Manglende ekstern validering af San Francisco Syncope Rule
Søgstrategi: Ved hjælp af de kombinerede søgeord “syncope AND Emergency Department” foretager du en PUBMED-søgning, som giver 319 hits. Når du scroller ned ad listen, fanger artiklen af Adrienne Birnbaum, MD – Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population din opmærksomhed. Hvis du klikker på “related articles”, får du yderligere 110 hits. For at indsnævre søgningen foretages en anden søgning med “San Francisco Syncope Rule”, som giver 14 hits, hvoraf der findes fire meget relevante artikler, herunder ovenstående.
Mrs. Jones er en 65-årig afroamerikansk kvinde med en historie af HTN og type II DM, som kommer på skadestuen efter en synkopisk hændelse, der indtraf 30 minutter før ankomsten. Hændelsen blev overværet af patientens mand, som oplyser, at hun var faldet om kort efter at have rejst sig fra sin hvilestol for at gå på toilettet. Han bemærker, at hun faldt mod væggen og landede på bagdelen. Hun slog ikke hovedet og havde ingen anfaldsaktivitet. Patienten kom til bevidsthed igen inden for få sekunder og kom tilbage til normal mental status. Patienten husker ikke hændelsen og nægter at have haft nogen udløsende symptomer, især ingen smerter i brystet, åndenød, hjertebanken, hovedpine, svimmelhed eller synsforandringer. Hun nægter at have været syg for nylig, og hendes ROS er negativ. Hun nægter at have haft nogen form for CAD, CHF eller CVA/TIA. Hun er på Toprol XL og glyburid.
På undersøgelsen er patienten vågen, opmærksom og orienteret x 3. Hun er afebril med et blodtryk på 145/89, HR 68, RR 14 og en SaO2 på 98 % ved stueluft. Hendes d-stick er 122. Resten af hendes fysiske undersøgelse er normal. Hendes EKG og laboratorier er ualmindelige, herunder en Hct på 38 %, en negativ D-dimer og initial troponin.
Med San Francisco Syncope Rule (SFSR) beslutter du, at patienten har en lav risiko for et alvorligt udfald i de næste 7 dage, og beslutter at udskrive patienten med opfølgning hos den praktiserende læge inden for den næste uge. Ca. en time senere kommer din lægekollega ned på skadestuen for at forhøre sig om patienten, som viser sig at være hans nabo. Da han får at vide, at hun er blevet udskrevet fra skadestuen, spørger han dig om SFSR og siger: “Er der nogen undersøgelser, der har valideret, at denne regel er sikker og effektiv at anvende i vores population?” Da du ved, at alle spørgsmål, der stilles af dine lægekolleger, udelukkende har til formål at forbedre patientbehandlingen, vender du dig til den medicinske litteratur.
PICO Question
Population: ED Synkope-patienter
Intervention: Anvendelse af risikostratificeringsværktøjer til at identificere højrisikopatienter med synkope
Sammenligning: Ustøttet klinisk intuition (læge gestalt)
Resultater: Alvorlige negative resultater inden for 7 dage (død, MI, PE, arytmi, CVA, betydelig blødning eller enhver tilstand, der forårsager et tilbagevendende ED-besøg med hospitalsindlæggelse for en relateret hændelse)
År
Første år: Prospective Validation of the San Francisco Syncope Rule to Predict Patients With Serious Outcomes, Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454 (http://pmid.us/16631985)
Second years: Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population, Ann Emerg Med 2008; In Press. (http://pmid.us/18282636)
Tredje år: External Validation of the San Francisco Syncope Rule, Ann Emerg Med 2007; 49: 420-427. (http://pmid.us/18023761)
Fjerde år: External validation of the San Francisco Syncope Rule in the Australian context, CJEM 2007; 9(3): 157-161. (http://pmid.us/17488574)
Artikler
Artikel 1: Prospective Validation of the San Francisco Syncope Rule to Predict Patients With Serious Outcomes, Annals of Emergency Medicine 2006; 47: 448-454
ANSWER KEY
Artikel 2: Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population, Annals of EM 2008
ANSWER KEY
Artikel 3: External Validation of the San Francisco Syncope Rule Annals of Emergency Medicine 2007; 49:420-427
ANSWER KEY
Artikel 4: External Validation of the San Francisco Syncope Rule Annals of Emergency Medicine 2007; 49:420-427
ANSWER KEY
Artikel 4: Ekstern validering af San Francisco Syncope Rule i en australsk kontekst, CJEM 2007; 9: 157-161
ANSWER KEY
Bottom Line
I San Francisco er SFSR blevet valideret til at identificere en lavrisiko-undergruppe af synkope eller næsten-synkope ED-patienter for arytmi eller MI (LR- = 0.03, 95 % CI 0-0,2), hvilket reducerer sandsynligheden efter testen fra 6,8 % til 0,2 % (95 % CI 0-1,4 %). Desværre blev SFSR ikke valideret i New York City eller Australien og bør ikke anvendes uden for San Francisco. Potentielle årsager til, at reglen ikke kunne valideres i én indstilling i forhold til en anden (http://pmid.us/14747813), omfatter ustabilitet i modellen, variabel sygdomsprævalens eller forskelle i anvendelsen af reglen.