Review
Forfatterne til denne artikel, der alle er dermatologer, giver en praktisk gennemgang af patogenese, epidemiologi, risikofaktorer, klinisk præsentation, diagnose, behandling og forebyggelse af molluscum contagiosum-infektion, en ret almindelig virussygdom. Oplysningerne kan være til stor nytte for apotekeren, da de vil sætte ham/hende i stand til at give de personer, der henvender sig til ham/hende ved skranken, nøjagtige og ajourførte oplysninger om de forskellige aspekter af infektionen, især vedrørende forebyggende foranstaltninger og farmakologiske behandlinger.
Molluscum contagiosum er en almindelig smitsom læsion, som er forårsaget af et virus af pox-virus-familien, Molluscipoxvirus molluscum contagiosum. Denne virus giver et godartet selvbegrænsende papulært udslæt, der viser sig som flere navleformede papler. Denne almindelige virussygdom er begrænset til overfladiske og slimhinder. Overførsel kræver direkte kontakt med smittede personer eller kontaminering med kontaminerede genstande (fomites). Man mener generelt, at den udelukkende smitter mennesker, men der er enkelte rapporter om molluscum contagiosum hos høns, musvåger, duer, chimpanser, kænguruer, en hund og en hest. Infektion er udbredt over hele verden og har en højere forekomst hos børn, seksuelt aktive voksne og immunsvage personer.
PATHOGENESE
Som nævnt sker smitte ved kontakt med inficerede personer, fomitter eller ved autoinokulation, der spredes lokalt ved udvidelse af virus fra læsioner til tilstødende hudområder.
Epidemiologiske undersøgelser tyder på, at smitte kan være forbundet med faktorer som f.eks. fugtighed, varme og dårlig hygiejne. Sygdommen er sjælden hos børn under 1 år, måske på grund af den moderligt overførte immunitet og den lange inkubationstid. I varme klimaer, hvor kontakten med andre børn er tæt og den personlige hygiejne dårligere, er spredning i børnehaver ikke ualmindelig (med maksimal forekomst mellem 2 og 4 år, afhængigt af forfatterne). I kolde klimaer, hvor spredning i børnehaver er sjælden, er infektioner hyppigere hos ældre patienter.
Offentlig badning i svømmebassiner har været forbundet med infektioner i barndommen, med en maksimal forekomst mellem 8 og 12 år ifølge forskellige undersøgelser. En senere høj forekomst hos unge voksne tilskrives seksuel overførsel, hvilket antydes af den hyppige placering af læsioner på skambenet i disse tilfælde.
Den gennemsnitlige inkubationstid varierer mellem 2 og 7 uger og kan strække sig op til 6 måneder.
Infektion
Moluscum contagiosum-virus påvirker i første omgang celler i det basale lag af epidermis, hvor celledelingshastigheden fordobles i forhold til uskadt hud. Viruset replikerer i keratinocytternes cytoplasma (fig. 1), og der er en tilsyneladende stigning i antallet af receptorer for epidermal vækstfaktor i keratinocytterne, hvilket histologisk set giver sig udslag i hypertrofi og hyperplasi af epidermis. Ophobning af inklusionskroppe (svarende til ophobninger af virale partikler) i cytoplasmaet fører til cellebrud og infektion af tilstødende celler, hvilket resulterer i omfattende hyalinlegemer kendt som “molluskumlegemer”. De forvrængede og ødelagte celler findes i stort antal nær epidermaloverfladen (stratum corneum), i midten af læsionen, omsluttet af et fibrøst netværk.
Figur 1. Virusreplikation i cytoplasmaet af inficerede celler resulterer i dannelsen af store intracytoplasmatiske acidofile masser (Henderson-Paterson molluscum bodies)
Virusinfektion forårsager hyperplasi og hypertrofi af epidermis, med tilstedeværelse af frie viruspartikler i alle lag af epidermis.
CAUSES, INCIDENCE OG RISIKOFAKTORER
Den verdensomspændende udbredelse af Molluscum-virus har længe været velkendt, selv om sygdommens forekomst ikke rigtig er blevet undersøgt.
