Diskussion
Denne undersøgelse viser, at de undersøgte kliniske og patologiske variabler ikke var i stand til at forudsige prognosen for SpSCC. Så vidt vi ved, repræsenterer denne undersøgelse den næststørste sagsserie i litteraturen og har den længste opfølgningstid, der er tilgængelig for patienter med SpSCC. SpSCC er relativt ualmindeligt, og der findes kun få sagsserier i litteraturen, der beskriver klinisk-patologiske karakteristika og resultater.1-4
Nomenklaturen for SpSCC i hoved og hals har været splittet: Disse tumorer er blevet kaldt carcinosarkom, pseudosarkom og sarkomatoid pladecellecarcinom.1 Vi har valgt at bruge betegnelsen spindelcellevariant, fordi der er tale om en epitelcelletumor med morfologisk differentiering mod spindel- eller sarkomatoide celler. Dette blev valideret af Choi et al,5 som undersøgte tab af heterozygositet i kromosomer, der vides at være associeret med SpSCC. Disse forskere fandt en overensstemmelse på 80 % ved sammenligning af mutationer inden for disse to celletyper, hvilket fik dem til at konkludere, at disse tumorer stammer fra én celle, men befinder sig på forskellige udviklingsstadier på både molekylærgenetisk og morfologisk niveau. Gleason et al.6 fastslog også, at p63, en transkriptionsfaktor, der findes i epidermale stamceller, er aktiv i prolifererende celler fra patienter, der er diagnosticeret med SpSCC. Tilsvarende fandt Ansari et al7 identiske mønstre af p53-proteinekspression i 95 % af tumorerne ved sammenligning af spindel- og epitelkomponenterne i en tumor. Yderligere beviser viser, at disse tumorer metastaserer på samme måde som et epithelkarcinom.
Denne undersøgelse viser også, at SpSCC har en høj tilbøjelighed til at recidivere lokalt, selv om den samlede overlevelse svarer til konventionel SCC. Underlokaliteter for denne sygdom omfatter larynx, pharynx og mund- og næsehule1 (i aftagende rækkefølge), og der er rapporteret om tilfælde af tumorer i sinus maxillaris og trachea.8,9 Mere end halvdelen af vores patienter udviklede et recidiv, hvoraf 88 % af disse recidiverede lokalt. Lokale eller regionale recidiv er i overensstemmelse med andre rapporter i litteraturen. Ellis og Corio3 rapporterede, at 69 % af deres patienter recidiverede i løbet af deres undersøgelsesperiode (længden af opfølgningen er ikke rapporteret).
I vores serie var den samlede overlevelse lig med den for patienter med konventionel SCC, selv om vi ikke har designet en kontrolleret undersøgelse for at teste denne hypotese. Vores overlevelsesrater er noget bedre end dem, der er rapporteret i litteraturen for SpSCC. Su et al2 identificerede 18 patienter med oral cavity og oropharyngeal SpSCC og fandt en 3-års samlet overlevelse på 27,5 %. De observerede en lokal recidiv- og fjernmetastaseringsprocent på henholdsvis 73,3 % og 33,3 %. Disse forskelle kan sandsynligvis tilskrives variationen i stadium ved præsentation, heterogeniteten i vores gruppe (inddragelse af larynx-primærtumorer vil forbedre overlevelsen) og udviklingen af behandlingsparadigmer inden for hoved- og halskræft. Disse patienter synes ikke at være blevet behandlet med adjuverende behandling. Ellis og Corio3 rapporterede en samlet overlevelse for patienter med SpSCC i mundhulen på 31 % (14/45). Den gennemsnitlige overlevelse for dem, der døde af sygdommen, var mindre end 2 år. Igen synes tumorer i mundhulen at opføre sig mere aggressivt end andre underområder i disse undersøgelser.
