Diskussion
Vi præsenterer et tilfælde af en 69-årig kvinde, der fik hypoglykæmi (defineret ved en serumglukose på mindre end 55 mg/dL) efter at have fulgt ketogen diæt i et år og indtaget alkohol. Hendes præsentation var atypisk i den forstand, at hendes symptomer var kroniske og uspecifikke (træthed, mental afmatning), når hendes serumglukose var 39 mg/dL, og var mere akutte (adrenergiske), når hendes serumglukose var 59 mg/dL, med opløsning af symptomerne efter indtagelse af kulhydrat i sidstnævnte indstilling, men ikke i førstnævnte.
Det mest betydningsfulde træk ved den ketogene diæt er den metaboliske opnåelse af ketose. En ketogen standarddiæt er meget fedtholdig, idet 65 % til 75 % af kalorierne stammer fra fedt, og lavt kulhydratindhold, idet 5 % til 10 % af kalorierne stammer fra kulhydrater. De fleste variationer af den ketogene diæt ligger i intervallet 20 til 50 g kulhydratindtag pr. dag, men for at sikre ketose er der behov for et maksimalt indtag på 20 g . Det fysiologiske grundlag bag en ketogen diæt er, at ved at begrænse kulhydratindtaget kraftigt falder BG- og insulinniveauerne, og kroppen reagerer ved at ty til syntese af ketonstoffer. Gennem hepatisk oxidation af fedtsyrer omdannes acetyl CoA til acetoacetat, β-hydroxybutyrat og acetone . β-hydroxybutyrat og acetoacetat kan omsættes til energi af perifert væv, men det kan acetone ikke. Den ketogene diæt opstod i begyndelsen af 1900-tallet som en behandling af epilepsi, da acetone blev fundet at have en antikonvulsiv egenskab . For nylig har undersøgelser set på egenskaberne ved en ketogen diæt som en mulighed for vægttab. Ved at gå ind i en tilstand af ketose nedbryder kroppen fedt som brændstof, hvilket potentielt kan føre til et betydeligt vægttab. Obesity Medicine Association har støttet en kulhydratfattig diæt som en mulighed for vægttab .
Fordelene ved en ketogen diæt er blevet undersøgt i vid udstrækning. I en undersøgelse, der sammenlignede kulhydratfattige versus fedtfattige diæter, var der ingen signifikant forskel i vægttab mellem de 2 grupper, men begge var effektive til at opnå vægttab . I en undersøgelse, hvor overvægtige voksne blev underkastet en 12 ugers ketogen diæt, var det gennemsnitlige vægttab 14 kg . Undersøgelser rapporteret i litteraturen i løbet af de sidste par årtier har også set på andre potentielle terapeutiske fordele ved en ketogen diæt, herunder i håndteringen af diabetes, polycystisk ovariesyndrom, neurologiske sygdomme, kræft, inflammation og kardiovaskulær risiko .
En ketogen diæt er dog ikke uden risiko. Ketogenetiske diæter har været forbundet med kvalme, opkastning, dehydrering og hypoglykæmi på kort sigt, mens virkningerne på længere sigt omfatter forstyrret lipidmetabolisme, hepatisk steatose, hypoproteinæmi, mineralmangel og nefrolithiasis . Der er også kun få data om de langsigtede risici ved at opretholde en ketogen diæt på ubestemt tid . En del af dette kan skyldes, hvor udfordrende det er at opretholde mindre end 20 g kulhydrater i det daglige indtag effektivt. Der er en hårfin balance mellem at opnå en ketosetilstand og at udvikle ketoacidose. Stærkt reduceret kalorieindtag, sygdom, amning og dehydrering under en ketogen diæt er blevet forbundet med udvikling af ketoacidose . På trods af den ketogene diæts popularitet er der kun få caserapporter, der har fremhævet den potentielle risiko for ketoacidose, hvilket indikerer, at det enten er en sjælden komplikation eller underkendt . En case report dokumenterede en ikke-diabetisk ketose i forbindelse med Atkins-diæt og en anden i forbindelse med ketogen diæt under amning .