Sygdommen er mest udbredt hos børn. De karakteristiske læsioner (fig. 2) ses hyppigt i ansigtet, på halsen, i akillessene, på armene og hænderne, men kan forekomme overalt på kroppen undtagen på håndfladerne og fødderne. De ses lejlighedsvis på kønsorganerne.
Figur 2. Hos børn findes de hyppigt på hals og folder
Hos voksne forekommer mollusker i genital- og perigenitalregionen som en seksuelt overført sygdom. Der kan ses omfattende og fulminante former af molluscum contagiosum, som ofte rammer ansigtet, hos personer med immunsuppression forårsaget af humant immundefektvirus. Sygdommen er endemisk, med en højere forekomst i institutioner og samfund, hvor der er overbelægning og dårlig hygiejne. I løbet af de sidste 30 år er forekomsten steget, hovedsagelig som en seksuelt overført sygdom og især som følge af spredningen af infektion med humant immundefektvirus (HIV). Mellem 5 og 20 % af HIV-patienterne har symptomatisk infektion med molluscum contagiosum-virus (MCV). Der findes fire hovedundertyper af molluscum: MCV I, MCV II, MCV III og MCV IV. Alle subtyper forårsager lignende kliniske læsioner i de genitale og ikke-genitale områder. Undersøgelser viser, at MCV I synes at være den mest udbredte subtype (75-90 %), undtagen hos personer med nedsat immunforsvar. Der er dog regionale variationer i forekomsten af en given subtype og forskelle mellem de enkelte subtyper i forskellige lande.
KLINISKE MANIFESTATIONER
CMV giver et papuløst udslæt bestående af flere navleformede læsioner. Molluscum-læsionen starter som en lille papel, der derefter udvider sig til en perlefarvet knude med opaliserende karakter. Knuden har ofte en central fordybning, der giver den et hvidt, voksagtigt og navleagtigt udseende.
Størrelsen af knuden er uensartet, afhængigt af udviklingsstadiet, men de er normalt mellem 2 og 6 mm og er ikke smertefulde. Desuden kan papler blive spontant betændte, nogle gange før de går i sig selv eller efter et traume, og vise ændringer i størrelse, form og farve.
Ridning eller andre former for lokal irritation får virussen til at sprede sig i linjer eller i klynger (se åbningsbilledet i denne artikel). Når molluscum er modent, kan spidsen af knuden åbnes med en steril nål, og en voksagtig kerne er synlig og kan trækkes ud ved et let tryk. Hos immunsupprimerede patienter kan paplerne være større end 1 cm i diameter og have en betydelig spredning.
Alle hudoverflader kan være ramt, men de dominerende steder er axillae, antecubital crease, popliteal fossa og lysken, selv om nogle tilfælde er blevet rapporteret i munden eller konjunktiva. Autoinokulation er almindelig.
Hos voksne rammer MCV lysken, genitalområdet og lårene og er ofte seksuelt erhvervet.
I ca. 10 % af tilfældene udvikles der en eksematøs dermatitis omkring læsionerne, som forsvinder med opheling af infektionen. Der er beskrevet en sammenhæng mellem molluscum contagiosum og atopisk dermatitis. Det postuleres, at den øgede modtagelighed for viral hudinfektion kan være relateret til opløsningen af kontinuiteten forårsaget af den eksematøse hud, som ville udgøre en indgangsport, og til immunologiske faktorer, som skyldes en funktionel ændring af T-lymfocytter.
Hos patienter med erhvervet immundefekt syndrom, hos hvem prævalensen af infektion er rapporteret til at ligge på 10-20%, kan læsionerne være omfattende og refraktære over for behandling. Sygdomsforløbet hos patienter med human immundefektvirusinfektion er atypisk. Antallet af læsioner kan overstige 100, og i modsætning til seronegative personer er læsionerne normalt lokaliseret i ansigtsregionen, på halsen og stammen og kan efterligne andre infektioner såsom kryptokokker, histoplasmose, coccidiomykose eller kutan pneumocystose. Sværhedsgraden af molluscum-infektion er korreleret med antallet af CD4+ T-lymfocytter (samarbejdspartnere).
