Muskuloskeletale sygdomme er en af de mest almindelige komplikationer hos patienter med diabetes, og alligevel får de relativt lidt opmærksomhed. Sværhedsgraden og risiciene ved muskuloskeletale komplikationer er måske ikke så velkendt som kardiovaskulære komplikationer; men de tilknyttede lidelser påfører dog helt sikkert mennesker med diabetes både fysiske og psykologiske skader. Blandt de forskellige muskuloskeletale sygdomme er skuldersmerter en af de mest almindelige klager. Generelt er de karakteriseret ved smerter og begrænset bevægelighed i den ene eller begge skuldre. Skuldersmerter medfører ikke kun nedsat livskvalitet, men fører også til handicap i daglige aktiviteter og kan direkte eller indirekte forstyrre kontrollen af metaboliske processer.
Fremtidige rapporter har vist, at der er en højere prævalens (27,5 %) af skulderlidelser hos patienter med diabetes sammenlignet med den prævalens på 5,0 %, der findes hos almindelige medicinske patienter1. To af de mest almindelige skulderlidelser er frossen skulder, også kendt som “adhæsiv capsulitis”, og rotatormanchensygdom. Frossen skulder er karakteriseret ved progressive smerter, stivhed, begrænset aktiv og passiv bevægelighed af skulderleddene, især ekstern rotation, og nattesmerter. Selv om de nøjagtige årsager til frossen skulder stadig er underudforsket, mener man generelt, at frossen skulder udvikler sig som følge af perivaskulær inflammation og fibroblastisk proliferation, efterfulgt af kapselfibrose og kontraktur. Det er værd at bemærke, at primær frossen skulder er idiopatisk, mens sekundær frossen skulder kan være forbundet med tidligere skulderskader som f.eks. rotatorcuffeskader, traumer eller langvarig immobilisering. Klinisk diagnosticeres frossen skulder ved hjælp af anamnese og fysisk undersøgelse. De nuværende behandlingsmuligheder omfatter anvendelse af analgesi, såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) eller paracetamol og/eller intraartikulær steroidinjektion, og kan kombineres med lokalbedøvende behandling. Det er også vigtigt at tilskynde til aktivitet. Når symptomerne på smerte og inflammation er mindsket, bør man tilskynde til blid udstrækning og øvelser, der forbedrer bevægelsesomfanget. I sjældne tilfælde kan kirurgiske indgreb overvejes, f.eks. manipulation under anæstesi eller kapselfrigørelse under artroskopisk vejledning.
Rotatormanchetten består af musklerne supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis. Den har sit udspring fra scapula og danner sener, der dækker humerushovedet. Rotatormanchetten giver vigtig dynamisk motorisk kontrol og stabilitet i skulderleddet. Kendte risikofaktorer for rotatormanchens sygdom omfatter alderdom, unormal skulderstruktur, visse sportsgrene og erhverv, der kræver overdreven overhovedet aktivitet. Rotatormanchens lidelser varierer fra simpel betændelse til fuldstændige seneafrivninger, som oftest involverer supraspinatus-senen. Symptomerne omfatter skuldersmerter, nedsat muskelstyrke og især begrænset aktiv bevægelsesfrihed. Klinisk kan en detaljeret anamnese og en fysisk undersøgelse hjælpe med at stille diagnosen. Billedundersøgelser som f.eks. ultralyd og magnetisk resonansbilleddannelse kan bekræfte diagnosen og give yderligere oplysninger om sværhedsgraden og omfanget af rotatorcuffens sygdom. Konventionelle røntgenbilleder er også nyttige til at stille en mere avanceret differentialdiagnose og til at udelukke knogleanomalier og forkalkning af senen. Behandlingen af rotator cuff-sygdom omfatter NSAID’er, steroidinjektion, stræk- og styrkeøvelser for skulderen. Kirurgisk reparation kan være påkrævet i alvorlige tilfælde, f.eks. ved fuldstændig rift af rotatorcuffen.
