Neurologiske komplikationer ved neuraxial analgesi/anæstesi: Nål-/kateterrelaterede nerveskader

Allmene oplysninger

I ASA’s database over lukkede erstatningskrav var nerveskader den hyppigste årsag til maternel skade i forbindelse med obstetriske anæstesikrav fra 1990 og frem.

Incidens

Intrinsiske obstetriske neuropatier relateret til fødsel og fødselsmåde er langt mere udbredt end dem forårsaget af direkte traumer fra nåle og katetre, der anvendes ved neuraxial anæstesi.

Incidensen af radikulopati eller perifer neuropati er vanskelig at vurdere på grund af den sjældne forekomst. En gennemgang, der ser på 32 undersøgelser over 10 år, anslog incidensen til at være 3,78 ud af 10.000 for spinalanæstesi og 2,19 ud af 10.000 for epiduralanæstesi.

Permanente neurologiske skader efter neuraxialanæstesi er sjældne, mindre end 1 ud af 100.000, herunder epiduralhæmatom og abscess samt direkte nervetraumer.

Orsager og forebyggelse

Paræstesier

Transiente paræstesier er ikke ualmindelige ved trådning af et epiduralkateter eller ved udførelse af spinalanæstesi og er usandsynligt, at de forårsager nerveskader. Dog er smertefulde eller vedvarende paræstesier meget mere bekymrende for nerveskader. Nålen eller kateteret skal fjernes eller omplaceres straks, og patienten skal følges nøje efter fødslen. Ligeledes bør enhver paræstesi eller smerte, der fremkaldes ved injektion af lokalbedøvelsesmiddel ned gennem en nål eller et kateter, resultere i ophør af injektionen og tæt opfølgning.

Spinalnåle

Pennepidsnåle har vist sig at forårsage mindre vævs- og nerveskader end skæreskårede skævenåle. På trods heraf er traumer på rygmarven eller conus medullaris sandsynligvis tættere forbundet med niveauet for indføring af nålen end med typen af nål. Undersøgelser har vist, at klinikere ikke er gode til præcist at identificere de lumbale intervertebrale mellemrum, idet de ofte indsætter nålen et, to eller flere rum højere end tilsigtet.

Tuffier’s linje, der trækkes mellem de overlegne iliakkamme, bruges almindeligvis som udgangspunkt for at identificere lumbale mellemrum. Den krydser normalt i niveau med L4’s torntappefæste, men ikke pålideligt. Fedme, graviditet og den laterale stilling, der ofte anvendes til placering af neuraxialblokke, øger alle denne metodes unøjagtighed.

Det anbefales, at indføring af rygmarvenåle ideelt set skal ske under L3 for at minimere risikoen for rygmarvsskade. Det er også værd at bemærke, at positionen af mundingen i pencil-point-nåle er længere tilbage fra nålespidsen sammenlignet med skævenåle (Whitacre-nåle i højere grad end Sprotte-nåle), hvilket kræver, at spidsen skal fremføres længere for at sikre, at mundingen er inden for subaraknoidalrummet. Dette øger risikoen for beskadigelse af rygmarven.

Epidurale nåle og katetre

Epidural placering er mere tilbøjelig til at forårsage nerve rod skade end indføring af spinalnåle. Fleksible katetre er mindre traumatiserende end den mere stive variant, men de kan stadig vikle sig om nerverødder eller sidde fast i intervertebrale foramina. Der kan opstå skader på den underliggende rygmarv, enten som følge af uforsvarlig fremføring af den epidurale nål eller som følge af en unormal anatomi, f.eks. en fastsiddende rygmarv hos patienter med spina bifida. Tegn og symptomer på dette problem bør advare behandleren om den potentielle fare ved epidural indføring før proceduren.

Diagnose

Historie og fysisk

Alle paræstesier bør dokumenteres og følges op postpartum. Fraværet af paræstesier eller smerter under en neuraxial procedure gør det meget mere sandsynligt, at en eventuel nerveskade har obstetrisk oprindelse, men dette fritager os ikke for vores ansvar over for patienten, hvis vi var involveret i deres pleje.

Hvis en patient klager over tegn eller symptomer på en nerveskade:

• Få en detaljeret anamnese, herunder:

  Detaljer om symptomerne

  beskrivelse: smerter, følelsesløshed, svaghed (herunder om de er unilaterale eller bilaterale), sphincterdysfunktion

  debut i forhold til fødslen og enhver neuraxial procedure

  forværring eller forbedring

  De fleste obstetriske neuropatier er ikke smertefulde, og symptomerne er enten uændrede eller forbedres på det tidspunkt, hvor patienterne klager over dem. Neuropatier i forbindelse med neuraxialanæstesi er ofte smertefulde med forværring af symptomerne. Alvorlige rygsmerter og generaliseret følelsesløshed og svaghed i de nedre ekstremiteter med eller uden sphincterdysfunktion tyder i høj grad på en central læsion, der kompromitterer rygmarven.

  Forud eksisterende neurologiske underskud (også en del af vurderingen før proceduren) sekundært til:

  diabetes

  multipel sklerose

  skeletal abnormiteter ± kirurgi

  traume

  neuromuskulære lidelser

  Obstetrisk forløb

  fødselsmåde

  anvendelse af tang

  patientens stilling ved presseveer

  varighed af anden fase

  orientering af fosterhovedet

  Neuraxial anæstesi:

  epidural, CSE eller spinal til fødsel

  forekomst af paræstesier eller smerter under proceduren eller ved injektion af lokalbedøvelse

  forekomst af en blodig tap

  nogle usædvanlige eller uventede sensoriske eller motoriske blokader

2. Foretag en fysisk undersøgelse og søg især efter:

• Fever. Der er mange årsager til feber, men kombineret med et forhøjet antal hvide blodlegemer tyder det på infektion.

• Sensoriske og motoriske underskud. Udfør en fuldstændig neurologisk undersøgelse for at forsøge at afgøre, om skaden er en perifer eller central læsion.

Et grundlæggende kendskab til almindelige obstetriske neuropatier er nyttigt i forbindelse med diagnosticering af den sandsynlige årsag til nerveskaden. Milde sensoriske underskud kan diagnosticeres og håndteres af obstetrikerne og/eller anæstesiologerne. Mere alvorlige neuropatier med både sensorisk og motorisk involvering bør henvises til en neurolog eller neurokirurg med henblik på yderligere udredning og behandling.

Falmindelige obstetriske perifere neuropatier (tabel 1)