Diskussion
Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) har haft en vigtig indvirkning på undersøgelsen og forståelsen af medfødte hjernemisdannelser. Mens obduktion og patologisk analyse afslører meget om alvorlige cerebrale misdannelser, giver MRI mulighed for at studere hele spektret af sådanne misdannelser, fra milde til alvorlige.1 Desuden tillader MRI flere snit i flere planer ved flere lejligheder, hvilket giver en bedre forståelse af den tidsmæssige udvikling af disse sygdomme.1 Da de fleste hjernestrukturer udvikles på omtrent samme tidspunkt i løbet af fosterlivet, er det almindeligt at se flere anomalier i forbindelse.2 Derfor kan et tilfælde med flere anomalier passe ind i mange klasser af cerebrale misdannelser.
Holoprosencephali er en sjælden cerebral misdannelse (forhjernedysgenese), hvor der er manglende adskillelse af hjernehalvdelene på grund af manglende induktion af den basale forhjerne og den midterste del af ansigtet.3,4 Holoprosencefali er traditionelt blevet klassificeret i lobære, semilobære og alobære typer efter sværhedsgrad, idet den alobære type er den mest alvorlige. Manglende adskillelse af thalami og efterfølgende manglende dannelse af tredje ventrikel, manglende falx og corpus callosum og fusion af basale ganglier er de billeddannende tegn på holoprosencefali med sværhedsgrad og tydelighed i overensstemmelse med sygdommens sværhedsgrad. Patienter med denne anomali har ingen specifikke kliniske tegn; dog er diabetes hos moderen en kendt risikofaktor. Der blev kun identificeret én patient med semilobær holoprosencefali i denne undersøgelse med associeret frontal meningocele og grå substans heterotopi. Forbindelse med meningocele er sjælden. Årsagen til det lille antal tilfælde af holoprosencefali er sandsynligvis, at de fleste af disse patienter diagnosticeres på CT og shuntes uden at foretage MRI. Den midterste interhemisfæriske variant af holoprosencefali (MIH), som undertiden kaldes syntelencefali, blev genkendt hos to patienter i denne undersøgelse. MIH blev første gang beskrevet i 19933 og betragtes som en meget sjælden anomali, der er karakteriseret ved en unormal midterlinjeforbindelse mellem hjernehalvdelene i de parietale og posteriore frontale regioner med interhemisfærisk adskillelse i den basale forhjerne, occipital- og anteriore frontallapper4 . Ved denne type anomali er der en usædvanlig callosal dysgenese i form af en fraværende krop og bevaret genu og splenium.5
Intrakranielle lipomer skyldes en unormal differentiering af meninx primitiva til fedt. De befinder sig i subaraknoidalrummet, og den mest almindelige placering er den interhemisfæriske fissur (Figur 1).2 To patienter med intrakranielle lipomer, der blev identificeret i denne undersøgelse, var søskende med komplekse ansigtsanomalier i form af frontonasal dysplasi, for hvilke de gennemgik flere maxillofaciale operationer. Hver af disse to patienter havde to separate pericallosale lipomer på identiske steder, hvilket var det første tilfælde, der blev rapporteret i litteraturen.6 En anden patient i denne serie med pericallosalt lipom havde det fulde kliniske billede af Pai syndromet, hvilket også er blevet rapporteret som det femte tilfælde i verdenslitteraturen.7 Ud over det intrakranielle lipom har patienter med Pai syndrom også en median spalte i overlæben og kutane polypper.
Sagittal T1WI af hjernen hos en 14-årig dreng med refraktære anfald, der viser et stort interhemisfærisk lipom af den tubulonodulære type associeret med næsten fuldstændig corpus callosum agenese. Kun genu og en del af den forreste del af corpus callosum ses (pil). Typiske vaskulære strukturer, der løber gennem lipomet (åben pil), indikerer dets oprindelse fra subarachnoidalrummet.
