Titel XIX i loven om social sikring (loven) tillader føderale tilskud til stater til en del af udgifterne til medicinsk bistand i henhold til en godkendt Medicaid-statsplan og til udgifter, der er nødvendige for administrationen af statsplanen. Denne fælles finansiering af udgifter mellem forbundsstat og stat er beskrevet i afsnit 1903(a) i loven, som fastsætter satserne for den føderale finansiering af forskellige typer udgifter.
I henhold til afsnit 1903(a)(7) i loven kan der udbetales 50 % af de beløb, som en stat har brugt, “som ministeren finder nødvendige for en korrekt og effektiv administration af statens plan”, jf. 42 Code of Federal Regulations (CFR) 433.15(b)(7). Ministeren er den endelige dommer over, hvilke administrative aktiviteter der er berettigede til finansiering.
Visse administrative omkostninger kan matches med højere satser for føderal finansiel deltagelse (FFP). (Se 42 CFR 433.15(b)(1)-(6) for højere matchingsatser). Anmodninger om Medicaid administrative FFP skal komme direkte fra den enkelte stats Medicaid Agency. Desuden skal staten sikre, at tilladte, ikke-føderale finansieringskilder anvendes til at matche føderale dollars.
Den 13. juli 2015 gav CMS svar på generelle spørgsmål, der er modtaget om at gøre krav på Federal Financial Participation (FFP) for administrative Medicaid-tjenester.
For at administrative Medicaid-udgifter kan kræves til føderale matchningsmidler, skal følgende krav være opfyldt:
- Udgifterne skal være “hensigtsmæssige og effektive” for statens administration af sin Medicaid-statsplan (Section 1903(a)(7) i loven).
- Udgifter i forbindelse med flere programmer skal fordeles i overensstemmelse med de fordele, som hvert enkelt deltagende program modtager (OMB Circular A-87, som revideret og nu findes i 2 CFR 200). Dette opnås ved at udvikle en metode til at tildele omkostninger baseret på den relative fordel for Medicaid-programmet og de andre statslige eller ikke-statslige programmer.
- Kosterne skal understøttes af en fordelingsmetode, der fremgår af statens godkendte Public Assistance Cost Allocation Plan (42 CFR 433.34).
- Omkostningerne må ikke omfatte finansiering af en del af generelle folkesundhedsinitiativer, som stilles til rådighed for alle personer, f.eks. oplysningskampagner om folkesundhed.
- Omkostningerne må ikke omfatte generalomkostningerne ved driften af en udbyderfacilitet.
- Udgifterne må ikke være en gentagelse af betaling for aktiviteter, der allerede tilbydes eller bør leveres af andre enheder eller betales gennem andre programmer.
- Udgifterne må ikke erstatte finansieringsforpligtelser fra andre føderale kilder.
- Udgifterne skal understøttes af tilstrækkelig dokumentation fra kilden.
For vejledning om specifikke Medicaid-administrative finansierings- og kravspørgsmål henvises til nedenstående liste.
PACAP’er
- Planen for fordeling af omkostninger til offentlig bistand skal henvise til metoder, kravmekanismer, aftaler mellem myndighederne og andre relevante spørgsmål, der vil blive anvendt ved kravspørgsmål og passende fordeling af omkostninger.
Opgavefordeling
- Opgaverne skal understøttes af en fordelingsmetode, der omfatter en narrativ beskrivelse af de procedurer, som det statslige organ vil anvende til at identificere og måle omkostningerne.
Skolebaserede tjenester
- Skoleområdet giver en unik mulighed for at tilmelde berettigede børn til Medicaid-programmet og for at hjælpe børn, der allerede er tilmeldt Medicaid, med at få adgang til de fordele, der er tilgængelige for dem.
Medicaid Administrative Claiming for Activities Performed by State Long-Term Care Ombudsman (LTCO) Programs
Et LTCO-kontor i hver stat udfører aktiviteter såsom identifikation, undersøgelse og løsning af klager, der er indgivet af eller på vegne af, beboere på langvarige plejehjem, yde tjenester for at hjælpe sådanne beboere med at beskytte deres sundhed, sikkerhed, velfærd og rettigheder og repræsentere sådanne beboeres interesser over for offentlige myndigheder samt søge administrative, juridiske og andre retsmidler for at beskytte beboerne. Yderligere oplysninger findes på siden om statens ombudsmand for langtidspleje (LTCO) programmer.
Oversættelses- og tolketjenester
CMS politik tillader refusion til den standard 50 % føderale matchingsats for oversættelses- og tolkeaktiviteter, der er anmeldt som en administrativ udgift, så længe de ikke er inkluderet og betalt som en del af satsen for direkte tjenester. Med vedtagelsen af CHIPRA i 2009 fik staterne mulighed for at kræve en højere matchende sats for oversættelses- og tolkningstjenester, der anmeldes som administrative udgifter og er relateret til tilmelding, fastholdelse og brug af tjenester under Medicaid og CHIP for visse befolkningsgrupper. Yderligere oplysninger findes på siden Oversættelses- og tolketjenester.
Medicaid Administrative Claiming for Activities Performed by State No Wrong Door Systems
CMS, Administration for Community Living (ACL) og Veterans Health Administration (VHA) har i flere år samarbejdet om at støtte staternes bestræbelser på at udvikle koordinerede adgangssystemer for at gøre det lettere for forbrugerne at lære om og få adgang til Long-Term Service and Supports (LTSS). De føderale midler under Medicaid er tilgængelige til dækning af udgifterne til administrative aktiviteter, der direkte støtter bestræbelserne på at identificere og tilmelde potentielle berettigede til Medicaid og direkte støtter levering af medicinske ydelser, der er omfattet af statens Medicaid-plan. I det omfang NWD/ADRC-medarbejdere udfører administrative aktiviteter til støtte for den statslige Medicaid-plan, kan der være mulighed for føderal refusion. Yderligere oplysninger findes på siden No Wrong Door System and Medicaid Administrative Claiming Reimbursement Reimbursement Guidance (vejledning om No Wrong Door System og Medicaid Administrative Claiming Reimbursement).