt. I sjældne tilfælde kan det være nødvendigt med yderligere kirurgi for at afhjælpe uventede skader på tilstødende organer.
Incisional Hernia: På grund af de små laparoskopiske snit kan der sjældent udvikles brok på disse steder. Desuden lukkes større snit omhyggeligt før afslutningen af din operation for at minimere risikoen for brok.
Komplet fjernelse af nyre: I meget sjældne tilfælde kan der opstå omstændigheder, der kan få din kirurg til at fjerne hele nyren på operationstidspunktet. Det drejer sig bl.a. om overdreven blødning eller en tumor, der viser sig i nyren, og som ikke blev vurderet på de præoperative billeddiagnostiske undersøgelser. I sådanne tilfælde kan nyren generelt fjernes sikkert ved robot- eller laparoskopisk kirurgi og kræver ofte ikke konvertering til åben kirurgi.
Konvertering til åben kirurgi: I sjældne tilfælde af komplikationer eller på grund af vanskeligheder med at dissekere ved hjælp af robotkirurgi er det undertiden nødvendigt at konvertere til åben kirurgi. Dette kan resultere i et større standard åbent snit og muligvis en længere rekreationsperiode.

Hvad man kan forvente efter operationen

Umiddelbart efter operationen vil du blive ført til opvågningsstuen og derefter overført til din hospitalsstue, når du er helt vågen og vågen.

Postoperative smerter: Selv om de fleste patienter i de første dage efter operationen oplever lette smerter ved deres snitsteder, er disse generelt godt kontrolleret ved brug af intravenøs smertestillende medicin, patientstyret anæstesipumpe eller oral smertestillende medicin, der gives af din sygeplejerske. Du kan opleve nogle mindre forbigående skuldersmerter (1-2 dage) relateret til den kuldioxidgas, der anvendes til at puste din mave op under den laparoskopiske operation.
Kvalme: Kvalme er almindeligt efter enhver operation, især i forbindelse med generel anæstesi. Dette er normalt forbigående og kontrolleres af medicin, som kan administreres efter behov af din sygeplejerske.
Urinvejskateter: Et urinvejskateter (også kaldet foley-kateter) anbringes for at tømme din blære på operationstidspunktet, mens du sover. Dette er i bestræbelserne på at overvåge din urinproduktion i løbet af det første døgn efter operationen. Det fjernes normalt af din sygeplejerske, når du er i stand til at gå komfortabelt. Det er ikke ualmindeligt at have blodfarvet urin i et par dage efter operationen, mens kateteret er på plads.
Flankedræn: Et lille klart rør eller dræn vil blive anbragt under operationen med udgang ud fra siden af din flanke. Udløbet fra drænet vil se blodfarvet ud, men bør være minimalt. Drænet tjener primært til at identificere en eventuel overdreven blødning eller en urinlækage fra anastomosestedet mellem nyrebækkenet og ureteret. Drænet fjernes typisk den dag, du bliver udskrevet fra hospitalet, hvis output fortsat er lavt.
Ureteral stent: Ved alle pyeloplastier anbringes der et lille fleksibelt plastikrør, der kaldes en ureterstent. Stenten tjener til at lette afløbet af urinen ud af nyren og ned til blæren i stedet for ud af anastomosestedet. Ca. 4 uger efter operationen vil stenten blive fjernet på kontoret af din kirurg.
Kost: Din kost vil langsomt blive udvidet efter operationen fra væske til faste stoffer, efterhånden som det tolereres. Det er ofte tilfældet, at din appetit vil være ringe i op til en uge
efter operationen. Desuden er din tarmfunktion ofte træg på grund af virkningerne af operationen og den generelle bedøvelse. Det er af disse to grunde, at vi anbefaler, at du kun indtager små mængder væske ad gangen ad gangen, indtil du begynder at afgive flatus, og din appetit vender tilbage. I mellemtiden vil dit intravenøse kateter sørge for den nødvendige hydrering af din krop, efterhånden som dit orale indtag forbedres.
Træthed: Træthed: Træthed er ret almindeligt efter operationen og bør aftage i løbet af et par uger efter operationen.
Incitativ spirometri: Du vil blive forventet at lave nogle meget enkle åndedrætsøvelser for at hjælpe med at forebygge luftvejsinfektioner ved hjælp af et incitaments-spirometriapparat (disse øvelser vil blive forklaret for dig af plejepersonalet under dit hospitalsophold). Hoste og dyb vejrtrækning er en vigtig del af din helbredelse og er med til at forebygge lungebetændelse og andre lungekomplikationer.
Ambulering: Om aftenen efter operationen er det meget vigtigt at komme ud af sengen og begynde at gå under opsyn af din sygeplejerske eller et familiemedlem for at hjælpe med at forhindre, at der dannes blodpropper i dine ben. Du kan også forvente at få SCD’er (sequential compression devices) viklet rundt om dine underben og kalveområdet for at forhindre blodpropper kaldet dyb venetrombose i at blive dannet i dine ben. I dagene efter operationen rådes patienterne til at gå mindst 4-6 separate gange om dagen på gangene. Dette tjener til yderligere at reducere ændringen af dyb venetrombose og fremskynde tilbagevenden af tarmfunktionen.
Forstoppelse/gavekramper: Du kan opleve træghed i tarmene i flere dage efter operationen som følge af anæstesien. Der gives normalt suppositorier og afføringsopblødningsmidler for at afhjælpe dette problem. Indtagelse af en teskefuld mineralolie dagligt i hjemmet vil også hjælpe med at forebygge forstoppelse. Narkotisk smertestillende medicin kan også forårsage forstoppelse, og derfor opfordres patienterne til at afbryde al narkotisk smertestillende medicin så hurtigt efter operationen, som det tolereres.
Hospitalsophold:

