Pleural Effusion Nursing Diagnosis Interventions and Care Plans

Pleural Effusion NCLEX Review Care Plans

Nursing Study Guide on Pleural Effusion

Pleuraen er et par tynde membraner, der beklæder indersiden af brystvæggen.

De udgør et lag, der omslutter hele overfladen af lungerne. I dette pleurareum er der en lille mængde væske, som hjælper med vejrtrækningen ved at lade lungerne glide glat igennem.

En usædvanlig stigning i væsken i pleurarummet vil imidlertid resultere i en tilstand, der kaldes pleuraeffusion.

Pleural effusion vil, hvis den ikke behandles, hindre normal vejrtrækning og kan således være livstruende.

Drainage af denne overskydende væske er nødvendig, men behandling af årsagen vil også blive prioriteret for at forhindre fremtidige episoder af pleuraeffusion.

Tegn og symptomer på pleuraeffusion

Patienten har måske ikke tegn og symptomer på pleuraeffusion. Nogle gange bliver pleural effusion opdaget ved et uheld, nogle gange ved en tilfældig røntgenundersøgelse af brystet for en anden sygdom.

Men hvis pleuraeffusionen er moderat eller massiv, kan man observere følgende tegn og symptomer:

• Dyspnø – åndenød eller besværet vejrtrækning
• Pleuritiske smerter eller pleurisy – smerter i brystet, især ved dyb vejrtrækning
• Fever
• Tørre, ikke-produktiv hoste
• Orthopnø – manglende evne til at trække vejret ordentligt, medmindre man sidder oprejst eller står

Causer og risikofaktorer for pleuraeffusion

Den overskydende væske i pleurarummet kan enten være eksudativ (proteinrig) eller transudativ (proteinfattig).

1. Exudative pleuraeffusioner. Disse er karakteristisk et resultat af den inflammatoriske proces i pleura og/eller nedsat afløb af lymfe. Mekanismerne for eksudativ dannelse omfatter pleural hævelse, migration af inflammatorisk væske til peritonealrummet, ændret absorptivitet af pleuravævet og/eller nedsat kapillærvæggenes gennemtrængelighed. De hyppigste årsager til eksudative pleuraeffusioner er:

• Pneumoni
• Kræft
• Lungeemboli
• Nyresygdom
• Inflammatorisk sygdom

• Transudative pleuraeffusioner. Disse er almindeligvis et resultat af en ubalance mellem onkotisk og hydrostatisk tryk, hvilket forårsager tredje rumforskydning af kropsvæsker. Transudative effusioner er normalt ultrafiltrater af plasma, der er presset ud af pleuraen på grund af disse ubalancer i det thorakale tryk. Andre skademekanismer kan imidlertid omfatte opadgående bevægelse af væske fra peritonealhulen eller iatrogener karakter (f.eks. fejlplaceret centralt venekateter). Pleuraeffusioner, der er transudative af natur, er for det meste forårsaget af:

• Hjertesvigt
• Lungeemboli
• Cirrhose
• Post-åben hjerteoperation
• Autoimmun sygdom
• Blødning (på grund af traume i brystet)
• Tuberkulose og andre sjældne infektioner

Da pleurale effusioner er tegn på en anden tilstand, er risikofaktorerne dem for en underliggende sygdom.

Sværhedsgraden af en pleuraeffusion afhænger af dens primære årsag, samt hvor alvorligt vejrtrækningen er påvirket.

To faktorer, der skal tages i betragtning, er behandlingen af den underliggende årsag og sandsynlige mekaniske ventilationsproblemer.

Komplikationer af pleuraeffusion

Pleural effusion er en alvorlig tilstand og kan føre til udvikling af visse komplikationer.

1. Lungedysfunktion. Da pleurarummet normalt har en lille mængde væske, kan overskuddet hindre lungernes normale funktion. Dette vil gøre vejrtrækningen vanskelig, idet lungernes naturlige ekspansion begrænses, og derved forårsages dyspnø. Desuden kan den ophobede luft i pleura udøve et øget thorakalt tryk, hvilket resulterer i brystsmerter.
2. Empyem. En lokaliseret infektion kaldet empyem kan opstå på grund af ophobning af overskydende væske og vil give yderligere komplikationer.

Alt i alt kan disse tilstande give anledning til alvorlige vejrtrækningsproblemer og til gengæld give anledning til en livstruende situation, der kræver øjeblikkelig og avanceret behandling af luftveje og iltning.