Sammenhængen mellem rotatorcuffens sygdom og diabetes har givet inkonsistente resultater. For at undersøge effekten af diabetes på forekomsten af rotatorcuff-sygdom analyserede vi landsdækkende data fra National Health Insurance Research Database i Taiwan2. I alt 498.678 deltagere, herunder 28.391 diagnosticeret med diabetes og 25.621 med hyperlipidæmi i år 2000, blev fulgt i en 11-årig periode. Multivariate Cox proportional hazard-modeller blev anvendt til at undersøge effekten af: (i) diabetes; (ii) hyperlipidæmi; (iii) diabetes med/uden insulinbrug; og (iv) hyperlipidæmi med/uden statinbrug på udviklingen af rotatorcuff-sygdomme. Vi fandt, at i løbet af opfølgningsperioden udviklede 26.664 patienter rotator cuff-sygdomme med en rå hazard ratio (HR) på 2,11 for patienter med diabetes sammenlignet med patienter uden diabetes (95 % konfidensinterval 2,02-2,20, P < 0,0001). Den rå HR for rotator cuff-sygdom hos patienter med hyperlipidæmi sammenlignet med patienter uden hyperlipidæmi var 2,00 (95 % CI 1,92-2,08, P < 0,0001). Resultaterne af multivariat Cox proportional hazard-analyse viste, at ud over ældre alder og kvindeligt køn øgede både diabetes og hyperlipidæmi risikoen for rotator cuff-sygdomme (diabetes HR 1,47, 95% CI 1,41-1,54, P < 0,0001; hyperlipidæmi HR 1,48, 95% CI 1,42-1,55, P < 0,0001). Vi fandt også, at den forhøjede risiko stadig eksisterede hos patienter med diabetes med/uden insulinbrug (diabetes med insulinbrug HR 1,43, 95% CI 1,35-1,51, P < 0,0001; diabetes uden insulinbrug HR 1,64, 95% CI 1,53-1,75, P < 0,0001). Vores resultater bekræftede, at patienter med diabetes, uanset insulinbrug, havde en højere risiko for at udvikle rotatorcuff-sygdomme. Vores resultater er i overensstemmelse med tidligere billeddannelsesundersøgelser, der viser, at degenerative forandringer i rotatorcuff-senen oftere blev observeret ved sonografi hos patienter med diabetes end hos kontroller3.
Mekanismen, hvormed diabetes påvirker udviklingen af frossen skulder eller rotatorcuff-sygdom, er ikke blevet identificeret. De to sygdomme kan have de samme diabetesrelaterede mekanismer til fælles for de to sygdomme: (i) nedsat mikrocirkulation; og (ii) ikke-enzymatiske glykosyleringsprocesser (Figur (Figur1).1). Faktisk er hyperglykæmi forbundet med efterfølgende dannelse af ikke-enzymatiske glykosyleringsprodukter og giver yderligere anledning til avancerede glykosyleringsendprodukter (AGE’er). Disse AGE’er øger tværbindingen i kollagen, sener og ledbånd, hvilket gør disse strukturer stivere og svagere4. Desuden interagerer AGE’er med deres receptorer på overfladen af tenocytter og fibroblaster og fremkalder derved inflammatoriske ændringer4. Desuden forekommer det ugunstige mikrovaskulære miljø som følge af hyperglykæmi også omkring skulderleddet. Den forringede cirkulation fører til hypoxi i vævet, overproduktion af frie radikaler, hvilket i sidste ende fører til potentiel apoptose. Denne kollektive skade kan føre til ødelæggelse af ledvæv og forstærkning af degenerative forandringer.
Potentielle mekanismer for udvikling af frossen skulder og rotatormanchettens sygdom i forbindelse med diabetes. AGE, advanced glycosylation end-product.
