Multipel myelom (MM) er en neoplastisk proliferation af en klonal population af plasmaceller, som producerer monoklonalt protein (immunoglobulin G , IgA, og let kæde protein κ eller λ er de mest almindelige).1 Plasmacelle-neoplasien påvirker knoglerne – herunder kraniet – hvilket fører til omfattende skeletødelæggelse på grund af osteolytiske læsioner og osteopeni med deraf følgende patologiske frakturer2 . Andre kardinaltræk ved MM er knoglesmerter, træthed, vægttab, anæmi, hypercalcæmi, hypergammaglobulinæmi med et monoklonalt protein i serum eller i urinen, nyreinsufficiens og sekundære infektioner.1
MM udgør henholdsvis næsten 1 % og 10 % af alle neoplasier og hæmatologiske maligniteter og har en verdensomspændende udbredelse.1 I USA er incidensen af MM ca. 4-5 pr. 100.000 indbyggere.3 I Brasilien er incidensen ikke velkendt. I en undersøgelse, der omfattede 16 forskellige brasilianske sundhedscentre, fandt Hungria et al.4 1.112 tilfælde af MM fra 1998 til 2004. I øjeblikket beregner The International Myeloma Foundation, at der er ca. 30 000 MM-patienter under behandling i Brasilien.5 MM er to til tre gange mere almindeligt hos afrikanere og afroamerikanere, med den laveste forekomst blandt japanere og mexicanere. Forholdet mellem mænd og kvinder er ca. 1,4:1. Neoplasien rammer ældre mennesker, med en medianalder på 66 år.6,7 Nogle af risikofaktorerne for MM er højere alder, miljømæssig eksponering for stråling, organiske opløsningsmidler (såsom benzen), herbicider og insekticider samt genetiske faktorer (familiære tilfælde, etnicitet, variationer på 3p22.1 eller 7p15.3 loci).6,8
De lytiske læsioner er det vigtigste fund ved MM, som blev beskrevet i de første rapporter om sygdommen af Solly9 og Macintyre10 , idet knoglebrud blev erstattet af gelatiniform, en rødlig og uensartet substans.9,10 Senere forbandt Wright11 MM med neoplastisk proliferation af plasmaceller. De myelomlytiske læsioner er i overensstemmelse med Pagets12 koncept om “frø og jord”, hvor de neoplastiske celler (“frø”: neoplastiske plasmaceller) har tropisme for bestemte mikromiljøer (“jord”: knogler).
Patogenesen for de knoglelystiske læsioner i MM er kompleks og involverer en ubalance mellem osteoblastiske og osteoklastiske funktioner. Den osteoklastiske aktivering er øget i MM, hvor knogleresorptionen stimuleres af receptoraktivator af kernefaktor κ-β-ligand (RANKL). RANKL overudtrykkes af osteoblaster og plasmaceller, som er forbundet med lave niveauer af osteoprotegerin, RANKL-decoy-receptoren, og som er forbundet med lave niveauer af osteoprotegerin. Desuden producerer knoglestromale celler faktorer, der aktiverer den osteoklastiske funktion, som f.eks. interleukin-3 (IL-3), IL-6, makrofaginflammatorisk protein-1 alfa (MIP-1α) og stromal afledt faktor 1α (SDF-1α).13,14 Osteoblastdifferentieringen hæmmes af et øget udtryk af IL-3, IL-7 og dickkopf 1 (DKK1).15
Figur 1 omhandler et tilfælde af en 62-årig kvinde, som præsenterede hovedpine, træthed, vægttab, episoder med sløret syn og diplopi, knoglesmerter og fremkomsten af talrige knuder i hovedbunden. Laboratorieundersøgelsen afslørede hypercalcæmi, azotæmi, flere lytiske knoglelæsioner (kranium, sternum, ribben, ryghvirvler, ilium) og kappa Bence-Jones-protein i urinen. Knoglemarvsbiopsien viste infiltration af atypiske plasmaceller med monoklonalt udtryk for κ-light chain. Patienten døde på grund af et pludseligt hjertestop, som ved obduktionen viste sig at være forårsaget af en massiv lungeemboli.