DISCUSSION
Denne undersøgelse tilføjer tre nye resultater til FM-litteraturen om fald og balance: 1. objektive balancescore, 2. subjektiv balancetillid og 3. faldfrekvens. Alle var nedsat hos FM sammenlignet med aldersmatchede raske kontroller. Alle fem underkomponenter af den objektive BESTest var unormale hos FM og signifikant forskellige fra kontroller, hvilket indikerer, at ingen enkelt komponent af balancen var ansvarlig for de dårlige samlede balancescorer. Disse resultater er i overensstemmelse med hypotesen om, at FM påvirker flere delsystemer, der er ansvarlige for postural kontrol. Desuden var patienterne meget bevidste om deres balanceunderskud, hvilket afspejles i deres lave subjektive balancetillid. I denne FM-prøve var det særligt slående, at de havde nedsatte grænser for stabilitet fremad og bagud, ustabilitet ved brug af anticiperende posturale justeringer i forbindelse med at rejse sig på tæer eller på den ene fod og manglende evne til at opretholde ganghastigheden under kognitiv distraktion.
Det er desuden bemærkelsesværdigt, at standardafvigelserne for balance hos FM-patienter, målt ved BESTest (total og underkomponenter), var tre til fire gange så store som hos de raske kontroller, hvilket tyder på en høj grad af variabilitet i balanceforringelser i denne FM-prøve. Baseret på vores data kan FM-patienter med samtidige smerter af neuropatisk type repræsentere en sådan undergruppe.
Vi undersøgte også, om de samlede FIQ-scoringer eller individuelle FM-symptomer korrelerede med nogen af de fem underkomponenter i BESTest. Interessant nok var alle individuelle FM-symptomer signifikant korreleret med underkomponenten Stabilitetsgrænser. Dette indikerer, at symptomer på træthed, stivhed, smerter, søvn, angst og følelse af depression var forbundet med vanskeligheder med at vide, hvor langt man kan læne sig fra en siddende stilling, præcist at opnå lodret omlægning, at opretholde balancen, mens man står med lukkede øjne, og at række ud til siden eller fremad, mens man holder hælene på jorden. Det er vigtigt, at vores data tyder på, at det er konstellationen af FM-symptomer snarere end smerte alene, der kan være ansvarlig for den dårlige balance, der blev demonstreret i denne undersøgelse.
Signifikant langsommere gang, når man deler opmærksomheden på en sekundær kognitiv opgave, såsom mental aritmetik, menes at repræsentere øgede opmærksomhedsressourcer på balance og gangart, som normalt kontrolleres automatisk. Balance og postural stabilitet under gang kræver mere opmærksomhed med stigende begrænsninger på motorisk ydeevne på grund af nedsatte sensoriske systemer, muskuloskeletale systemer eller central behandling, som alle kan være påvirket af FM. En nedsat opmærksomhedskapacitet på grund af kognitive mangler eller smerter kan også resultere i en langsommere gangart under en kognitiv opgave, en reaktion, som vores FM-patienter udviste, men ikke raske kontroller. Hos ældre patienter øger kombinationen af Timed-up-and-Go-testen (TUG) med en kognitiv opgave, som i vores undersøgelse, tiden til at gennemføre TUG’en længst hos dem med en historie med flere fald (11). Evnen til at dobbeltbearbejde motoriske og kognitive opgaver er bedre hos yngre sammenlignet med ældre personer (20), hvilket tyder på, at den øgede vanskelighed ved at udføre gang med dobbeltopgaver hos FM-patienter kan svare til det, der sker med aldring.
Svaghed, nedsat fleksibilitet og højt BMI kan også bidrage til dårlig balancekontrol, men dette kan sandsynligvis ikke forklare den dårlige balance hos patienterne med FM i denne undersøgelse. Vi kontrollerede for højt BMI i vores analyse, og alle patienterne var stærke nok til at gå selvstændigt og havde stærke nok ankelmuskler til at stå på tæerne eller hælene, mens de holdt fast i testeren. De havde tilstrækkelig fleksibilitet i bagkroppen til at læne sig sidelæns i siddende stilling, selv om de havde små grænser for stabilitet fremad og bagud, når de forsøgte at læne sig fremad og bagud, måske til dels på grund af aksiale smerter, der er til stede hos alle FM-patienter. Plantar fasciitis og ankels tendonitis kunne yderligere forringe balancen i denne population, da smerter i fødderne på grund af gigt er en af de højeste risikofaktorer for fald (21-23). Efterhånden som personer med FM bliver ældre, forventer vi, at deres risiko for at falde vil stige endnu hurtigere end for personer uden FM. Vores data afslørede imidlertid ingen korrelation mellem fald og alder hos FM-patienter, r =.04, p=.84.
