På grund af deres unikke præsentation kan intraktabel plantar keratose være en udfordring at behandle og kan være særligt smertefuld. Denne forfatter gennemgår de biomekaniske årsager til intraktabel plantar keratose, tilbyder perler til at stille en diagnose og giver en guide til kirurgiske teknikker for forskellige iterationer af tilstanden.
Metatarsalgi er en af de mere almindelige tilstande, som vi behandler dagligt. Ligtorne og callus er hyperkeratotiske læsioner, der er placeret over knoglefremspring. I den submetatarsale region kan man udvikle en hårdfør plantar keratose, som klinisk ser ud som om der er en majs i en callus.
Disse hyperkeratotiske læsioner kan være yderst smertefulde og kan, som navnet antyder, være vanskelige at udrydde. Den indledende behandling af disse omfatter ofte: debridering af den hyperkeratotiske læsion; anvendelse af aktuelle keratolytiske midler; og anvendelse af akkomodativ polstring og/eller akkomodativ ortopædisk udstyr.
Jeg vil generelt bruge filt akkomodativ polstring til at aflaste det tilsvarende metatarsalhoved for at afhjælpe smerten. Hvis denne teknik er gavnlig, kan patienten have godt af en akkomodativ ortopædisk anordning med en metatarsal pude og passende sub-metatarsal akkomodation. Jeg vil anbefale en sko med stiv sål, som efter min erfaring reducerer det submetatarsale tryk. Hvis der er tale om en betydelig equinusdeformitet i akillessene-komplekset, kan aggressiv udstrækning og brug af natskinne være gavnligt for at reducere det submetatarsale tryk.
Når konservative behandlinger er ineffektive til at håndtere smerter forbundet med disse læsioner, kan man overveje kirurgi. Da disse hudlæsioner er sekundære til trykpunkter, er hele målet med enhver behandling, herunder kirurgi, at reducere trykket fra den underliggende knogle.
Før man overvejer kirurgi, er det altafgørende, at man er sikker på diagnosen af hårdfør plantar keratose. Andre afgrænsede hudhyperplasier, der kan efterligne intraktabel plantar keratose, omfatter tyloma (biomekanisk callus), verruca plantaris og porokeratoser.
Vorter har et karakteristisk udseende, som vil omfatte sorte prikker i læsionen, en mangel på normale hudlinjer og punktvise blødninger ved debridering. Porokeratoser kan undertiden have udseendet af verruca og intrakutan plantar keratose. Når man er usikker, kan en biopsi bekræfte diagnosen. Det er helt sikkert, at vi håndterer verruca og porokeratoser anderledes end de benigne kirurgiske indgreb ved intraktabel plantar keratose.
Når man har stillet diagnosen intraktabel plantar keratose og udelukket infektiøse hudtilstande som vorter og andre benigne hudlæsioner som porokeratoser, kan man formulere en kirurgisk plan. Hvis man antager, at de konservative behandlinger har været ineffektive, kan kirurgi være en anden behandlingsmulighed.
Vi har alle lært, at de vigtigste kirurgiske indgreb på metatarsalerne, om man vil, ved intraktabel plantar keratose omfatter enten afkortning af metatarsalen, forhøjelse af en metatarsal eller en kondylektomi. Det er helt sikkert, at excision af den hårdføre plantar keratose alene vil være ineffektiv. Vi siger alle til vores patienter noget i retning af, at “callus er ikke hudproblemer, men snarere knogleproblemer, som viser sig i huden”. Nogle gange kan man excitere hudlæsionen ud over knoglekirurgi.
En guide til den fysiske undersøgelse og udledende biomekaniske faktorer
Når jeg undersøger foden med en intraktabel plantar keratose, er det første, jeg gør, at se på fodens type. Jeg noterer mentalt, om der er tale om en høj eller lav hvælving.
Den anden ting, jeg kigger efter, er tæernes længde mønster. Jeg vil vide, om der er en lang anden tå, hvilket ville tyde på en Mortons fodtype.
Den tredje ting, jeg kigger efter, er, om der er hammertæer. Hvis der er en hammertå, afgør jeg, om hammertåen svarer til det berørte metatarsalhoved, der har en hårdfør plantar keratose.
Endelig foretager jeg en grundig undersøgelse af første stråle/det store tåled for at afgøre, om der er dysfunktion såsom hallux valgus, hallux limitus/rigidus og/eller hypermobilitet.
Inden jeg overhovedet ser på et røntgenbillede, har jeg indsamlet nok oplysninger om, hvorfor denne patient har en intraktabel plantar keratose. Det er nemlig afgørende at forstå hele det biomekaniske billede i modsætning til blot at se på røntgenbilleder og komme til den konklusion, at patienten har en plantarflexeret metatarsal.
Vi kan karakterisere biomekaniske årsager til intraktabel plantar keratose efter fodtype. Typisk finder jeg, at pes valgus-fodtypen med en utilstrækkelig første stråle vil have en hyperkeratotisk læsion under andet og undertiden tredje metatarsalhoved. Pes cavus-fodtypen vil have tendens til at have tripod-landing med højt tryk på hælen og under det første og femte metatarsalhoved.