Diagnose af pleuraeffusion

En diagnose af pleuraeffusion kan kun afgøres i første omgang ved en fysisk undersøgelse (især auskultation) og derefter bekræftes ved hjælp af følgende billeddiagnostiske procedurer:

1. Røntgen af brystkassen – kan fremstå som hvide pletter på billedet
2. CT-scanning – viser et mere detaljeret billede, herunder lungestrukturer
3. Ultrasound – styret af lydbølger, kan denne procedure tilnærme mængden og tilstedeværelsen af overskydende væske i pleurarummet

Behandling af pleuraeffusion

Behandlingen af pleuraeffusion fokuserer på den underliggende tilstand og på sværhedsgraden af respiratoriske komplikationer. Behandlingen kan være fra sag til sag og kan omfatte en eller flere af følgende:

1. Behandling af den underliggende årsag. Et eksempel kunne være diuretika ved kongestiv hjertesvigt.
3. Thoracentese. Dette indebærer, at man punkterer og dræner den overskydende væske fra pleurarummet.
5. Torakostomi med rør. Denne procedure omfatter thoracentese og anlæggelse af et drænrør til pleurarummet for at dræne den overskydende væske. Det kan tage flere dage, før røret fjernes.
7. Pleuraldræn. Denne procedure omfatter langtidsdræn for kronisk pleuraeffusion.
8. Pleurodese. Denne procedure indebærer påføring af et irriterende stof i pleurarummet, hvilket forårsager betændelse og dermed binder pleura og brystvæg, mens de heler sammen.
9. Kirurgi. Ved effusioner, der ikke afhjælpes ved drænage eller pleurasklerose, kan kirurgi være berettiget, og de deles i to:
10. Video-assisteret thoraskopisk kirurgi (VATS) – et minimalt invasivt indgreb med 1 til 3 små snit under kikkertstyring og indføring af skleroserende middel for at forhindre ophobning af pleuraeffusioner
11. Traditionel thorakotomi (åben thoraxkirurgi) – udføres gennem et 6-8 snit i brysthulen for at evakuere inficeret væv og fjerne fibrøs ophobning, der forårsager pleuraeffusioner.

Sygeplejeplaner for pleuraeffusion

Sygeplejeplan 1

Sygeplejediagnose: Akut smerte relateret til inflammation og hævelse af pleura sekundært til pleuraeffusion, hvilket fremgår af pludselige og alvorlige smerter i brystet, smertevurdering på 10 ud af 10 på smerteskalaen, vagttegn på brystet, irritabilitet, forværring af smerter ved indånding.

Ønsket resultat: Plejebehandlingsdiagnose: Akut smerte relateret til inflammation og hævelse af pleura sekundært til pleuraeffusion: Patienten vil rapportere et fald i smerteniveauet til 0 ved udskrivelsen

Interventioner	Begrundelse
Vurder patienten ved hjælp af en smertevurderingsskala fra 0-10 for intensitet samt karakteristika og placering af smerten (skarp, mat, knugende osv.)	For at hjælpe med at skabe en præcis diagnose og behandle den underliggende årsag til smerten.
Administrer den ordinerede smertestillende medicin og vurdér respons mindst 30 minutter efter lægemiddeladministrationen.	For at lindre smerten og overvåge effektiviteten af farmakologisk smertelindring.
Undervis patienten i dybe vejrtrækningsøvelser og afslapningsteknikker.	Dybe vejrtrækningsøvelser kan undgå ineffektiv overfladisk vejrtrækning, som er en almindelig reaktion hos en patient, der har pleuritiske smerter. Afslapningsteknikker lindrer stress og sænker energikravene.
Hjælpe patienten med at skifte stilling efter tolerance. Opmuntre patienten til at ligge på den berørte side, hvis det er muligt.	I henhold til Gate Control Theory of Pain kan ikke-smertefulde fornemmelser, såsom at lægge pres ved at ligge på den berørte side, reducere smerteopfattelsen.