Molluscum contagiosum er en kronisk infektion. Læsionerne kan forblive uændrede, eller der kan opstå nye læsioner i måneder eller år, men hos ikke-immunkompromitterede personer forsvinder de til sidst uden ardannelse. Primære læsioner kan forveksles med herpes, men i modsætning til i dette tilfælde er de ikke smertefulde.
Den kliniske fremtoning af molluscum contagiosum er tilstrækkelig til, at dermatologen kan stille diagnosen i de fleste tilfælde
ANALYSE OG TESTNING
Den kliniske fremtoning af molluscum contagiosum er tilstrækkelig til, at dermatologen kan stille diagnosen i de fleste tilfælde. Selv om den ikke kan dyrkes i laboratoriet, kan histopatologisk undersøgelse af curettagemateriale (curettage med en ske) eller biopsi af læsionen også hjælpe med at stille diagnosen i tilfælde, der ikke er klinisk indlysende. Den tykke hvide midte kan farves med Giemsa-, Gram-, Wright- eller Papanicolaou-farve for at påvise inklusionskroppe. Elektronmikroskopi er også blevet anvendt til at påvise poxvirusstrukturer, og immunhistokemiske metoder gør det muligt at genkende molluscum contagiosum i fikseret væv. In situ-hybridisering for MCV er også blevet anvendt, men generelt er alle disse teknikker ikke nødvendige for at stille en korrekt diagnose.
Sluttelig bør lægen undersøge læsionerne og på baggrund af deres udseende udelukke andre problemer. I tvivlstilfælde kan diagnosen bekræftes ved en histopatologisk undersøgelse.
DIFFERENTIEL DIAGNOSE
Molluscum contagiosum-læsioner bør adskilles fra verruca vulgaris, condyloma acuminatum, varicella, herpes simplex, papillomer, epitheliomer, pyodermi, kutan kryptokokker, epidermale inklusionscyster, basalcellekarcinom, papulært granuloma annulare, keratoacanthoma, lichen planus, syringomer og andre tillægssvulster.
FOREBYGGELSE
Direkte kontakt med læsioner bør undgås, og man bør være forsigtig ved samleje og bruge kondomer, hvilket kan bidrage til at forebygge denne virusinfektion. Kondomer kan forhindre spredning af viruset, hvis de anvendes korrekt, og er den bedste beskyttelse mod sygdommen, når seksualpartneren er ukendt, og til forebyggelse af smitte, ikke kun af molluscum contagiosum, men også af andre smitsomme sygdomme.
BEHANDLING
Molluscum contagiosum er en selvbegrænsende sygdom, der forsvinder uden behandling hos immunkompetente personer; hos atopiske patienter og immunsvækkede personer kan forløbet dog være langvarigt.
I nogle tilfælde eroderer læsioner og kan blive superinficerede som følge af, at patienten klør sig, hvilket kan føre til ardannelse. Nogle skoler og børnehaver lukker desuden ikke børn med synlige læsioner ind.
Hos personer med et normalt immunsystem forsvinder læsionerne spontant i løbet af måneder eller år. Hos immunsvage personer, og især hos patienter med AIDS, kan læsionerne være udbredte og store. Individuelle læsioner kan fjernes ved blodige metoder, ved curettage, frysning, elektrofulguration eller endda laser eller ved anvendelse af kaustik. Nogle patienter søger lægehjælp af kosmetiske årsager og af frygt for at vaccinere andre personer. Den terapeutiske beslutning skal træffes fra sag til sag. Det kan være nødvendigt med gentagne behandlinger på grund af subkliniske læsioner, som ikke er synlige ved det første og efterfølgende besøg. De mest almindeligt anvendte behandlinger er af destruktiv karakter og beskrives nedenfor, selv om “vent og se” kan være den bedste løsning i de fleste tilfælde. Hos børn bør man undgå en alt for traumatisk behandling af en godartet, selvbegrænsende tilstand; smerte og blødning ved curettage gør et dybt indtryk på patienterne og deres plejere, og lokalbedøvelse er i mange tilfælde ikke fuldt ud effektiv. Forfatterne mener, at hverken sedation eller generel anæstesi er berettiget i de fleste tilfælde til behandling af denne type læsioner. Når patienter ønsker at slippe af med papler, er der flere metoder til terapeutisk destruktion, der kan hjælpe med at fremskynde løsningen af infektionen. Beslutningen om behandling afhænger af patientens behov, sygdommens genstridighed og sandsynligheden for, at behandlingerne vil resultere i pigmentforstyrrelser eller arvævsdannelse. For nylig har man forsøgt antivirale og immunmodulerende behandlinger, især hos immunsvækkede patienter, hvis infektioner er vanskelige at udrydde.
