Smerte er en udbredt og vedvarende udfordring for sundhedsvæsenet i USA. Data fra National Health Interview 2010 – 2011 viser, at 16,9 % af mændene og 20,7 % af kvinderne oplever smerter de fleste dage eller hver dag i løbet af en 3-måneders periode (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Endvidere kan vedvarende, intense smerter forringe et individs mentale og fysiske helbred (Herr & Arnstein, 2016). Manglen på klare, effektive behandlinger for smerte har delvist bidraget til den voksende krise med misbrug af opioider (Volkow & Collins, 2017). En hensigtsmæssig smertevurdering er det afgørende første skridt i smertebehandlingen (Csomay Center, 2017). Alle personer med smerter, herunder personer med stofmisbrugsforstyrrelser, har brug for en smertevurdering og -behandling af høj kvalitet (Oliver, et al., 2012). Der er imidlertid stadig flere beviser for, at de nuværende initiativer til fremme af smertevurdering på tværs af kliniske indstillinger ikke har løst problemet med underbehandlet smerte og kan bidrage delvist til den nuværende opioidkrise.
Et af disse initiativer er erklæringen af smerte som det “femte livstegn”. I 1995 talte Dr. James Campbell til det amerikanske smerteselskab og opfordrede indtrængende til, at sundhedsplejersker behandler smerte som det “femte livstegn” (P5VS) (American Pain Society, 1999) og fremhævede det væsentlige behov for forbedret smertebehandling (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Kort tid efter indførte Veterans Health Administration (VHA) en national strategi til forbedring af smertebehandlingen (Veterans Health Administration, 2009), som omfattede obligatorisk smertescreening ved hjælp af den unidimensionale numeriske vurderingsskala (NRS). I et forsøg på at forbedre smertebehandlingen blev der også tilføjet smerterelaterede spørgsmål i patienttilfredshedsundersøgelser. Disse initiativer var rettet mod at forbedre smertebehandlingen bredt, så de omfattede patienter med både akutte og kroniske smerter.
Trods positive intentioner er P5VS-initiativet ikke blevet gennemført. En stor mængde dokumentation viser, at måling af smerteintensitet ved hjælp af unidimensionale værktøjer som NRS ikke har forbedret smerteudbyttet (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). For eksempel undersøgte en velgennemført undersøgelse effektiviteten af NRS som et smerte-screeningsværktøj (Ballantyne & Sullivan, 2015). Denne undersøgelse viste, at kvaliteten af smertebehandlingen var uændret efter gennemførelsen af initiativet. I en anden undersøgelse anvendte forskerne spørgeskemaet Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) til at identificere de forskellige dimensioner af patienters smerter, der påvirker deres NRS-scorer (Clark, et al., 2002). Forskerne administrerede MAPS-spørgeskemaet til kræftpatienter, der var ved at komme sig efter en operation, og fandt, at de følelsesmæssige aspekter af smerte, herunder angst, deprimeret stemning og vrede, havde en betydelig indvirkning på patienternes NRS-score. Forfatterne konkluderede, at NRS-scoren ikke bør anvendes isoleret til at afgøre, om der er behov for yderligere analgetisk behandling. Sundhedspersonale bør også vurdere og behandle postoperativ psykologisk lidelse, hvis den er til stede. Disse og andre offentliggjorte data viser, at implementeringen af P5VS ikke har ændret smerteresultaterne målbart for patienter, der modtager pleje i akutte, ambulante og langtidsplejeindstillinger i løbet af de sidste 15 år (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al.., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
Indlejring af smertefokuserede spørgsmål i patienttilfredshedsundersøgelser repræsenterer et andet initiativ, der har til formål at forbedre smerteresultaterne, og som kan have resulteret i utilsigtede konsekvenser. I 1985 udarbejdede Press Ganey Associates et spørgeskema for at indsamle patienters opfattelser af kvaliteten af den pleje, de modtog på ambulatorier, stationære afdelinger og ambulante kirurgiske praksis (Press Ganey, 2015). Disse undersøgelser voksede i popularitet og blev udviklet, evalueret og udbredt på tværs af forskellige kliniske miljøer. I 2002 udviklede Centers for Medicare and Medicaid Services Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), som stiller patienterne spørgsmål om hospitalsmiljøet, den pleje, de har modtaget fra sundhedsudbydere, og håndteringen