Abstract
Baggrund. Der findes flere forskellige teknikker til behandling af smerter og funktionsnedsættelse forårsaget af isoleret nerve rod impingement. Hvis det ikke lykkes at dekomprimere det lumbale foramen tilstrækkeligt, kan det føre til et mislykket rygkirurgisk syndrom. En aggressiv behandling forårsager imidlertid ofte spinal instabilitet eller kan kræve fusion for at opnå tilfredsstillende resultater. Vi beskriver en ny teknik til dekompression af den lumbale nerverod og demonstrerer dens effektivitet med hensyn til lindring af radikulære symptomer. Metoder. Delvis facetektomi blev udført ved fjernelse af den mediale del af den øverste facet hos patienter med lumbale foraminal stenose. 47 patienter gennemgik proceduren fra 2001 til 2010. De, der viste neurogen claudicatio uden spinal instabilitet eller central kanalstenose, og som ikke kunne behandles konservativt, var berettigede til indgrebet. Det funktionelle niveau blev registreret for hver patient. Disse patienter blev fulgt i gennemsnit i 3,9 år for at evaluere resultaterne. Resultater. 27 ud af 47 patienter (57 %) rapporterede ingen rygsmerter og ingen funktionelle begrænsninger. Otte ud af 47 patienter (17 %) rapporterede moderate smerter, men havde ingen begrænsninger. Seks ud af 47 patienter (13 %) havde fortsat degenerative symptomer. Fem ud af 47 patienter (11 %) krævede yderligere operation. Konklusioner. Partiel facetektomi er et effektivt middel til at dekomprimere det lumbale nerve rodforamen uden at forårsage spinal instabilitet.
1. Indledning
Lateral spinalrodsstenose er en almindelig tilstand, der forekommer i 8 til 11 % af de kirurgiske tilfælde af degenerativ sygdom i lænden . Ved lumbale spondylose kan hypertrofi af de overlegne facetter, udbukning af ligamentum flavum, diskusudbulning, protrusion af annulus fibrosus og osteofytdannelse føre til impingement af den udgående nerverod . Et fald i diskushøjden kan også forårsage forsnævring af det neurale foramen og er ofte årsag til lumbale radikulære symptomer.
Impingement er også blevet impliceret som en årsag til mislykket rygkirurgisk syndrom på grund af uerkendt eller muligvis utilstrækkelig behandling af foraminal stenose . Derfor er det en vigtig patologi at genkende både klinisk og radiografisk i forbindelse med behandlingen af en patient med radikulære smerter.
Den foretrukne kirurgiske behandling for at lindre kompressionen på den udgående nerverod er ikke blevet fastlagt. Flere forskellige teknikker til “dekomprimering” af foramen er blevet beskrevet, herunder foraminotomi, facetektomi, delvis pediculektomi, fusion, distraktionsinstrumentering og posteriore lumbale interbody-fusion. Vi rapporterer om anvendelsen af delvis facetektomi ved lumbale foraminal stenose.
Indikationer for denne procedure omfatter patienter uden instabilitet eller central kanalstenose. Anvendelse af denne procedure er udelukket hos patienter med associeret central eller lateral stenose. Den anvendes kun i tilfælde af isoleret foraminal stenose hos patienter med lumbale radikulopatier, der ikke reagerer på ikkeoperativ behandling. Desuden er facetled, der har lateral translation, hvilket indikerer underliggende subtil ustabilitet, eller facetter, der er horisontalt orienterede, bedst egnede til denne teknik. Under disse omstændigheder kan denne procedure give tilstrækkelig dekompression til at afhjælpe betydelige smerter og paræstesier i benene, som ikke har kunnet behandles konservativt.