De anvendte behandlinger kan inddeles i immunresponsdæmpende og -inducerende midler. Destruktive behandlinger kan udføres i primærsektoren hos immunkompetente patienter. Der henvises til dermatologisk konsultation i tilfælde af omfattende læsioner, der er refraktære over for konventionelle behandlinger, og hos immunsvækkede patienter.
Nedenfor gives en kort oversigt over de forskellige behandlingsmuligheder.
SKADE-DESTRUKTIVE TERAPIER
Kryokirurgi, ekstrudering, curettage, elektrodesiccation, anvendelse af cantharidin, podophyllin, podophyllotoxin eller kaliumhydroxid og pulserende farvestoflaser.
Kryokirurgi
Kryokirurgi indebærer, at man fryser kuppelen af læsioner med flydende nitrogen i et par sekunder. Den er normalt forbundet med lidt smerte. Ved denne teknik skal der opnås hurtig nedfrysning og langsom optøning i to cyklusser for at ødelægge læsionerne uden at komme i kontakt med det omkringliggende område. Det er en almindelig, hurtig og effektiv behandlingsform. Den har den ulempe, at det kræver flere sessioner (med 2-3 ugers mellemrum) for at løse problemet. Det resulterer ofte i resterende hyper- eller hypopigmentering og kan efterlade ar.
Extrusion
Dette er en nem metode til at fjerne læsionerne ved at trække indholdet ud med en tang, en nål, et skalpelblad, en lancet, en tandstikker eller et andet instrument, der kan skære i navlecentret, så indholdet kan blive udstødt. På grund af sin enkelhed kan denne metode læres til patienter, forældre og plejere til behandling af nye læsioner. Ulemperne er, at den ikke tolereres af små børn, og hvis den udføres forkert, kan problemet kompliceres af yderligere superinfektioner.
Kurettage
Dette er den ældste behandling. Den indebærer fjernelse af læsionen ved curettage af papelens bund. Den kan anvendes med og uden elektrodesikkering eller brug af styptika. Det kan være smertefuldt, og det anbefales at påføre en lokal bedøvende creme på læsionerne før proceduren for at mindske smerten i nogen grad (selv om den største ulempe ved metoden er den angst, som manipulation og blødning forårsager hos patienten, deres forældre eller plejere, hvis der er tale om et barn, samt hos sundhedspersonalet). Denne metode har den fordel, at den giver en vævsprøve til bekræftelse af diagnosen.
Elektrodesickering
Indikerer læsioner, der er refraktære over for behandling, i forbindelse med curettage. Består af elektrofulguration med en elektrisk skalpel. Det kræver lokalbedøvelse, og nogle gange må man endda overveje generel anæstesi, så det er normalt ikke indiceret til børn.
Cantharidin
Det er et ekstrakt fra billen Cantharis vesicatoris. Det er et enzym, som trænger ind i epidermis og fremkalder vesikulation ved acantholyse. Det påføres blandet i fleksibelt kollodium med den stumpe ende af en applikator på hver enkelt læsion, idet kontakt med sund hud undgås. Behandlingens effektivitet revurderes efter 2-4 uger og gentages alt efter udviklingen af læsionerne. Den bør afprøves på enkelte læsioner, før den behandles på et stort antal læsioner. Bør ikke anvendes i ansigtet. Hvis behandlingen tolereres godt, skal den gentages hver uge, indtil læsionerne forsvinder. Typisk kræves der 1 til 3 behandlinger.
Denne mulighed har været effektiv på individuelle læsioner og har reduceret spredningen af viruset, men der er ingen beviser for, at den har indflydelse på infektionsforløbet. Det er en smertefri metode på applikationstidspunktet i modsætning til curettage og kryoterapi.
