Den regelmæssige vurdering af tidsmæssige ændringer i symptomer hos børn med autismespektrumforstyrrelser (ASD), der deltager i et klinisk forsøg, har længe været en udfordring. En fælles hurdle i disse bestræbelser er tilgængeligheden af uddannede teknikere, der er nødvendige for at foretage en streng og konsekvent vurdering af børn på flere tidspunkter. Hvis forældrene kunne foretage regelmæssige psykometriske evalueringer af deres børn, vil omkostningerne ved kliniske forsøg blive reduceret, hvilket vil muliggøre længere kliniske forsøg med det større antal forsøgspersoner.
ATEC blev udviklet for at give en sådan gratis og lettilgængelig metode for omsorgspersoner til at følge ændringerne i ASD-symptomer over tid (Rimland og Edelson 1999). Forskellige undersøgelser har forsøgt at bekræfte ATEC’s gyldighed og pålidelighed (Al Backer 2016; Geier et al. 2013; Jarusiewicz 2002), men ingen til dato har vurderet longitudinale ændringer i deltagernes ATEC-scorer med hensyn til alder, køn og ASD-sværhedsgrad. Et forsøg udført af Magiati et al. havde til formål at foretage en omfattende vurdering af ATEC’s evne til at måle ændringer i deltagernes præstationer på langsigtet basis (Magiati et al. 2011). I denne undersøgelse blev ATEC anvendt til at overvåge 22 skolebørns fremskridt over en 5-årig periode. ATEC-scoren blev sammenlignet med aldersspecifikke kognitive, sproglige og adfærdsmæssige målinger såsom Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence). Forskerne bemærkede ATEC’s høje grad af intern konsistens samt en høj korrelation med andre standardiserede vurderinger, der anvendes til at måle de samme kapaciteter hos børn med ASD (Magiati et al. 2011). Charman et al. anvendte ATEC blandt andre foranstaltninger til at teste gennemførligheden af at spore langsgående ændringer hos børn ved hjælp af spørgeskemaer, der administreres af omsorgspersoner, og bemærkede differentielle virkninger på tværs af underskalaer af ATEC, muligvis drevet af udviklingsfokuserede vs. symptomfokuserede underskalaer, der er blandet sammen i den samlede ATEC-score (Charman et al. 2004). En anden undersøgelse, der vurderede kostinterventionens evne til at påvirke ASD-symptomer, anvendte også ATEC som en primær foranstaltning (Klaveness et al. 2013) og konkluderede, at den har “høj generel pålidelighed” kombineret med en let adgang. Whitehouse et al. brugte ATEC som et primært resultatmål i et randomiseret kontrolleret forsøg med deres iPad-baserede intervention for ASD ved navn TOBY (Whitehouse et al. 2017). Dette forsøg blev gennemført over en 6-måneders tidsramme med resultatvurderinger på 3- og 6-månederstidspunkterne. Selv om undersøgelsen ikke viste signifikante forskelle i ATEC-scoreforskelle mellem testgrupperne, bekræftede forskerne deres brug af ATEC og bemærkede dens “interne konsistens og passende prædiktive validitet” (Whitehouse et al. 2017). Disse undersøgelser understøtter levedygtigheden af ATEC som et værktøj til longitudinel måling af ASD-sværhedsgrad, hvilket kan være afgørende for at spore symptomændringer under et forsøg.
Den aktuelle undersøgelse analyserede data rapporteret af deltagere ved hjælp af onlineversionen ATEC over en 4-årig periode fra 2013 til 2017. Vurdering af disse data gav indsigt i virkningerne af alder, køn, oprindelsesland og ASD-sværhedsgrad på de langsgående ændringer i ATEC-score med alle disse faktorer (undtagen køn) viste statistisk signifikante forskelle, der påvirker ATEC-score-dynamikken. Disse resultater identificerer specifikke variabler, der er i stand til at ændre udviklingsforløbet for børn med ASD, og angiver mulige veje til fremtidig undersøgelse af årsagssammenhænge i forbindelse med ændringer i ASD-sværhedsgrad.
Køn påvirker ikke ATEC-score
Forekomsten af ASD er stærkt mandsbaseret, idet den rammer fire gange så mange mænd som kvinder. Derfor var vi interesseret i forskelle i forbedringshastigheden mellem deltagere af forskelligt køn. Der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle i forbedringen af den samlede ATEC-score. Dette tyder på, at forbedringsgraden af ASD-symptomer fortsat er den samme hos mænd og kvinder.