Derfor er hyperkeratose under det første og femte metatarsalhoved almindeligt hos pes cavus-fodtypen. Fodtypen med en højere hvælving ud over den underliggende metatarsus adductus vil have tendens til at have læsioner under fjerde og femte metatarsalhoved. Disse patienter kan desuden have callus og/eller smerter under den femte metatarsals procesus styloideus.
Hammertå-deformiteter kan også bidrage til dannelsen af en hårdfør plantar keratose. Dette skyldes de retrograde bukkekræfter, der påføres den pågældende metatarsal. Dette fører igen til et øget hudtryk under det pågældende metatarsalhoved. Dette er mest bemærkelsesværdigt ved stive hammertæer, der ikke kan reduceres.
Når du har indsamlet alle biomekaniske oplysninger, skal du gennemgå røntgenbilleder for at færdiggøre vurderingen. Det anterior posteriore billede er bedst til at visualisere metatarsalernes længde mønster. Det mest almindeligt accepterede normale metatarsale parabolemønster er, når første og tredje metatarsal er lige lange, mens anden metatarsal er lidt længere. Der er et gradvist trin nedad mellem tredje, fjerde og femte metatarsal. Der er naturligvis normale anatomiske variationer, men dette er, hvad jeg har en tendens til at betragte som den “normale” fod.
At have en forholdsvis plantarflexet metatarsal kan også forårsage øget tryk, der fører til en hårdfør plantar keratose. Man kan bedst se sagittalplanrelationerne mellem metatarsalerne på røntgenbilleder med det skrå billede og sesamoide aksialbillede.
Det laterale billede er undertiden vanskeligt at konstatere metatarsalernes placering i sagittalplanet på grund af knoglernes overlapning. Jeg finder, at det laterale billede er gavnligt til bestemmelse af plantarfleksion af den første metatarsal i forhold til den anden metatarsal ved at vurdere de dorsale kortikaler i forhold til hinanden.
Pertinent Pearls on Developing A Surgical Plan
Det er min opfattelse, at intraktabel plantar keratose ikke udelukkende skyldes biomekaniske påvirkninger eller strukturelle deformiteter, men højst sandsynligt en kombination af de to.
Dertil er operationsplanlægning vanskelig, da den intraktabel plantar keratose til dels kan skyldes flere faktorer. Hvordan skal man f.eks. behandle den læsion, der er placeret under det andet metatarsalhoved hos en patient, der har hallux valgus, et langt andet metatarsal og en ikke-reducerbar hammertå? De, der tror på den strukturelle ætiologi, vil anbefale, at man afkorter det andet metatarsal. De, der tror på den biomekaniske ætiologi, vil anbefale en bunionektomi for at genoprette funktionen af den første stråle og reparation af hammertåen for at reducere retrograd bukling.
Der er naturligvis andre faktorer, der skal tages i betragtning, når der udarbejdes en kirurgisk plan. I den ældre befolkning kan der være mangel på fedtpolstring i den sub-metatarsale region. I denne patientpopulation er jeg mere tilbøjelig til at udføre noget simpelt som f.eks. at løse et strukturelt problem frem for en mere global funktionel rekonstruktion.
For eksempel klarer en geriatrisk patient med en hårdfør plantar keratose under det femte metatarsalhoved sig generelt godt med en resektion af det femte metatarsalhoved. Det er klart, at jeg ikke ville overveje denne procedure hos en ung og/eller meget aktiv patient.
Det er svært for mig at komme med en idiotsikker algoritme, så du kan bestemme den eller de ideelle kirurgiske procedurer for intraktabel plantar keratose. Jeg vil gerne dele med dig den måde, som jeg tænker om kirurgi i forbindelse med denne tilstand. Jeg mener, at den enkleste måde at udarbejde en behandlingsplan på afhænger af hudlæsionens placering.
For at illustrere det, vil jeg ved hårdføre plantare keratoser under det første metatarsalhoved generelt overveje en Jones tenosuspension, hvis der er en fleksibel kontraktur ved det interphalangeale led og/eller det metatarsophalangeale led. Hvis der imidlertid er tale om en rigid plantarflexeret første metatarsal, vil jeg foretage en dorsiflexory base wedge osteotomi. Dette scenarie forekommer typisk i forbindelse med pes cavus-fodtypen. Jeg foretager sjældent noget med sesamoiderne, f.eks. sesamoidplanlægning eller sesamoidectomi.
Når hudlæsionen er under det femte metatarsalhoved, bør man vurdere, om der er tale om et plantarfleksibelt første metatarsal. Derudover vil jeg afgøre, om der i en associeret skrædderbolle deformitet er i. Hvis der er en betydelig plantarfleksionsdeformitet af den første metatarsal (valgus i forfoden), vil jeg overveje en dorsiflexionskileosteotomi af den første metatarsal for at reducere den kompenserende belastning af det femte metatarsalhoved (dvs. fjerne “teeter-totter”-effekten).