Den tværbindende kollagen, der akkumuleres i skulderkapslen, fører til ledstivhed og den kroniske inflammatoriske proces som følge af hyperglykæmi, hvilket kan øge inflammationsreaktionen i synovien. I sidste ende bidrager disse resultater til kapselfibrose i skulderleddet. Denne mekanisme kan forklare forbindelsen mellem frossen skulder og diabetes. Det er bemærkelsesværdigt, at en lignende patogenetisk mekanisme forekommer i rotatormanchettens sene, ledsaget af nedbrydning af senen samt strukturelle og funktionelle forringelser. Svage sener udvikles som følge af AGE’er, og den forringede cirkulation efterfulgt af en inflammatorisk reaktion har tendens til at gøre rotatormanchettens sene sårbar over for skader. Som følge heraf kan den degenererede rotatormanchet-sene lettere rive over.
Der er enighed om, at dårlig blodsukkerkontrol og diabetes er forbundet med mikrovaskulære og makrovaskulære komplikationer ved diabetes. Der er imidlertid hidtil ikke blevet rapporteret om nogen signifikant korrelation mellem glykeret hæmoglobin og frossen skulder. I en tværsnitsundersøgelse viste Thomas et al.1 en signifikant sammenhæng mellem varigheden af diabetes og frossen skulder, men der var ingen signifikante forskelle i niveauet af glykeret hæmoglobin eller insulinbrug mellem diabetespatienter med eller uden frossen skulder. I den foreliggende undersøgelse2 var en af begrænsningerne, at laboratoriedata ikke var tilgængelige, så der kunne ikke foretages en kvantitativ analyse af glykæmisk kontrol og rotatorcuff-sygdom. Ved hjælp af oplysninger om indgivelse af insulin (eller ej) var det dog muligt at bestemme en potentiel sammenhæng mellem dårlig glykæmisk kontrol og forekomsten af rotator cuff-sygdom ud fra den antagelse, at diabetespatienter med dårlig blodglukosekontrol kræver insulininjektioner. Vi fandt imidlertid, at diabetespatienter havde en højere risiko for rotator cuff-sygdomme, uanset om der blev brugt insulin eller ej. Spørgsmålet om, hvorvidt en forbedring af den glykæmiske kontrol kan reducere risikoen for at udvikle rotator cuff-sygdom, bør undersøges nærmere. Et af de interessante resultater i denne undersøgelse var, at brugen af statin var forbundet med en lavere risiko for at udvikle rotator cuff-sygdom hos patienter med hyperlipidæmi (hyperlipidæmi med statinbrug HR 1,16, hyperlipidæmi uden statinbrug HR 2,01)2. Der er behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte de underliggende mekanismer for denne effekt.
Den antiinflammatoriske effekt af NSAID eller steroidinjektion i leddet er en almindelig praksis for at frigøre smerter og inflammation i behandlingen af frossen skulder og tendinitis i rotatorcuffen. Da en række antidiabetika har vist sig at have antiinflammatoriske og antioxiderende virkninger5 , er det muligt at finde visse antidiabetika, såsom metformin, kan være nyttige til at reducere skulderlidelser gennem forskellige mekanismer.
Sammenfattende kan det konkluderes, at skulderlidelser, såsom frossen skulder og rotatorcuff-sygdom, er almindeligt forekommende hos patienter med diabetes. Potentielle mekanismer omfatter nedsat mikrocirkulation og ikke-enzymatiske glykosyleringsprocesser omkring skulderledvæv og synovium. Selv om frossen skulder kan være forbundet med varigheden af diabetes, er sammenhængen mellem metabolisk kontrol og de to førnævnte skulderlidelser endnu ikke klart påvist. Der er behov for yderligere forskning for at undersøge, om brugen af visse antidiabetika og/eller forbedret glykæmisk kontrol kan forebygge eller forlænge udviklingen af rotatormanchensygdom og frossen skulder hos patienter med diabetes.