Effekt af alder på ATEC-score
Deltagernes alder var en betydelig modulerende faktor med hensyn til at bestemme graden af deres forbedring. Yngre børn udviste større forbedring i den samlede ATEC-score. Dette fænomen blev gengivet på tværs af underskalaer, idet forskelle mellem 2-3 YOA-gruppen og 3-6 YOA-gruppen nåede statistisk signifikans for underskalaerne Kommunikation, Sociabilitet og Fysisk og forskelle mellem 2-3 YOA-gruppen og 6-12 YOA-gruppen nåede statistisk signifikans for alle underskalaer (tabel 6). Dette resultat er i overensstemmelse med andre langsgående ATEC-undersøgelser: yngre børn viste større forbedring i ATEC-total score sammenlignet med de ældre børn (Magiati et al., Charman et al., Whitehouse et al., Tabel 14).
Størrelsen af det årlige fald i ATEC-score viste sig også at være nogenlunde ens med andre rapporter på tværs af det undersøgte aldersinterval. For de yngre børn ligger den reduktion af ATEC-score, der er set i denne undersøgelse, mellem dem fra Whitehouse et al./TOBY-forsøget og Charman et al., tabel 14. For de ældre børn svarer den reduktion af ATEC-scoren, der er set i denne undersøgelse, i nogen grad til den, der er rapporteret af Charman et al., tabel 14.
De små forskelle mellem undersøgelserne kan tilskrives forskelle i undersøgelsesdesign. Især havde den aktuelle undersøgelse (1) betydeligt flere deltagere, (2) var baseret på et større antal ATEC-evalueringer, og (3) blev udført over en længere periode end alle de andre, der er diskuteret heri.
Effekt af ASD-sværhedsgrad på ATEC-score
I sammenligningen af forskellen i LS Mean for ATEC-total score ved besøg 1 gav alle tre parvise sammenligninger mellem sværhedsgrupper statistisk signifikante forskelle (Tabel 10). Dette står i modsætning til besøg 8, hvor ingen af sammenligningerne opnåede statistisk signifikans (tabel 10). Resultaterne for alle fire underskalaer afspejlede resultaterne for den samlede ATEC-score og viste ingen statistisk signifikante forskelle mellem sværhedsgrupperne ved besøg 8 (tabel 10). Dette kan simpelthen være et artefakt af definitionen af ASD-sværhedsgrad, som er baseret på et barns oprindelige ATEC-totalscore. Denne metode grupperer børn med den samme oprindelige ATEC-total score sammen uafhængigt af alder. Således grupperes børn, der scorer 80 ved deres første evaluering i en alder af 10 år, sammen med børn, der scorer 80 ved deres første evaluering i en alder af 2 år. I henhold til ATEC-normerne (Mahapatra et al. 2018) vil disse børn score henholdsvis 70 og 25 i en alder af 12 år, og de tilhører derfor klart forskellige sværhedsgrupper. Denne inkonsekvens i definitionen af ASD-sværhedsgrad udelukkende baseret på den oprindelige ATEC-totalscore uafhængigt af alder kan forklare den observation, at ingen af gruppesammenligningerne nåede statistisk signifikans ved besøg 8.
Definitionen af ASD-sværhedsgrupper baseret på to parametre – den oprindelige ATEC-totalscore og alder – gav noget bedre resultater sammenlignet med definitionen af ASD-sværhedsgrad baseret udelukkende på den oprindelige ATEC-totalscore. Mens begge definitionsmetoder ikke viste nogen statistisk signifikante forskelle mellem sværhedsgrupperne ved besøg 8 i ATEC-total score (tabel 10, 13), viste den førstnævnte metode statistisk signifikante parvise forskelle mellem alle grupper ved besøg 8 for underskalaen Kommunikation, hvilket indikerer større forbedring hos børn med mildere ASD og bekræfter fordelen ved tildeling af sværhedsgrupper baseret på både den oprindelige ATEC-total score og alder.