Jouberts syndrom er en ikke-progressiv familiær autosomal recessiv sygdom, der er karakteriseret ved et unormalt respiratorisk mønster, unormal øjenbevægelse, ataksi og udviklingsforsinkelse. Patienterne har hjernestam og vermian misdannelse. På grund af den autosomale recessive arv er Jouberts syndrom mere almindeligt i consanguine ægteskaber.8 To ud af tre patienter i denne undersøgelse var søskende. Den kliniske diagnose af dette syndrom kan til tider være vanskelig, da det deler træk med flere andre tilstande.9 Den radiologiske diagnose kræver et højt mistænksomhedsindeks og en grundig vurdering af strukturer i den bageste fossa. De kliniske og radiologiske præsentationer af de tre patienter med Jouberts syndrom i denne undersøgelse lignede dem, der blev bemærket i tidligere rapporterede tilfælde fra Saudi-Arabien.10,11 Molar-tandtegnet er kendetegnende for Jouberts syndrom på billeddannelse og er resultatet af en kombination af tre misdannelser: 1) en unormalt dyb og bred interpeduncular cisterne, 2) fortykkede og horisontalt overlegne cerebellare peduncles, 3) og hypoplasi af vermis.12 Tegnets iøjnefaldende karakter på neuroimaging afhænger af sværhedsgraden af disse tre anomalier. I en gruppe på 45 patienter var molar tandtegn til stede i 82 % af tilfældene og var den eneste intrakranielle abnormitet i 66 %.12 Molar tandtegn var til stede hos alle tre patienter i denne undersøgelse.
Den bageste halvdel af kroppen og splenium er normalt fraværende i tilfælde af delvis corpus callosum agenese, fordi corpus callosum ikke dannes samtidig. De første axoner af corpus callosum krydser midterlinjen i et punkt på den linje, der forbinder den forreste kommissur og mamillærlegemerne, hvorefter axonerne anterior og posterior til dette punkt krydser.13 Atypiske tilfælde af corpus callosum agenese, der ikke følger denne sekvens, er normalt relateret til holoprosencephali (se diskussionen senere). Anomalier i corpus callosum er ofte forbundet med andre cerebrale misdannelser;14 de mest almindelige i denne undersøgelse var anomalier i neuronal migration (lissencephali, 23 % og heterotopi, 14 %) og forstyrrelser i kortikal organisation (polymikrogyri, 14 %) (tabel 4, figur 2). Enheden corpus callosum agenese med interhemisfærisk cyste, som oftest ses hos drenge2 , blev kun fundet hos én patient i denne serie. Denne patient var en 6-årig dreng, og han havde en migrationsanomali i form af delvis lissencephali, der påvirkede begge tindingelapper. Selv om corpus callosum dysgenese kan være et tilfældigt fund på billeddannelse, havde alle patienterne med denne anomali i undersøgelsesgruppen neurologiske symptomer. Asymptomatiske corpus callosum-anomalier er hyppigere hos voksne patienter.
Axial T2WI af hjernen hos en 5-årig dreng med udviklingsforsinkelse, der viser fraværet af corpus callosum, hvilket gør det muligt for den tredje ventrikel at have en overordnet forlængelse (stjerne) og fortsættelse med den interhemisfæriske fissur, og som viser parallel orientering af de laterale ventrikler. Der ses knoldformet grå substans heterotopi i det periventrikulære område (pile). Det højre occipitoparietale område viser en tyk cortex og mangel på sulci, hvilket indikerer kortikal dysplasi (åben pil).