2. Kirurgisk teknik
Det foraminale rum er afgrænset af hvirvellegemet, ledfacetter og ligamentum flavum (Figur 1). Den paramediane (Wiltse) tilgang er bedst egnet til både unilateral og bilateral stenose. I tilfælde af bilateral sygdom foretages to paramedianske snit. Ved at anvende denne fremgangsmåde kan facetleddene ses i en 45-graders vinkel, hvilket gør denne teknik nemmere. Wiltse-tilgangen kræver, at kirurgen dissekerer mellem muskelbælgene for at se facetleddene og få direkte adgang til ledlinjen. Man skal være forsigtig med at forårsage minimal skade på muskellaget. Kapslen incideres derefter over den øverste del af den opadgående (overlegne) facet. Pediklen palperes med et dentalinstrument for at genkende og definere grænsen for facetresektionen uden at skade pediklen (figur 2 og 3). Der anvendes en stiletosteotom til at osteotomere den øverste del af facetten (figur 4 og 5). Det er vigtigt, at stiletten hælder en smule medialt, således at resektionen er begrænset til ledkapslen, og at nerveroden er beskyttet. Når knoglen er skåret, kan der indsættes en buet curette for at trække og fjerne knoglefragmenterne. Der kan opnås hæmostase med bipolær cauterie. Derefter kan der anvendes et kuglespidsinstrument til at palpere foramen for at vurdere, om der er resterende årsager til stenose. Foramenet kan udvides ved hjælp af en Kerrison rongeur til at skære de fremspringende kanter af den inferior facet og fjerne det tilknyttede redundante ligamentum flavum. Præ- og postoperative CT-scanningsbilleder kan ses i figur 6 og 7.
Sawbones-repræsentation af lumbale rygsøjlens anatomi. Foraminalrummets grænser kan identificeres.
Planlagt delvis resektion af den opadgående facet.
Tandlægeinstrument indsættes for at palpere pediclen før osteotomi.
Osteotom, der udfører den lumbale delvise facetektomi.
Neuroforamen efter resektion af knogle.
Axial CT-scanningsbillede, der viser foraminal stenose og den planlagte knogleresektion.
Postoperativt aksialt CT-scanningsbillede på niveau af facetleddet, der viser delvis fjernelse af de opadgående facetter.
3. Materialer og metoder
47 patienter, der gennemgik delvis facetektomi af lænderyggen for foraminal stenose mellem 2001 og 2010, blev retrospektivt gennemgået. Forud for operationen blev alle patienterne klinisk vurderet, og de med radikulære symptomer blev identificeret. Radikulopati blev defineret som smerter efter en nerve rodfordeling, som blev forværret ved at stå og gå (neurogen claudicatio).
Patienterne rapporterede begrænsning af aktivitet og manglende evne til at deltage i fritidssport. 28 ud af 47 patienter var ude af stand til at arbejde og var på invaliditet i et sted mellem 2 og 28 måneder. Ved fysisk undersøgelse udviste de muskelsvaghed uden atrofi samt nedsatte reflekser. Der blev også foretaget elektromyelogram (EMG) før operationen for at bekræfte tegn på radikulopati.
Konservative foranstaltninger og ikke-invasive genoptræningsøvelser blev anvendt hos alle patienterne i gennemsnit i 12 uger, før man overvejede at operere. Stenoseniveauet blev identificeret som L4-L5 i størstedelen af tilfældene, med L3-L4 i 3 tilfælde og L5-S1 i 2 tilfælde.
Udelukkelseskriterierne for denne undersøgelse bestod af tidligere kirurgisk indgreb, instabilitet i lænderyggen dokumenteret på flexions-/ekstensionsfilm og central kanalstenose.
4. Resultater
Kohorten bestod af 32 kvinder og 15 mænd med en gennemsnitlig opfølgning på 3,9 år (interval 2,5 til 12 år). Gennemsnitsalderen på operationstidspunktet var 59 år (interval 47 til 79). Der blev indhentet opfølgningsoplysninger hos 46 ud af 47 patienter; en patient vendte ikke tilbage til yderligere evaluering efter operationen. 27 patienter rapporterede ingen rygsmerter og genoptog deres normale aktivitetsniveau, herunder fritidssport og fuldtidsarbejde. Otte patienter havde lejlighedsvis moderate rygsmerter; deres smerter krævede dog ikke brug af smertestillende medicin, og de var også i stand til at vende tilbage til fuldtidsarbejde. Seks patienter oplevede yderligere degeneration efter gennemsnitligt 5,6 år, men søgte ikke yderligere behandling. Fem patienter gennemgik en anden operation med henblik på yderligere dekompression og fusion.
5. Diskussion
Spinal stenose er et bredt begreb, der omfatter alle entiteter, der mindsker den plads, der er til rådighed for rygmarven i rygmarvskanalen. Ifølge Postacchini , kan der skelnes mellem tre former for degenerativ lumbal spinal stenose i lænden. Central stenose henviser til stenose i den centrale del af kanalen, som ofte også omfatter de laterale hjørner. Den laterale stenose omfatter derimod nervrodens forløb fra sækkene til indgangen til det intervertebrale foramen. Foraminal stenose er den sidste kategori og er forårsaget af forsnævring af neuroforamen. Mulighederne for behandling og kirurgisk indgreb afhænger af patologiens placering og skal overvejes for at opnå et tilfredsstillende resultat.