Rolle af oprindelsesland
Konventionel visdom kan antyde, at den øgede adgang til ressourcer, herunder statsligt stillet terapi for ASD, bør føre til større forbedringer. Engelsktalende nationer (USA, Canada, Det Forenede Kongerige, Irland, Australien og New Zealand) fører verden i offentlige udgifter til terapi for børn med ASD (Ganz 2007; Horlin et al. 2014; Paula et al. 2011) og ville derfor forventes at give bedre resultater af ASD-terapi. Overraskende nok viste en sammenligning af engelsktalende lande med de ikke-engelsktalende lande større forbedringer i ATEC-totalscore såvel som i hver enkelt underskala inden for de ikke-engelsktalende lande (tabel 8).
Denne observation går imod den konventionelle opfattelse og understreger konsensus om, at der er et potentiale for at forbedre behandlingen af børn med ASD i den udviklede verden. Selv om det er vanskeligt at spekulere i årsagen til denne forskel mellem udviklede engelsktalende lande og ikke-engelsktalende lande, er det bemærkelsesværdigt, at behandlingen af børn oftere er outsourcet i de udviklede engelsktalende lande sammenlignet med mere traditionelle samfund, hvor bedsteforældre er mere almindeligt tilgængelige, og moderen er mere tilbøjelig til at blive hjemme for personligt at tage sig af et barn (Fetterolf 2017). Andre faktorer, såsom forskelle i kost (Adams et al. 2018; Rubenstein et al. 2018), afhængighed af teknologi (Dunn et al. 2017; Grynszpan et al. 2014; Lorah et al. 2013; Odom et al. 2015; Ploog et al. 2015; Ploog et al. 2013) og receptpligtig medicin (Lemmon et al. 2011) kunne også spille en rolle.
Begrænsninger
Deltagerudvælgelse udgør en ny udfordring i en undersøgelse med fokus på omsorgsgiveradministrerede vurderinger. Ved udvælgelsen af deltagere til inklusion i denne undersøgelse kunne der ikke have været etableret en baseline af ASD-diagnose, da barnets diagnose ikke er en del af ATEC-spørgeskemaet. Det er således ikke umuligt, at nogle af deltagerne slet ikke havde en ASD-diagnose. F.eks. kunne forældre til et neurotypisk spædbarn, der af en eller anden grund var bekymrede for en ASD-diagnose, have besluttet at overvåge spædbarnets udvikling ved hjælp af ATEC-evalueringer og dermed utilsigtet tilføje deres normalt udviklende barn til ATEC-undersøgelsen. Da neurotypiske børn udvikler sig hurtigere, ville tilstedeværelsen af neurotypiske børn i datasættet kunstigt have øget størrelsen af de årlige ændringer af ATEC-scoringer, overvejende for yngre deltagere.
Det er dog usandsynligt, at der var mange neurotypiske deltagere i vores database. For det første er ATEC stort set ukendt uden for autismesamfundet. For det andet er der ikke meget incitament for forældre til neurotypiske børn til at udfylde flere udtømmende ATEC-spørgeskemaer (medmindre et af børnene tidligere er blevet diagnosticeret med ASD). For det tredje blev der, som beskrevet i afsnittet “Metoder”, for yderligere at begrænse bidraget fra neurotypiske børn udelukket deltagere, der muligvis repræsenterer den neurotypiske population: deltagere med en oprindelig ATEC-total score på 20 eller mindre (7 % af alle deltagere) og deltagere, der gennemførte deres første evaluering før de var to år (3 % af de resterende deltagere). På trods af denne indsats kan de rapporterede data overvurdere størrelsen af de årlige ændringer af ATEC-scoringer, især hos de yngre deltagere.
Som bemærket af andre grupper (Whitehouse et al. 2017; Charman et al. 2004) har brugen af ATEC som en primær resultatmåling nogle iboende ulemper. Mens ATEC er i stand til at afgrænse inkrementelle forskelle i ASD-sværhedsgrad blandt deltagerne, undlader de mange forskellige foranstaltninger blandt dens underskalaer at differentiere udviklingsspecifikke ændringer fra symptomspecifikke ændringer. Dette aspekt af ATEC kan indføre en forvirrende variabel, når deltagerne befinder sig på forskellige udviklingsstadier og følger unikke udviklingsforløb i løbet af en undersøgelse. For at afbøde disse virkninger skal forsøgsdesigns nøjagtigt adskille deltagerne på grundlag af udviklingsstadiet. Dette opnås oftest ved at bruge alder som en proxy for udviklingsstadie.