De neurokutane syndromer er sandsynligvis underrepræsenteret i denne undersøgelse af to årsager: For det første er nogle af disse syndromer til stede i en alder over 15 år; eksempler herpå er neurofibromatose og tuberøs sklerose, og de blev udelukket fra denne undersøgelse. For det andet kan andre neurokutane syndromer kun diagnosticeres ved CT, f.eks. Sturge-Webers syndrom (figur 3) og tuberøs sklerose, og de blev udelukket fra denne undersøgelse, hvis der ikke er blevet foretaget MRT af patienter med disse sygdomme. Neurofibromatose type 1 (NF1) er en autosomalt dominerende sygdom, der oprindeligt blev beskrevet af von Ricklinghausen i 1882. Genfejlen i denne sygdom findes i den lange arm af kromosom 17.2 Gliom i synsbanen er den mest almindelige tumor, der komplicerer denne sygdom, med en forekomst på op til 15 %, men ca. halvdelen er asymptomatisk.14 Disse gliomer er oftest af lav grad og kan påvirke begge synsnerver. De lyse T2-foki i den hvide substans, der ses hos disse patienter, er den typiske myelinvakuolisering, som ses efter 2-årsalderen hos patienter med NF1 og forsvinder efter 12-årsalderen.15 Disse læsioners forkærlighed for lillehjernen, hjernestammen og de basale ganglier er i overensstemmelse med den fordeling, der er beskrevet i litteraturen.16 Karakteristisk er, at områderne med myelinvakuolisering ikke forstørres; det er dog ikke usædvanligt, at disse læsioner vokser i størrelse og antal mellem 2 og 12 års alderen, og de bør ikke forveksles med en neoplasme.
10 måneder gammel dreng med krops- og ansigtsnevus og kramper. Forbedret aksial T1WI af hjernen, der viser bemærkelsesværdig atrofi af begge hjernehalvdele og gyriform forstærkning over hele højre hjernehalvdel. Bemærk udvidelsen af den ipsilaterale choriod plexus (pil), som typisk ses i tilfælde af Sturge-Weber syndrom.
I løbet af den ottende fosteruge begynder neuronerne at migrere fra germinalzonen til cortex. Flere ætiologiske faktorer spiller en rolle i afbrydelsen af neuronal migration, hvilket resulterer i varierende grader af migrationsanormaliteter som følge af stop af neuroner i en afstand kort fra cortexens normale placering. Ved type 1 (klassisk) lissencefali (figur 4) er hjerneoverfladen helt glat (agyri) eller har brede, flade gyri adskilt af nogle få, lavvandede sulci (pachygyri).1 Desuden viser billeddannelsesundersøgelser en tyk cortex og lavvandede, vertikalt orienterede sylvian fissurer (manglende opercularisering), der giver cerebrummet form som et ottetal.17 Mere end én genfejl er blevet påvist ansvarlig for klassisk lissencefali. I nogle typer af klassisk lissencefali har de ramte patienters mødre og søstre en anden type migrationsfejl (band heterotopia eller dobbelt cortex).18 På den anden side betragtes den tidligere betegnede type 2 lissencefali ikke længere som lissencefali, men som en hjernemisdannelse, der indgår i det brostenkompleks, som ofte ses i forbindelse med muskeldystrofi.1 I denne serie blev der kun identificeret én patient med denne type hjernemisdannelse. Gråstofheterotopi henviser til normale neuroner i unormal placering. Patienter med heterotopi har næsten altid epilepsi, hvis sværhedsgrad og prognose afhænger af sværhedsgraden af heterotopien.17 Den heterotope grå substans kan være placeret subependymalt, subkortikalt eller mellem ventriklerne og cortex. De heterotopiske øer kan have en nodulær eller båndformet konfiguration, og deres signalintensitet på MRT følger hjernebarkens signalintensitet på alle pulssekvenser.19 Disse læsioner er ikke omgivet af ødem og forstærkes ikke.
Koronal T2WI af hjernen hos en 1-årig pige med anfald, der viser de klassiske fund ved komplet lissencefali. Den cerebrale cortex er bemærkelsesværdigt tyk og mangler gyri (glat overflade), grænsefladen mellem grå/hvid substans er glat, og de sylvianiske fissurer er underudviklede. Dette udseende ligner meget den umodne fosterhjerne.