Dårlig postural stabilitet under gang i BESTest er i overensstemmelse med de for nylig rapporterede gangforstyrrelser hos FM-patienter (24-26). Auvinet undersøgte afslappet gang hos 14 kvinder med FM sammenlignet med 14 kontroller matchet med hensyn til køn, alder, højde og kropsvægt. Deres data viser, at ganghastigheden var signifikant nedsat (P<0,001) som følge af reduktioner i skridtlængde (P<0,001) og cyklusfrekvens (P<0,001). I en anden gangmåtteundersøgelse testede Pierrynowski 22 kvinder med FM og 11 sunde kontroller (HC’er). I modsætning til Auvinet tyder disse data på, at FM og HC’er går med eksternt set ens skridtlængder, -tider og -hastigheder samt ledvinkler og jordreaktionskræfter. Patienterne adskilte sig imidlertid fra kontrollerne i deres muskelrekrutteringsmønstre. Specifikt foretrækker FM-patienterne at drive deres gang ved hjælp af deres hoftebøjere i stedet for deres ankelplantarbøjere. Graven-Nielsen har vurderet hvilende, statisk og dynamisk muskelaktivitets respons på hypertonisk saltvandsinjektion i vastus medialis-musklen med elektromyografisk (EMG) aktivitet og anterior tibialis-muskelkontraktionskraft hos FM-patienter. I hvile blev der ikke fundet tegn på EMG-hyperaktivitet under eksperimentel muskelsmerte, men kontraktionsudholdenhedstiden var signifikant nedsat (p < 0,043). Desuden steg EMG-aktiviteten under dynamiske sammentrækninger i den muskel, der var antagonistisk til den smertefulde muskel, hvilket tyder på en funktionel tilpasning af muskelkoordinationen med henblik på at begrænse bevægelser. Disse data understøtter den opfattelse, at balance- og gangopgaver er meget afhængige af somatosensoriske input fra muskler og kan blive forstyrret af muskelsmerter. Betydningen af muskeltræning for at forbedre balancen blev fremhævet i et nyligt 6-måneders træningsinterventionsprogram, hvor der blev rapporteret en statistisk signifikant forbedring af tiden til at stå på et ben i træningsgruppen (27). Desuden viste et 12 ugers akvatisk træningsprogram i FM for nylig, at træning ikke kun forbedrede blindet et-benet standtid, men efter 4 måneders aftræning faldt scorerne og vendte tilbage til baseline (28).
Fremtidig forskning vil skulle afgøre, om FM er forbundet med underskud i vestibulær funktion, proprioception, rumlig-visuel orientering, muskelstyrke, posturale reflekser, ortostatisk blodtryksdysfunktion eller opmærksomhedsunderskud. Selv om vi udelukkede patienter med svimmelhed, tidligere hovedskader og en diagnose af vestibulære problemer eller perifer neuropati, er det muligt, at der var underskud i disse systemer til stede. Vi målte ikke blodtrykket i denne undersøgelse. Nogle få undersøgelser har dokumenteret otologiske forstyrrelser hos FM-patienter, som kan resultere i unormal vestibulær funktion. Et sensorineuralt høretab blev rapporteret hos 15 % af FM-patienterne, og (29) i en anden undersøgelse var svimmelhed den mest almindelige klage efterfulgt af tinnitus, høretab og svimmelhed. Dix-Halpike-manøvren var positiv for roterende svimmelhed hos 21 % af patienterne, hvilket var i overensstemmelse med perifer positionel svimmelhed, uden tegn på vestibulært tab med bithermal kalorisk testning (30). Kortikale, P300 auditive begivenhedsrelaterede potentialer (ERP’er) er også signifikant lavere i amplitude hos FM-patienter end kontroller. Efter behandling med sertralin var P300 auditive ERP’ernes P300-amplituder i FM-gruppen næsten de samme som i kontrolgruppen. Det blev antaget, at de ERP’er med lavere amplitude i FM var et resultat af kognitiv dysfunktion af højere orden, og at dette kunne vendes ved behandling med sertralin.