Hvis der ikke er nogen strukturel sagittalplan deformitet af det første metatarsal, vil jeg typisk behandle det femte metatarsal med en osteotomi ved halsen for at dorsiflektere og også medialisere knoglen, hvis der er en tilknyttet skrædderballen.
Behandling af intraktabel plantar keratose under de centrale metatarsaler
Det vanskeligste område at behandle og finde frem til en passende kirurgisk plan for er typisk intraktabel plantar keratose under de centrale metatarsaler. Når den hyperkeratotiske læsion befinder sig under anden og tredje metatarsal, skyldes det typisk en pes valgus-fodtype med en utilstrækkelig første stråle.
Der kan også være samtidige hammertå-deformiteter og strukturelt lange metatarsaler. Jeg vil typisk stabilisere den mediale søjle med en første stråleprocedure, fikserer hammertåen(e) med digital stabilisering (proximal interphalangeal ledfusion) og forkorter/hæver metatarsalhovederne efter behov, afhængigt af røntgenbillederne.
En hyperkeratotisk læsion under det fjerde metatarsalhoved er typisk et scenarie svarende til læsionen under det femte metatarsalhoved. Jeg vil vurdere, om første metatarsal er plantarflexeret, og afgøre, om det er årsag til lateral overbelastning. Hvis det er tilfældet, vil jeg behandle den første metatarsal som tidligere beskrevet. Hvis der er en hammertå-deformitet og/eller et strukturelt problem med fjerde metatarsal, vil jeg foretage en osteotomi af metatarsalen med hammertå-reparation.
Andre nøgler til passende valg af procedure
Ved afkortning af metatarsaler foretrækker jeg typisk en distal halsosteotomi. Generelt vil jeg foretage en osteotomi af Weil-typen. Hvis jeg har brug for at afkorte metatarsalen mere end 3-4 mm, vil jeg typisk foretage en step down Z-osteotomi.
For at hæve metatarsalerne foretager jeg typisk en distal V-osteotomi eller en “tilt up”-procedure. Hvis jeg har brug for en betydelig dorsal elevation, foretager jeg en dorsiflexory base wedge-osteotomi.
Typisk forbeholder jeg kondylektomier og isolerede resektioner af det femte metatarsalhoved til geriatriske patienter eller til patienter, der ikke mentalt eller fysisk kan håndtere rekonstruktiv kirurgi.
Iatrogene deformiteter af forfoden er som regel de mest udfordrende for kirurgisk rekonstruktion. Intraherbare plantar keratoser er almindelige efter mislykkede bøneoperationer og ved tidligere osteotomier af den lille metatarsale knogle. Overdreven afkortning af den første metatarsal og/eller dorsiflexion af det store fragment efter bønekirurgi fører til overbelastning af den lille metatarsal. Dette fører ofte til hårdfør plantar keratose under andet og undertiden tredje metatarsalhoved.
Kirurgisk behandling omfatter generelt forlængelse og plantarfleksion af det første metatarsal samt afkortning af det berørte metatarsal i de centrale stråler. En sagittal Z-osteotomi fungerer godt til små mængder af forlængelse og plantarfleksion af det første metatarsal. I scenarier, hvor der er behov for en betydelig mængde forlængelse, kan knogletransplantation og/eller callusdistraktion være indiceret.
Glem ikke panmetatarsalhovedresektionen. Dette er en gennemprøvet metode til løsning af kronisk metatarsalgi og hårdføre plantare keratoser. Denne procedure bør altid være i baghovedet som en redningsprocedure ved alvorlige metatarsale derangementer, revision af mislykket operation eller hos den ældre patient med mindre fysiske krav.
Det er let at falde ind i den mentale tankegang, at en patient har en callus på grund af en “nedfalden metatarsal”. Det er en bjørnetjeneste over for din patient blot at anbefale en kondylektomi eller metatarsal osteotomi, som kan være dømt til at mislykkes uden at tage fat på andre biomekaniske årsager. Overvej altid flere årsager til årsagen til den intraktabel plantar keratose.
I konklusion
I stedet for blot at antage, at den intraktabel plantar keratose skyldes en lang metatarsal eller en plantarflexet metatarsal, bør lægerne vurdere tilstanden globalt med hensyn til buetype, samtidige deformiteter og biomekaniske påvirkninger. Glem ikke at få patienten til at stå op af behandlingsstolen og gå, så du kan vurdere hans eller hendes gangart.
Forhåbentlig vil en behandling, der retter sig mod funktionelle fejl og strukturelle deformiteter, føre til gode resultater for dine patienter med opløsning af smerter og ledsagende intraktabel plantar keratose.
Dr. Fishco er bestyrelsescertificeret i fodkirurgi og rekonstruktiv bagfods- og ankelkirurgi af American Board of Podiatric Surgery. Han er privatpraktiserende læge i Phoenix. Han er også medlem af fakultetet på Podiatry Institute.