Anfaldsrelaterede hjerteafvigelser
Der er opstået en betydelig interesse for anfaldsrelaterede hjerteafvigelser, især efter at man har erkendt, at størstedelen af patienterne med pludselig uventet død i epilepsi (SUDEP) har haft et forudgående anfald, hvilket tyder på en årsagssammenhæng mellem anfaldet og døden (1). Hos voksne og børn forårsager de fleste komplekse partielle og generaliserede tonisk-kloniske anfald en stigning i hjertefrekvensen (2-5). Blumhardt et al. rapporterede, at 92 % af 26 patienter med temporallapsanfald registreret ved ambulant EEG-EKG-monitorering var forbundet med en dominerende stigning i hjertefrekvensen (2). Efterfølgende fandt Smith og kolleger, at det mest almindelige mønster af hjertefrekvensændringer i forbindelse med komplekse partielle anfald er en indledende stejl acceleration ved anfaldets begyndelse efterfulgt af markante variationer under anfaldet og postiktalt (4). Denne stigning i hjertefrekvensen blev ikke kun set i størstedelen af de klinisk symptomatiske anfald, men også i de fleste subkliniske anfald. Forskerne observerede også, at mønstrene for ændringerne i hjertefrekvensen under og efter anfaldet var markant ens blandt anfald hos den samme patient, hvilket tyder på, at den samme type autonom stimulering fandt sted i et stereotypt forløb hos disse personer. Keilson et al. rapporterede, at 93 % af 106 lateraliserede og generaliserede anfald (hos 45 patienter, der gennemgik 24-timers ambulant EEG-EKG-overvågning), af mindst 30 sekunders varighed, var forbundet med en iktal takykardi på mere end 100 slag pr. minut (6). Undersøgerne fandt, at den iktale takykardi ikke favoriserede den ene hemisfære frem for den anden.
Anfaldsrelateret asystoli og bradykardi er langt mindre almindelige. I en retrospektiv analyse havde kun 5 ud af 1244 patienter, der gennemgik video-EEG-overvågning, iktal asystoli (7). Schuele et al. bemærkede også, at iktal asystoli er sjælden, idet den kun blev set hos 0,27 % af 6825 patienter, der gennemgik video-EEG-monitorering (8). Tinuper et al. rapporterede 3 tilfælde af iktal bradykardi og gennemgik 60 andre tilfælde fra litteraturen og fandt, at temporal- eller frontallapsanfald oftest er forbundet med iktal bradykardi og asystoli (9). En anden undersøgelse konkluderede, at iktal bradykardi kun opstod i forbindelse med respiratoriske ændringer, især apnø, hvilket tyder på, at kardiorespiratoriske reflekser er vigtige i forbindelse med frembringelsen af iktal bradykardi (10). I modsætning hertil fandt Tinuper et al., at iktal bradykardi kunne forekomme uden væsentlige ændringer i respirationen (9). Bemærkelsesværdigt i denne undersøgelse er også det samtidige fund af nedsat blodtryk, som kan forekomme før bradykardiens indtræden og vedblive under anfaldet. Det er vigtigt at erkende, at anfald også sjældent kan forårsage asystoli, hvilket resulterer i en sekundær synkope, som kan forveksles med et sekundært generaliseret anfald (11,12). Schuele et al. fastslog, at pludselig atoni forårsaget af asystoli normalt opstod sent i forløbet af et typisk anfald, i gennemsnit 42 sekunder efter klinisk indtræden (8). I tilfælde af anfaldsinduceret asystoli og synkope kan anbringelse af en hjertestarter være med til at forebygge traumer, der skyldes fald (13).
Elektrisk stimulering af den menneskelige insulære cortex tyder på, at højre hjernehalvdel kan have større sympatisk indflydelse, mens venstre hjernehalvdel kan være forbundet med større parasympatisk kontrol (14). Intracarotid amobarbitalundersøgelser er ikke entydige, idet nogle data tyder på, at der er forskelle mellem højre og venstre hjernehalvdel med hensyn til kontrol af hjertefrekvensen (15), mens andre ikke klart påviser en forskel i den overordnede autonome balance mellem hjernehalvdelene (16). På samme måde, mens nogle kliniske undersøgelser understøtter lateralisering af autonom kontrol (5), har andre ikke definitivt vist, at kontrol af iktal takykardi og bradykardi er lateraliseret (17).