Auditory brainstem responses (ABR) blev også fundet at være unormale hos 30-31 % af FM-patienterne (31). I modsætning til P 300 event related potentials, som måler bevidst opmærksomhed på lyd, er et unormalt hjernestamrespons mere tegn på et hjernestam, neurofysiologisk underskud. Forstyrret hjernestammefunktion ved FM blev også understøttet af en undersøgelse, hvor der blev anvendt okkulomotorisk testning hos 36 fibromyalgi-patienter sammenlignet med 71 raske kontroller. Sakkadiske øjenbevægelser var unormale hos 42 %, og de glatte øjenbevægelser var unormale hos 18. 9 % af FM-patienterne (32). Hjernestammen er et vigtigt sted ikke kun for kontrol af øjenbevægelser og auditiv behandling, men også for multisensorisk integration og muskelsynergikredsløb for postural kontrol (6;10;31).
Den aktuelle undersøgelse er begrænset af lille stikprøvestørrelse og mangel på normalfordeling af resultaterne hos raske kontrolpatienter, som var skævt fordelt i retning af perfekte balancescorer. Ikke desto mindre forventes større stikprøvestørrelser at øge kraften og yderligere differentiere FM-balanceproblemer fra dem hos sunde kontroller. Fremtidige forsøg kunne overveje at sammenligne FM-patienter med sunde ældre kontroller. Dette design blev udviklet af Glass og kolleger, som viste, at hukommelse og kognition i FM lignede sygdomsfri, men ellers matchede sunde kontroller, som var 20 år ældre (33). Resultaternes generaliserbarhed er begrænset af den tertiære prøve. Tværsnitsdesignet i denne undersøgelse begrænser vores mulighed for at drage konklusioner om årsagssammenhængen mellem FM og balanceforstyrrelser. Disse resultater støtter dog i høj grad tanken om, at FM-patienter har flere objektive balanceproblemer, der er relateret til fald.
Den faldhistorie, der blev udført i denne undersøgelse, er potentielt begrænset af retrospektiv genkaldelsesbias. Opfølgningsforsøg viser overveje realtids faldrapportering som f.eks. brug af en elektronisk dagbog eller telefonopkald for at spørge om fald hver uge. Faldrapportering bør ikke kun omfatte “utilsigtet fald på gulvet eller en lavere overflade som i denne undersøgelse”, men også “nærfald”, hvor patienterne fanger sig selv på møbler eller andre overflader efter et tab af ligevægt. Der bør også indsamles data om omstændighederne omkring faldet.
Der er behov for flere oplysninger om bivirkninger ved FM-medicinering og deres potentielle bidrag til fald og balanceforstyrrelser, da det er kendt, at flere lægemidler øger faldrisikoen (21). Mange lægemidler til lindring af smerter i forbindelse med FM, såsom opiater, muskelafslappende midler og antidepressiva, kan forringe balancen (34), og 44-74 % af vores rekrutterede FM-patienter tog disse lægemidler. I fremtidige forsøg kunne man som minimum kræve, at patienterne skal være på et stabilt lægemiddelregime i den minimumstid, der er nødvendig for at tilpasse sig fysiologisk til lægemidlerne. Vi differentierede ikke mellem nye og etablerede lægemidler i dette forsøg.
Sammenfattende er balancen kompromitteret i FM baseret på både objektive og subjektive data. Der er behov for yderligere objektiv undersøgelse for at identificere det relative bidrag fra neurale og muskulære forringelser til postural stabilitet hos patienter med FM. Disse resultater vil være afgørende for fremtidige trænings- og faldforebyggelsesinterventioner, der har til formål at reducere fald og forbedre balancen hos patienter med FM.