Forrige grupper har undersøgt tumorfaktorer som f.eks. tumordybde og invasion i det omgivende væv for at identificere risikofaktorer for recidiv og overlevelse. Leventon og Evans1 fandt, at mere invasive tumorer har dårligere samlet overlevelse efter at have undersøgt 20 patienter med patologisk bekræftet SpSCC. Invasive tumorer blev defineret som invaderende “muskler, mindre spytkirtler eller accessoriske respiratoriske kirtler eller knogler”. Vi stratificerede ikke efter denne variabel, men disse patienter syntes at have mest T4-tumorer efter beskrivelsen. Vores undersøgelse fandt ingen signifikant forskel i recidiv eller overlevelse baseret på T-stadie. De fleste af vores invasive tumorer var i mundhulen, og i vores kohorte var dette en tendens til en dårligere prognose uden at nå signifikans.
Anstedeværelsen af en exophytisk tumor er historisk set blevet beskrevet som en gunstig prognostisk faktor i nogle serier.1 Der findes ingen definition af en exophytisk tumor i litteraturen, og dette kan være både en klinisk og en patologisk diagnose. Iguchi et al10 delte disse yderligere op og forbandt endofytiske tumorer med en højere rate af nodal metastase og dårligere overlevelse.10 Vi fandt ingen forskel i overlevelse baseret på tilstedeværelsen af en exofytisk tumor i denne undersøgelse (data ikke vist). Dette kan skyldes variabilitet i definitionen af en exofytisk tumor eller begrænset stikprøvestørrelse.
I gruppen af 15 patienter med en larynx primær tumor blev 10 patienter behandlet med primær stråling med eller uden kemoterapi og 5 patienter med kirurgi. Der var 6 behandlingssvigt i strålingsgruppen mod 1 i operationsgruppen. Desuden havde 4 af de 6 patienter, der fik stråling som primær behandling, T1 glottiske tumorer. Det er veletableret i litteraturen, at helbredelsesprocenten for T1- og T2-glottiske tumorer, der behandles med stråling, er større end 80 %.11 Selv om vores tal var små, er en rimelig konklusion, at disse tumorer ikke er så strålingsfølsomme over for normale strålebehandlinger, og at kirurgi måske er en bedre mulighed. Faktisk blev 3 af de 6 patienter, der udviklede et recidiv i strålingsgruppen, reddet med kirurgi. Dette svarer til erfaringerne fra Lewis et al4 på Mayo-klinikken. De fandt en tilbagefaldsrate på 18 % og en samlet overlevelsesrate på 50 % med en medianopfølgning på 6,4 år hos patienter, der blev behandlet med kirurgi for larynx SpSCC. Alle disse patienter blev behandlet med kirurgi som deres primære modalitet.
I den oropharyngeale gruppe blev 4 patienter behandlet med kemoradiation og 3 patienter blev behandlet med kirurgi. Tre af de 4 patienter, der blev behandlet med kemoradiation, udviklede et recidiv, og alle blev reddet med kirurgi. Der var imidlertid ingen forskelle i den samlede overlevelse mellem de to grupper. Vores første observation er, at antallet af patienter med oropharyngealt SpSCC er relativt lille. På vores institution er den primære behandling af disse tumorer med kemoradiation, og diagnosen SpSCC stilles således på en lille biopsi af tumoren uden hele prøven, hvilket giver mulighed for en prøveudtagningsfejl. Flere undersøgelser understreger seriel undersøgelse af vævsprøver, fordi denne læsion kan forveksles med andre maligniteter eller helt overse spindelcellekomponenten.1,10
Vores anden observation er den høje fejlprocent for oropharyngeale tumorer, der behandles med kemoradiation. Selv om stikprøvestørrelsen igen er lille, er en recidivfrekvens på 75 % høj, og alle disse patienter kunne reddes med kirurgi, hvilket var uventet. Yderligere forståelse af tumorbiologien i SpSCC ville give flere oplysninger om passende behandling af disse patienter.
Begrænsninger i denne undersøgelse omfatter manglen på en kontrolgruppe til at foretage sammenligninger med konventionel SCC, selv om dette ikke var et primært mål. Der kan også have været selektionsbias, da vi er et tertiært henvisningscenter, og mange patienter kan have fejlet andre behandlinger, før de kom til vores center.