Der er flere modregulerende fysiologiske mekanismer, der beskytter os mod hypoglykæmi under faste- eller sulttilstande, hvilket gør hypoglykæmi til en sjælden forekomst hos normale individer . Der er kun få rapporter om tilfælde af hypoglykæmi efter en ketogen diæt. I 1964 blev der offentliggjort en sagsserie med 8 børn med “ketotisk hypoglykæmi”, hvor den kliniske præsentation blev reproduceret ved “fodring med en ketogen diæt med lavt kalorieindhold”. Det patofysiologiske grundlag blev anset for at være relateret til manglende tilpasning til “fedtforbrænding” . I en rapport om børn, der blev behandlet for epilepsi med ketogen diæt, blev det konstateret, at ca. 28 % udviklede hypoglykæmi (defineret i denne alderspopulation som serumglukose < 40 mg/dL), idet yngre alder var en risikofaktor . Hypoglykæmi, der afslørede et insulinom, blev rapporteret i et tilfælde af en 47-årig efter at være gået på en ketogen diæt . Hos voksne blev gennemførligheden af anvendelse af ketogen diæt til behandling af refraktær status epilepticus rapporteret i en retrospektiv analyse af 11 patienter . Refraktær status epilepticus forsvandt hos 73 % af patienterne. Tre af de 11 patienter udviklede hypoglykæmi (som defineret ved serumglukose < 60 mg/dL). Andre bivirkninger omfattede metabolisk acidose .
En særlig detalje ved den patient, der præsenteres i den aktuelle caserapport, er manglen på typiske hypoglykæmiske symptomer ved præsentationen. Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt den ketogene diæt påvirkede hendes hjernereaktion på hypoglykæmi. Vigtigt arbejde offentliggjort af Cryer og kolleger i de sidste 50 år har beskrevet de modregulatoriske reaktioner på hypoglykæmi og defineret hypoglykæmiassocieret autonomt svigt (HAAF) syndromet som hypoglykæmi ubevidsthed, når personer ikke opfatter neurogene advarselssymptomer på hypoglykæmi. Der har været debatter, med argumenter til fordel for begge valg, om hvorvidt denne reaktion er adaptiv (dette kan beskytte mod hjerneskader og hjertearytmier) eller maladaptiv (på grund af manglende evne til at genkende og forebygge neuroglykopeniske risici for den enkelte som f.eks. fald, kramper eller bevidsthedstab) . Med hensyn til specifikke virkninger af ketogen diæt på modregulerende reaktioner viste en nylig undersøgelse på mus, at der var en afstumpning af glucagonfrigivelsen ved hypoglykæmi hos mus, der fik ketogen diæt, hvilket tyder på en mekanisme for øget risiko for hypoglykæmi ved denne diæt . På den anden side har det vist sig, at ketogen diæt beskytter mod hypoglykæmi-induceret neuronal skade hos dyr og mennesker . Dette kan skyldes induktion af molekylære adaptive mekanismer ud over en dæmpning af adrenerge reaktioner på hypoglykæmi, samtidig med at den kognitive funktion bevares. Nogle af disse molekylære mekanismer omfatter stabilisering af det cellulære stofskifte ved at øge ATP i hjernen og reducere den neuronale excitabilitet . Når alt dette lægges sammen, kan ketogen diæt øge risikoen for hypoglykæmi, men der synes at være nogle ufyldestgørende data, der tyder på, at dette diætmønster kan afstøde nogle af de modregulerende reaktioner på hypoglykæmi og også beskytte mod de skadelige virkninger af hypoglykæmi på hjernen, især akut. Der skal imidlertid gennemføres mere langsigtede undersøgelser for at bestemme de kroniske virkninger af hypoglykæmi (når den er til stede) på hjernens fysiologi og funktion.
Ud over den ketogene diæt indtog patienten, der er omtalt i denne aktuelle rapport, alkohol før hendes præsentation med hypoglykæmi. En hypotese for, hvordan alkoholindtagelse kan have forværret hendes hypoglykæmi, kunne være baseret på den fysiologiske metabolisme af alkohol. Ved normal alkoholmetabolisme oxideres den indtagne ethanol til acetaldehyd og derefter til eddikesyre med enzymet alkoholdehydrogenase, og nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD+) reduceres til NADH. Et øget NADH/NAD+-forhold har vist sig at undertrykke den hepatiske glukoneogenese og reducere det frie glukose, hvorved ketogenese og hypoglykæmi opretholdes . Man kan bruge oplysningerne i denne rapport til at rådgive patienter på ketogen diæt om at undgå alkoholindtagelse, da det kan fremskynde hypoglykæmi.