Sygeplejeplan 2

Sygeplejediagnose: Ineffektivt vejrtrækningsmønster relateret til eksudativ pleuraeffusion, som det fremgår af åndenød og hoste, øget smerte ved indånding, besværet vejrtrækning, iltmætning på 89 % og en respirationsfrekvens på 30 cpm

Ønsket resultat:

Interventioner	Begrundelse
Vurder patientens vitale tegn og karakteristika for respirationer mindst hver 4. time.	For at hjælpe med at skabe en præcis diagnose og overvåge effektiviteten af den medicinske behandling.
Administrer den ordinerede antibiotika-medicin.	For at behandle bakteriel infektion, hvis dette er den underliggende årsag til patientens pleuraeffusion.
Administrer iltbehandling som foreskrevet.	For at forbedre iltmætningen i kroppen, idet der sigtes mod et målniveau for iltmætning (normalt over 96 %).
Hæv hovedet af sengen.	Hovedløftning hjælper med at forbedre ekspansionen af lungerne, så patienten kan trække vejret mere effektivt.
Forbered patienten til operation, som ordineret.	Pleural effusion kan løses ved at lægge et pleuradræn, udføre pleurodese, VATS eller thorakotomi.

Sygeplejeplan 3

Sygeplejediagnose: Aktivitetsintolerance relateret til akutte smerter sekundært til pleuraeffusion, som det fremgår af smertescore på 10 ud af 10, træthed, manglende interesse i ADL’er på grund af smerter, dyspnø og ortopnø, verbalisering af træthed og generaliseret svaghed

Ønsket resultat: Patienten vil demonstrere aktiv deltagelse i nødvendige og ønskede aktiviteter og demonstrere stigning i aktivitetsniveauet.

Interventioner	Rationaler
Vurder patientens aktiviteter i dagligdagen samt faktiske og opfattede begrænsninger i forhold til fysisk aktivitet. Spørg til enhver form for motion, som han/hun plejede at lave eller ønsker at prøve.	For at skabe en baseline for aktivitetsniveau og mental status i forbindelse med akutte smerter, træthed og aktivitetsintolerance.
Opmuntre til progressiv aktivitet gennem egenomsorg og motion som tolereret. Forklar behovet for at reducere stillesiddende aktiviteter som f.eks. at se fjernsyn og bruge sociale medier i lange perioder. Skift perioder med fysisk aktivitet ud med 60-90 minutters uforstyrret hvile.	For gradvist at øge patientens tolerance over for fysisk aktivitet. For at forhindre udløsning af akutte smerter ved at lade patienten pace aktivitet i forhold til hvile.
Administrer analgetika som foreskrevet før træning/fysisk aktivitet. Undervis i dybe åndedrætsøvelser og afslapningsteknikker. Sørg for tilstrækkelig ventilation i rummet.	For at give smertelindring før et træningspas. For at give patienten mulighed for at slappe af i hvile og for at lette effektiv stresshåndtering. At sørge for tilstrækkelig iltning i rummet.
Opfordrer patienten til fysioterapi/ergoterapiteam efter behov.	At yde en mere specialiseret pleje til patienten med hensyn til at hjælpe ham/hende med at opbygge tillid til at øge den daglige fysiske aktivitet.

Andre mulige sygeplejefaglige diagnoser:

• Hypertermi
• Fatgue
• Angst relateret til pleuritiske smerter
• Manglende viden

Sygeplejefaglige referencer

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Makic, M. B., Makic, M. B., Martinez-Kratz, M. R., & Zanotti, M. (2020). Håndbog om sygeplejediagnoser: En evidensbaseret guide til planlægning af pleje. St. Louis, MO: Elsevier. Køb på Amazon

Gulanick, M., & Myers, J. L. (2017). Plejeplaner for sygepleje: Diagnoser, interventioner, & resultater. St. Louis, MO: Elsevier. Køb på Amazon

Ignatavicius, D. D., Workman, M. L., Rebar, C. R., & Heimgartner, N. M. (2018). Medicinsk-kirurgisk sygepleje: Koncepter for tværprofessionel samarbejdspleje. St. Louis, MO: Elsevier. Køb på Amazon

Silvestri, L. A. (2020). Saunders comprehensive review for the NCLEX-RN examination. St. Louis, MO: Elsevier. Køb på Amazon

Disclaimer:

Følg venligst din facilitets retningslinjer og politikker og procedurer.

De medicinske oplysninger på dette websted er kun tilvejebragt som en informationsressource og må ikke bruges eller påberåbes til diagnostiske eller behandlingsformål.

Denne information er ikke beregnet til at være sygeplejeuddannelse og bør ikke anvendes som erstatning for professionel diagnose og behandling.