Jenis og An forklarede pathoanatomien ved foraminal stenose. Lumbal spondylose fører til tab af intervertebral diskushøjde og foraminal stenose gennem den anteriore og overlegne migration af den overlegne facet. Den anteroposterior dimension af neuroforamen falder i takt med, at den intervertebrale diskhøjde aftager. Desuden forværrer hypertrofi af ligamentum flavum og dannelse af osteofyter kompressionen. Den craniocaudale dimension kan blive kompromitteret af osteofytter i den vertebrale endeplade, udbulende annulus fibrosus eller en diskusprolaps. Kombinationen af ovennævnte degenerative forandringer medfører en cirkumferentiel indsnævring af det rum, der er til rådighed for den udgående nerverod, hvilket potentielt fører til rygsmerter og radikulære symptomer. Vi har vist lovende resultater ved at anvende delvis facetektomi til at behandle den foraminale stenose.
En fordel ved den af os beskrevne teknik er, at den bevarer rygsøjlens stabilitet. En stor del af stabiliteten i lænderygsøjlen leveres af den forreste annulus fibrosus samt det forreste længdegående ligament. Haher et al. har vist, at disse strukturer er afgørende for at bevare stivheden, især i ekstension . Facetleddene synes imidlertid at være afgørende for at opretholde rotationsstabiliteten. I modsætning til fuldstændig facetektomi er segmentstabiliteten ikke kompromitteret ved medial delvis facetektomi, når der foretages medial delvis facetektomi . Så længe præeksisterende instabilitet er udelukket, kan delvis facetektomi udføres sikkert uden behov for fusion eller instrumentering.
Fusion er normalt indiceret ved præoperativ instabilitet eller deformitet, instabilitet forårsaget intraoperativt eller associerede lænderygsmerter forårsaget af degenerativ diskus sygdom. Fusion kan opnås ved hjælp af flere forskellige teknikker, herunder interbody-fusion, transpedikulær instrumenteret posterolateral fusion og posterolateral fusion in situ. Instrumentering kan anvendes til at anvende en distraherende kraft for at øge størrelsen af neuroforamen. Man skal dog være forsigtig med at forhindre ændring af den naturlige lumballordose.
Relaterede teknikker er blevet beskrevet i litteraturen med gode resultater. Ahn et al. rapporterede om en posterolateral perkutan endoskopisk teknik, hvor et endoskop blev ført ind i neuroforamen, og en knoglefræser blev anvendt til at underskære den overhængende overlegne facet. Der blev også anvendt en laser til at fjerne resterende ligamentmateriale. Der er dog potentielle risici forbundet med denne teknik. For det første er det usandsynligt, at en laser fjerner alle knoglefragmenter, hvilket kan føre til en ufuldstændig dekompression. Desuden kan laseren ødelægge en del af annulus fibrosus og efterlade en åben portal, hvor diskusmaterialet kan blive ekstruderet. Endelig kan den varme, som genereres af laseren, være årsag til iatrogen nerveskade. En anden teknik er blevet beskrevet af Hejazi et al. De rapporterer om en kombineret transartikulær lateral og medial tilgang ved hjælp af mikroskopisk assistance til delvis facetektomi. Vores beskrivelse viser imidlertid, at en lignende dekompression kan opnås ved hjælp af en traditionel tilgang og instrumentering.
Selv om de rapporterer en anden teknik, har Tender et al. et lignende mål om at give en tilstrækkelig foraminal dekompression uden at destabilisere rygsøjlen. I deres fremgangsmåde udføres unilateral resektion af pars interarticularis. Deres biomekaniske undersøgelse viste ingen signifikant forskel i rotationsstabilitet efter unilateral resektion af pars interarticularis. Deres undersøgelse var dog begrænset, idet der var mulighed for kontralaterale frakturer, og de evaluerede kun rygsøjlens stabilitet i den akutte situation. Med større stress på den kontralaterale pars , kan fraktur potentielt føre til ustabilitet, spondylolistese og andre degenerative forandringer.
Partiel facetektomi er en sikker og effektiv kirurgisk teknik til lumbale foraminal stenose, der anvender standardtilgangen og uden at forårsage sekundær spinal ustabilitet. Langtidsopfølgning viser vedvarende klinisk forbedring af symptomer.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.