Med hensyn til bivirkninger er blæredannelse meget almindelig, og mild til moderat smerte, erytem, pruritus, sekundær bakteriel infektion, brændende fornemmelse, postinflammatorisk hypo- eller hyperpigmentering og hyppig arvævsdannelse kan også forekomme midlertidigt.
Podophyllin og podophyllotoxin
En suspension på 25 % i benzointinktur eller alkohol, der anvendes en gang ugentligt. Denne behandling kræver nogle forholdsregler. Nogle af de bivirkninger, som den kan forårsage, omfatter alvorlige erosionsskader på den tilstødende normale hud, hvilket kan føre til ardannelse. Det kan også have systemiske virkninger som f.eks. perifer neuropati, nyreskader, adynamisk ileus, leukopeni og trombocytopeni, især hvis det anvendes på slimhindeoverflader. Podophyllotoxin er et mere sikkert alternativ til podophyllin og kan anvendes af patienten selv i hjemmet. De er absolut kontraindiceret under graviditet.
Kaliumhydroxid
Et godt førstevalg til behandling er anvendelse af 10% vandig kaliumhydroxid (KOH)-opløsning, som påføres topisk to gange dagligt på alle læsioner med en vatpind (ikke en vatpind). Behandlingen afbrydes, når der opnås en inflammatorisk reaktion eller overfladisk erosion af læsionerne med skorpedannelse. Der er i gennemsnit 30 dage til at løse en sag. Lejlighedsvise komplikationer ved denne behandling omfatter forbigående eller vedvarende hypo- og hyperpigmentering, superinfektion og lejlighedsvis ardannelse. En undersøgelse af pædiatriske patienter med 5 % KOH-opløsning har vist lignende effekt med langt færre bivirkninger.
Pulseret farvestoflaser (585 nm)
Virkningsmekanismen for 585 nm-laseren er fotodermolyse. Afhængigt af læsionernes størrelse kan der anvendes forskellige intensiteter. Den udføres i én session. Læsionerne forsvinder normalt mellem 2 uger og 3 måneder efter behandlingen. Den er normalt smertefri, tolereres godt af patienterne og efterlader normalt ikke et ar eller forårsager blødning.
Studier viser, at 96-99% af læsionerne forsvinder efter én behandling. Pulsed dye laser er hurtig og effektiv, men prisen kan være en ulempe.
Anti-IVIR-behandling: CIDOFOVIR
Cidofovir er en deoxycytidinnukleotidmonofosfat-analog med et bredt spektrum af aktivitet mod DNA-virusser. Det er blevet anvendt intravenøst eller topisk (1-3% creme).
Cidofovir er i øjeblikket kun godkendt til intravenøs administration til behandling af cytomegalovirusretinitis.
Det er blevet anvendt til human immundefektvirus-inficerede patienter med omfattende, genstridige molluscum contagiosum-læsioner, der ikke reagerede på konventionelle behandlinger. Hos disse personer er der ingen tendens til spontan opløsning, og læsionerne fortsætter i årevis, selv om der er en stor forbedring hos patienter, der modtager højaktiv antiretroviral behandling.
Det er blevet anvendt intravenøst i en dosis på 2-5 mg/kg om ugen i 2 uger og derefter i samme dosis hver 2. uge, indtil læsionerne forsvinder, i kombination med andre antiretrovirale midler. Med hensyn til topisk behandling med 3 % cidofovir to gange dagligt i to uger hos HIV-patienter i antiretroviral behandling uden respons på andre behandlinger er der observeret remission 2-4 uger efter behandlingens ophør. Lokal behandling vil sandsynligvis være tilstrækkelig i de fleste tilfælde af molluscum contagiosum virusinfektion hos immunsvækkede patienter, med intravenøs behandling forbeholdt meget genstridige og alvorlige tilfælde.