Hvad man kan forvente efter udskrivelse fra hospitalet

Smertekontrol: For de fleste patienter kan det være nødvendigt med en til to dage med oral narkotisk smertestillende medicin, hvorefter ekstra stærk Tylenol normalt er tilstrækkeligt til at håndtere deres smerter. Igen bør narkotiske midler minimeres for at undgå forstoppelse og overdøvende sedation.
Brusebad: Patienterne kan tage brusebad straks efter udskrivelsen fra hospitalet, så deres snit kan blive våde. Når de er kommet ud af brusebadet, skal de polstre deres incisionssteder tørre og undgå tunge cremer eller lotioner. Det frarådes at bade i badekar eller varmt badekar i de første 2 uger, da dette vil give mulighed for langvarig gennemvædethed af dine indsnit og øge risikoen for infektion. Du kan tage brusebad, når du kommer hjem fra hospitalet. Dine sårsteder kan blive våde, men skal klappes tørre umiddelbart efter brusebadet. Din kirurg kan vælge at anbringe kirurgisk “lim” på din hud efter lukning. Dette fungerer som en barriere mod infektion og vil falde af med tiden. Alternativt kan der anbringes klæbebånd, kaldet Steri-strips, på tværs af dine snit. Disse kan fjernes en uge efter operationen. Suturer under huden vil opløses i løbet af 4-6 uger.
Aktivitet: Det anbefales kraftigt at gå 4-6 gange om dagen i de første to uger efter operationen på et plant underlag, da længerevarende siddende eller liggende arbejde kan øge din risiko for lungebetændelse og dyb venetrombose. Det er tilladt at gå op ad trapper. Ingen tunge løft eller anstrengelser i op til 4 uger efter operationen. Patienterne kan begynde at køre bil, når de er ude af bedøvende smertestillende medicin og har fuld bevægelighed i taljen. De fleste patienter kan vende tilbage til fuld aktivitet, herunder arbejde, i gennemsnit 3-4 uger efter operationen.
Kost: Patienterne kan genoptage en almindelig kost som tolereret. Et tegn, der advarer en patient om, hvornår en almindelig kost kan forsøges, er, når patienten begynder at afgive flatus.
Opfølgningsbesøg: Patienterne skal lave en opfølgningsaftale med deres kirurg ved at kontakte UF Health Urology – Medical Plaza på 352-265-8240 for at få en aftale om at få fjernet ureterstenten 4 uger efter operationen. Din kirurg vil give dig besked om tidspunktet og tidsplanen for klinikbesøg efter operationen.
Patologiresultater: Patologiresultaterne fra din operation foreligger normalt i løbet af en uge efter operationen. Dine resultater vil blive drøftet med dig enten pr. telefon eller direkte på kontoret under en opfølgende klinikbesøg.

Frequently Asked Questions (FAQs)

Hvad er fordelen ved robotisk pyeloplastik sammenlignet med åben kirurgi?

Robotokirurgi til behandling af symptomatisk UPJ-obstruktion har betydelige fordele for patienten, herunder reduceret blodtab og transfusioner, reduceret smerte, kortere hospitalsophold, forbedret kosmesis og hurtigere helbredelse sammenlignet med åben kirurgi. Som sådan er det blevet standardbehandling til kirurgisk behandling af UPJ-obstruktion. De offentliggjorte resultater af laparoskopisk pyeloplasty synes at være sammenlignelige med resultaterne af åben pyeloplasty med hensyn til løsning af obstruktion og symptomer.

Hvorfor bruge robotten til denne operation?

På University of Florida bruger vi rutinemæssigt da Vinci-robotten til at skræddersy rekonstruktionen og til at udføre anastomosen. Da Vinci-robottens håndled giver kirurgen en frihed og smidighed i bevægelserne, som ikke kan opnås med simple laparoskopiske instrumenter alene. Dette resulterer i en mere effektiv suturering og dissekering under den kirurgiske reparation af din UPJ-obstruktion.

Er der potentielle ulemper ved den robotbaserede tilgang sammenlignet med den åbne?

Der er generelt ingen særlige ulemper. Nogle situationer kan dog diktere behovet for åben kirurgi (se nedenfor).

Hvilke patienter er ikke gode kandidater til robotpyeloplastik?

Patienter med en forhistorie med flere og omfattende abdominale operationer, især nyrekirurgi, kan have overdreven ardannelse omkring nyren og nyrebækkenet og er derfor måske ikke ideelle kandidater til en laparoskopisk tilgang. I sådanne tilfælde kan det være nødvendigt med en åben tilgang. Patienter med medicinske tilstande som f.eks. alvorlige lunge- og hjertesygdomme kan muligvis ikke tåle en laparoskopisk tilgang på grund af behovet for en generel anæstesi.

Hvad sker der, hvis der opstår komplikationer, og det er nødvendigt at konvertere til åben kirurgi?

Og selv om det er yderst sjældent, kan det være nødvendigt at konvertere til åben kirurgi, hvis der opstår problemer med dissektion under den robotbaserede tilgang. Vores kirurger er uddannet i åbne kirurgiske tilgange samt laparoskopi og er derfor veludrustede til at gennemføre operationen på en åben måde, hvis det er nødvendigt.

Hvad er den samlede succesrate for robotisk pyeloplasty?

Succesraten med hensyn til fuldstændig radiografisk opløsning af obstruktionen er ca. 90 % med symptomlindring i ca. 95 %. Til sammenligning er endoskopiske teknikker som f.eks. endopyelotomi forbundet med en succesrate på 70-80 %. Ballondilatation af en UPJ-obstruktion er sjældent en langtidsløsning for denne tilstand.