Blandt de neuralrørsafslutningsforstyrrelser, der er identificeret i denne undersøgelse, er meningoencephaloceles, Chiari-malformationer og dermoid. Cephaloceles er ekstrakranielle forlængelser af intrakranielle strukturer gennem en kraniedefekt. Klassisk set forbliver de herniaterede intrakranielle strukturer forbundet med de intrakranielle strukturer gennem kraniedefekten, men i sjældne tilfælde kan denne forbindelse gå tabt, og cephalocellen kaldes i så fald en sekventreret cephalocel eller meningocel.20 Cephaloceler kan være isolerede anomalier, kan være forbundet med andre anomalier eller kan være en del af et syndrom.17 Associeringen mellem holoprosencefali og cephalocele, som er blevet identificeret hos en patient i denne serie, er en yderst sjælden association.21 Kendetegnet for Chiari I-malformation er den cerebellære tonsillær herniation under foramen magnum. Denne misdannelse resulterer i hydrocephalus og undertiden syringomyelia, men er normalt ikke associeret med andre cerebrale misdannelser. Chiari II-malformation er på den anden side næsten altid forbundet med lumbale myelomeningocele og ofte med cerebrale misdannelser. I denne undersøgelse var de hyppigst associerede cerebrale misdannelser med Chiari II polymicrogyria og corpus callosum dysgenese. Kendetegnende for Chiari II er den lille posteriore fossa på grund af en lav tentoriusindsættelse, hvilket fører til herniation af cerebellum over for tentorium og under foramen magnum. Der sker flere andre ændringer i den bageste fossa sekundært til denne cerebellare herniation, f.eks. cerebellar creeping omkring hjernestammen, nedadgående forskydning af medulla oblongata, forlængelse af den fjerde ventrikel og konkavitet af clivus. Chiari III-malformation er en yderst sjælden tilstand2 , og der blev kun identificeret et enkelt tilfælde i denne undersøgelse. Ved denne misdannelse er der ud over de sædvanlige Chiari II-forandringer også tale om bagudrettet herniation af lillehjernen og undertiden af hjernestammen ved spina bifida på C1- eller C2-niveau. Dermoid skyldes en ukorrekt adskillelse af neuroektoderm fra kutan ektoderm i den tredje eller fjerde svangerskabsuge (ektodermal heterotopi). Dermoid kan være forbundet med dermale sinus- og kraniefejl, som blev konstateret hos alle fire patienter i denne undersøgelse. I disse tilfælde kan patienten præsentere meningitis.
Når neuroner når cortexområdet, men ikke udvikler sig til normale gyri, betegnes tilstanden som en forstyrrelse af den kortikale organisation, som omfatter polymikrogyri, skizencephali og fokal kortikal dysplasi. Forstyrrelser i den kortikale organisation kan være fokale eller diffuse. Der er mangel på normal gyral dannelse med en tyk cortex. Medfødt bilateralt perisylvian syndrom er en familiær tilstand, der er karakteriseret ved polymikrogyri, der involverer cortexen i et varierende omfang omkring sylvianfissurerne.22 Billeddannelse af polymikrogyri kræver omhyggelig udvælgelse af MR-pulssekvenser for at identificere gyral abnormitet på passende vis, som ofte overses ved standardpulssekvenser. Den 3-dimentionelle SPGR-sekvens har bevist sin rolle ved billeddannelse af sådanne tilstande.
Sammenfattende kan det konkluderes, at der i denne undersøgelse er påvist en overvægt af neuralrørsnævrere defekter, kortikale migrationsanomalier og corpus callosum-anomalier, og resultaterne svarer til det, der er blevet observeret andre steder i verden. Selv om de fleste medfødte cerebrale misdannelser fulgte det sædvanlige og almindeligt beskrevne mønster og udseende, var der nogle, der ikke gjorde det. Der blev fundet usædvanlige mønstre og associationer, som krævede yderligere opfølgende billeddannelse, neurologisk evaluering og genetisk udredning og rådgivning.