af deres smerter (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey indsender de indsamlede data fra HCAHPS, hvilket er et krav fra Centers for Medicare and Medicaid for at dokumentere alle patientudskrivninger (Centers for Medicare and Medicaid Services). Som følge af Deficit Reduction Act of 2005 skal hospitaler, der anvender Inpatient Prospective Payment System (IPPS), også indsende HCAHPS-data for at få deres fulde årlige IPPS-betalingsopdatering (Centers for Medicare and Medicaid Services). Hvis de ikke indberetter disse data, kan de deltagende hospitaler modtage en betalingsopdatering, der er reduceret med to procent. Som følge heraf blev tilfredshedsundersøgelser vedrørende smerte forbundet med økonomiske incitamenter for hospitalerne. Desuden knyttede en del af Patient Protection and Affordable Care Act fra 2010 hospitalernes Medicare-godtgørelsessatser til patienttilfredshedsvurderinger i undersøgelser; hospitaler med lavere patienttilfredshedsvurderinger blev godtgjort med lavere satser (Centers for Medicare and Medicaid Services). I det væsentlige fik hospitalerne et økonomisk incitament til at øge tilfredshedsvurderingerne. Foreløbig dokumentation (hovedsagelig baseret på kvalitative undersøgelser) understøtter idéen om, at nogle udbydere føler sig presset til at ordinere opioider for at sikre patienternes tilfredshed med smertebehandling (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). I modsætning hertil fandt en kvantitativ undersøgelse ingen sammenhæng mellem patienttilfredshedsscore og administration af opioider (Schwartz, et al., 2014).
Studier viser, at patienttilfredshed med smertebehandling ikke nødvendigvis afspejler tilstrækkelig smertebehandling. Vila et al. (2005) evaluerede et hospital, der implementerede P5VS-initiativet. Forskerne målte patienttilfredshed med smertebehandling og bivirkninger (f.eks. opioidoverdosering) efter gennemførelsen af dette initiativ. Undersøgelsen viste, at selv om initiativet var forbundet med øget patienttilfredshed, førte det også til en stigning i antallet af opioidrelaterede bivirkninger ved lægemidler. Disse resultater understreger faren ved at lade patienttilfredshedsundersøgelser påvirke beslutninger om smertebehandling.
Måling af smerte ved hjælp af NRS og gennemførelse af patienttilfredshedsundersøgelser vedrørende smertebehandling på tværs af kliniske indstillinger har ikke løst problemet med underbehandlede smerter. På grund af bekymringer med utilstrækkelige smertemåleværktøjer og potentielle opioidrelaterede virkninger skrev Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) i april 2016 et brev til Joint Commission, hvori de krævede en revurdering af deres standarder for smertebehandling (Fiore, 2016). Mens PROP’s fortalere opfordrede Joint Commission til at omdefinere de standarder, som P5VS-initiativet har medført, anbefalede de også at afskaffe brugen af patienttilfredshedsundersøgelser i sundhedstjenesteydernes og Centers for Medicare and Medicaid-tjenesternes refusionsprocedurer. PROP-forkæmperne mener, at patienternes svar, der afspejler utilfredshed med smertebehandlingen, kan lægge yderligere pres på sundhedsudbyderne for at få dem til at ordinere opioider for at sikre en passende hospitalsgodtgørelse og undgå beskyldninger om fejlbehandlinger.
I lyset af forskning, der dokumenterer den dramatiske stigning i opioidafhængighed og opioidrelaterede dødsfald, stemte delegerede på mødet i 2016 i American Medical Association (AMA) for at stoppe behandlingen af smerte som det femte livstegn, fordi de mener, at det er sandsynligt, at initiativet sammen med andre faktorer har forværret opioidkrisen (Anson, 2016). Der er tydeligvis mange faktorer, der har bidraget til opioidkrisen, herunder aggressiv markedsføring fra medicinalfirmaer, øget antal recepter udskrevet af udbydere, social tolerance af opioidbrug til forskellige formål og manglen på sikker, effektiv behandling af kroniske smerter (Volkow, 2017, Volkow, 2014). AMA-delegerede skitserede de nødvendige handlingstrin for at sikre en passende smertebehandling i fraværet af P5VS-initiativet. Disse metoder omfatter forbedring af smertevurderingsforanstaltninger og fremme af ikke-opioidbehandlinger af smerter (Anson, 2016). De erklærede også, at P5VS-politikker bør fjernes fra faglige standarder, og at spørgsmål om smertebehandling bør fjernes fra patienttilfredshedsundersøgelser.