Resultaterne har været opmuntrende, da der er en tidsmæssig sammenhæng mellem påbegyndelse af cidofovir-behandling og forsvinden af læsioner. Desuden har cidofovir en kendt eller forudsigelig aktivitet mod molluscumvirus i modsætning til omvendte transkriptasehæmmere og proteasehæmmere, som bidrager indirekte ved at forbedre immunfunktionen hos disse patienter. På trods af gode resultater er der dog behov for yderligere kliniske forsøg for at bekræfte denne hypotese.
Det er kontraindiceret hos patienter med nyreinsufficiens, der behandles med nefrotoksiske lægemidler, ved overfølsomhed over for lægemidlet og under graviditet.
IMMUNREPONSEINDUCERENDE TERAPIER
Den vigtigste indikation for denne type midler er molluscum contagiosum-infektioner hos immunsupprimerede patienter.
Imiquimod
Immunresponsmodifikator. Det virker ved at eliminere virusinfektion. Virkningsmekanismen er ikke helt klar, men metodologisk forsvarlige eksperimentelle undersøgelser tyder på, at den er involveret i stimulering af det cellulære immunsystem gennem produktion af cytokiner. Immunoadjuverende egenskaber er blevet påvist i dyremodeller, sandsynligvis på grund af dets evne til at inducere produktionen af interferon alfa, tumornekrosefaktor (TNF) og interleukin 1 og 6. Det kan bidrage til regression af læsioner ved at øge T-celle-trafikken til epidermis, øge cytotoksiciteten af naturlige dræberceller og stimulere B-celleproliferation.
Lang behandlingstid er nødvendig for klinisk effekt, i gennemsnit omkring 10 uger. Det inflammatoriske respons før læsionerne forsvinder og den lave recidivfrekvens tyder på, at der er tale om stimulering af et vorte- eller molluscumspecifikt cellemedieret immunrespons. Imiquimod er godkendt til behandling af condylomata acuminata med tre ugentlige behandlinger, men ikke til behandling af molluscum, selv om det er blevet anvendt med varierende succes til pædiatriske patienter, raske eller syge, og til voksne med kronisk immundefekt. Påføringsformen muliggør selvadministration, og det er en behandling med lavt traume (ingen smerte, svie eller skade efter påføring), hvilket er af stor betydning for den pædiatriske befolkning; den vigtigste overvejelse er dog de økonomiske omkostninger ved denne behandling og den uforudsigelige effekt, hvilket kræver en passende patientudvælgelse baseret på stedets placering og manglende respons på alternative behandlinger.
Der administreres som en creme i en koncentration på 5 % til behandling af almindelige vorter og molluscum contagiosum, der er resistente over for tidligere behandlinger. Det anvendes en gang dagligt, 5 gange om ugen, i ca. 9 uger. Det bør anvendes til patienter med færre end 100 læsioner for at undgå systemiske bivirkninger. Blandt de hyppigste bivirkninger er der observeret en lokal inflammatorisk reaktion i form af erytem 2-4 uger efter behandlingen. Andre associerede bivirkninger omfatter erosioner, pruritus og sekundære bakterieinfektioner.
Cimetidin
Oral cimetidin er blevet anvendt med succes til omfattende molluscum contagiosum-infektioner.
I årevis har der været interesse for dets potentiale som et immunmodulerende lægemiddel, muligvis ved at blokere receptorer på nogle T-lymfocyt-subtyper og hæmme histaminmedieret immunosuppression. Virkningsmekanismen for dette lægemiddel er at øge immunoreaktiviteten gennem hæmning af suppressor-T-celler. Cimetidin kan øge den naturlige dræbercelleaktivitet og den antistofafhængige cellulære cytotoksicitet. Selv om denne behandling ikke er godkendt til brug, er cimetidin blevet anvendt i flere serier til behandling af ansigtet beliggende molluscum contagiosum og til omfattende, genstridige tilfælde, hvor andre behandlinger er for aggressive, kontraindiceret eller har slået fejl.
Det er en sikker og smertefri behandling, hvilket er en fordel ved pædiatrisk brug. Det er blevet anvendt i doser på 30-40 mg/kg/dag, i 2 eller 3 doser, i en periode på 2 til 3 måneder.
Da cimetidin interagerer med mange systemiske lægemidler, anbefales en gennemgang af patientens øvrige medicinering.