Ud over anfaldsrelaterede frekvensafvigelser kan anfald også forårsage rytme- og ledningsafvigelser. Keilson et al. rapporterede, at blandt 17 patienter, hos hvem 56 elektrografiske anfald af mere end 10 sekunders varighed blev registreret, opstod der ingen ventrikulær ektopi eller konduktionsanomalier (18). Patienter med refraktær epilepsi synes imidlertid at have en højere risiko for anfaldsrelaterede hjerterytme- og ledningsanomalier. 39 % af 43 patienter med refraktær fokal epilepsi havde hjerterytme- og/eller repolarisationsanormaliteter under eller umiddelbart efter anfald observeret på video-EEG-optagelse (19). Disse abnormiteter omfattede atrieflimren, supraventrikulær takykardi, bundle branch block, atriale for tidlige depolariseringer, ventrikulære for tidlige depolariseringer, ST-segment forhøjning og asystoli. Potentielt alvorlige abnormiteter, herunder junctional escape rytme, atrieflimren, ST-segmentforhøjelse og asystoli, blev set hos 14 % af personerne; både længere anfaldsvarighed og generaliserede tonisk-kloniske anfald var forbundet med en øget forekomst af EKG-uregelmæssigheder. Tigaran et al. rapporterede, at 40 % af patienter med refraktær fokal epilepsi havde anfaldsrelateret ST-segmentdepression, hvilket tyder på, at hjerteiskæmi kan forekomme under anfald (20). På trods af dette fund fandt en beslægtet undersøgelse, at hjertets troponinniveauer ikke var forhøjet efter komplekse partielle eller generaliserede tonisk-kloniske anfald (21), hvilket indikerer, at signifikant iskæmi (dvs. resulterende i myokardiel skade) er usandsynligt, at der ikke forekommer under ukomplicerede anfald. I sjældne tilfælde, hos personer med underliggende koronararteriesygdom, kan den fysiologiske stress, der er forbundet med et anfald, imidlertid resultere i betydelig hjerteiskæmi og myokardieinfarkt i denne sammenhæng, som det er blevet rapporteret (22).
Mens anfaldsrelaterede frekvens- og rytmeforstyrrelser forekommer umiddelbart efter anfaldets indtræden og endda kan gå forud for det iktale mønster, der ses på et hovedbunds-EEG (17), kan disse abnormiteter overleve selve anfaldet i lang tid (23). Analyse af klynger af anfald viser, at forhøjede hjertefrekvenser i forbindelse med anfald kan vare ved i flere minutter til timer efter anfaldet, og hvis der forekommer yderligere anfald, før hjertefrekvensen vender tilbage til baseline, kan der forekomme trinvise hjertefrekvensforhøjelser samt hyppigere unormale komplekser i forbindelse med hvert efterfølgende anfald inden for klyngen (19,24). Disse data tyder på, at betydelige arytmier kan forekomme sent efter et anfald og kan have kliniske konsekvenser.
Den seneste langtidsregistrering af hjertekardiogrammer af patienter med epilepsi har antydet, at arytmier kan være mere almindelige i denne population end tidligere antaget. Rugg-Gunn et al. anvendte en implantabel loopoptager til at overvåge EKG-data over en median på 18 måneder hos patienter med refraktær fokal epilepsi. Iktal bradykardi på mindre end 40 slag pr. minut blev registreret hos 7 ud af 19 patienter; bradykardien blev anset for at være tilstrækkelig alvorlig til at berettige anbringelse af en permanent pacemaker hos 4 af disse patienter. På nuværende tidspunkt er de kliniske indikationer for anbringelse af pacemaker, især når bradykardi eller asystoli er af kort varighed og ikke er forbundet med synkope, ikke blevet klart fastlagt. I en undersøgelse havde patienter med iktal asystoli identificeret via video-EEG-overvågning, som fik implanteret en pacemaker, ikke tilbagevendende asystoli eller bradykardi, der var tilstrækkelig til at udløse pacemakeren i løbet af en gennemsnitlig opfølgning på 5 år (25). Undertiden kan anbringelse af pacemaker imidlertid resultere i en klinisk forbedring med hensyn til forebyggelse af synkope (13).