For at vurdere smerte mere effektivt er der behov for en tværprofessionel teamtilgang ved hjælp af flerdimensionale smertevurderingsværktøjer. Det tværprofessionelle team kan bruge disse multidimensionelle værktøjer til at foretage omfattende vurderinger for at måle aspekter af smerteoplevelsen (f.eks. psykologisk, åndelig og socio-emotionel smerte; indvirkning på daglig funktion) ud over dens sensoriske komponent og opstille realistiske mål, der er i overensstemmelse med patienternes behov (Arnstein & Herr, 2017). Denne tilgang er særlig hensigtsmæssig for patienter med kroniske smerter.
Et eksempel på et flerdimensionelt smertespørgeskema, der anvendes til at måle patienters respons på postoperativ smertebehandling, er den samlede fordel ved analgetisk score (OBAS). Lehmann et al. (2010) målte effektiviteten af OBAS, et spørgeskema, der evaluerer patienternes smerteniveau og opioidsymptomfortrængelse, for at se, hvordan det sammenlignede sig med den unidimensionale opioidrelaterede symptomfortrængelsesskala og den modificerede korte form af den korte smerteinventering (modified brief pain inventory short form). Denne undersøgelse viste, at brugen af den flerdimensionelle OBAS er mere effektiv til at måle behandlingseffekter end de to andre målinger. Forfatterne anfører, at smerteintensitetsscore ikke bør anvendes alene til at måle smerte efter operation. OBAS overvåger effektivt opioidrelaterede reaktioner, samtidig med at det sikres, at patienterne ikke har store smerter, og det kan udfyldes hurtigt, da det kun består af syv elementer.
Som svar på behovet for en mere omfattende tilgang til smertevurdering udviklede klinikere ved University of Utah et værktøj kaldet Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) (University of Utah Health, 2013). CAPA består af en række spørgsmål, hvor patienterne på en diskussionsbaseret måde spørges om, i hvilket omfang smerter påvirker deres livskvalitet. Klinikere dokumenterer derefter svarene og bestemmer den passende intervention på baggrund af disse data. Donaldson & Chapman (2013) fastslog værktøjets effektivitet i en undersøgelse, der omfattede over 12.000 smertevurderinger. Undersøgelsens patienter og sygeplejersker foretrak CAPA frem for NRS, og sandsynligheden for nøjagtig identifikation af smertens alvorlighed og effektiv behandling af smerte var 81 % for CAPA sammenlignet med 42 % for NRS. Disse resultater tyder på, at både hospitalspersonale og patienter er mere tilfredse med CAPA, og de omfattende oplysninger fra CAPA gør det muligt for klinikere at behandle patienternes smerter mere effektivt.
Udviklingen af pålidelige og korte flerdimensionelle smertemålinger kan forbedre vurderingen af kroniske smerter i klinikker for primær og ambulant pleje. PEG er en smerteskala med tre punkter, der vurderer smerteintensitet og interferens med det daglige liv. Forskning har vist, at den har en stærk pålidelighed, konstruktionsvaliditet og lydhørhed hos patienter med kroniske smerter i primærsektoren (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. (2009) foreslår, at PEG kan være et mere effektivt smerte-screeningsværktøj end NRS, fordi det er let at bruge i daglig praksis og giver mere dybdegående oplysninger om, hvordan smerter påvirker livskvaliteten.
Sammenfattende er der stadig flere beviser for, at de nuværende initiativer til fremme af smertevurdering ikke har løst problemet med underbehandlede smerter og måske delvist har bidraget til den nuværende opioidkrise. Der er derfor behov for en tværprofessionel teamtilgang til implementering af multidimensionale smertevurderingsværktøjer i klinisk praksis. Selv om brugen af et mere omfattende spørgeskema vil tage mere tid end en unidimensionel måling, kan en flerdimensionel tilgang hjælpe det tværprofessionelle team med at opstille realistiske mål, der stemmer overens med patienternes behov (Arnstein & Herr, 2017). For at gennemføre disse flerdimensionelle smertevurderinger i travle kliniske praksisser skal sygeplejersker spille en central rolle. Sygeplejersker kan arbejde for at sikre, at patienterne udfylder spørgeskemaerne forud for besøget. Sygeplejersker kan også gå i spidsen for brugen af nye teknologier i form af tablets, smartphones og mobilapps for at lette indsamlingen af data på patientniveau i hjemmet eller i et venteværelse før deres besøg. Endvidere vil der være behov for sygeplejeforskning for at bekræfte gennemførligheden og fastslå effektiviteten af en tværprofessionel tilgang til brugen af flerdimensionale vurderingsspørgeskemaer, der anvendes i sundhedspraksis til at vurdere smerte.