KONKLUSIONER
Generelt bør aktiv behandling af molluscum overvejes, når:
Sygdomsløsningen er langsom, mere end 4 måneder.
Læsionerne er symptomatiske, hvilket fører til en forringelse af patientens livskvalitet.
Hvis der er en sammenhæng med eksem, primært hos patienter med atopisk dermatitis.
Valget af behandling vil afhænge af følgende faktorer:
Patientens alder. Børn er normalt mindre samarbejdsvillige og har større hudfølsomhed, hvilket der skal tages hensyn til, når man vælger og følger en bestemt behandling.
Antallet af læsioner. Jo flere læsioner der er, jo oftere er det nødvendigt med behandling, selv om det er vanskeligere og mere besværligt.
Læsionernes placering. Der bør udvises forsigtighed med dem, der er placeret på slimhinderne.
GENERAL BIBLIOGRAFI
Cronin TA Jr, Resnik BI, Elgart G, Kerdel FA. Recalcitrant gigantisk molluscum contagiosum hos en patient med AIDS. J Am Acad Dermatol 1996;35(2 Pt 1):266-7.
Cunningham BB, Paller AS, Garzón M. Ineffektivitet af oral cimetidin til ikke-atopiske børn med molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol 1998;15(1):71-2.
Dahl MV. Imiquimod: en immunresponsmodifikator. J Am Acad Dermatol 2000; 43(1 Pt 2):S1-5.
Dohil M, Prendiville JS. Behandling af molluscum contagiosum med oral cimetidin: klinisk erfaring hos 13 patienter. Pediatr Dermatol 1996;13(4):310-2.
Fernández Vozmediano JM, Manrique A. Actualización del tratamiento de las infecciones por papovavirus y poxvirus. Actualidad Dermatológica 2000;701-5.
Hengge UR, Esser S, Schultewolter T, Behrendt C, Meyer T, Stockfleth E, et al. Selvadministreret topisk 5% imiquimod til behandling af almindelige vorter og molluscum contagiosum. Br J Dermatol 2000;143(5):1026-31.
Hengge UR, Goos M, Arndt R. Topisk behandling af vorter og molluskusca med imiquimod. Ann Intern Med 2000; 132(1):95.
Hughes PS. Behandling af molluscum contagiosum med 585-nm pulseret farvestoflaser. Dermatol Surg 1998;24(2):229-30.
Ibarra V, Blanco JR, Oteo JA, Rosel L. Efficacy of cidofovir in the treatment of recalcitrant molluscum contagiosum in an AIDS patient. Acta Derm Venereol 2000;80(4):315-6.
Katoh J, Tsuchiya K, Sato W, Nakajima M, Iida Y. Cimetidin og immunoreaktivitet. Lancet 1996;348(9024):404-5.
López Estebaranz JL. Epidemiología y estructura molecular del virus Molluscum contagiosum. Piel 1998;3:6-8.
Meadows KP, Tyring SK, Pavia AT, Rallis TM. Curación del molusco contagioso recalcitrante en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tratados con cidofovir. Arch Dermatol 1997;8(6):27-31.
Sharma AK. Cimetidinbehandling af multiple molluscum contagiosum-læsioner. Dermatology 1998;197(2):194-5.
Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Childhood molluscum contagiosum: erfaring med cantharidinbehandling hos 300 patienter. J Am Acad Dermatol 2000;43(3):503-7.
Sterling JC, Kurtz J. Virale infektioner. En: Rook A. Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998; s. 995-1095.
Toro JR, Wood LV, Patel NK, Turner ML. Topisk cidofovir: en ny behandling af recalcitrant molluscum contagiosum hos børn, der er inficeret med humant immundefektvirus 1. Arch Dermatol 2000; 136(8):983-5.
Tyring SK, Arany I, Stanley MA, Tomai MA, Miller RL, Smith MH, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178(2):551-5.
Waugh MA. Molluscum contagiosum. Dermatol Clin 1998;16(4):839-41.
Yen-Moore A, Van der Straten M, Carrasco D, Evans TY, Tyring SK. Kutane virusinfektioner hos HIV-inficerede personer. Clin Dermatol 2000;18(4):423-32.