Post navigation

Hver uge stiller de studerende i professor Ian Shriers (@McGillU) Massive Open Online Course (MOOC) spørgsmål. Vi kalder på vores “verdensekspertpanel” for svarene, og profilerer udvalgte svar på BJSM-bloggen.

Denne uges spørgsmål: Hvad er de mulige årsager til første gangs grov hæmaturi hos en kvindelig løber, der oplever nogle abdominale smerter under løb?

Det præsenterede scenarie forekommer sjældent, og de fleste sportslæger vil kun se nogle få tilfælde i deres karriere. Hæmaturi er skræmmende for idrætsudøveren, så de fleste henvender sig hurtigt for at få rådgivning.

Anamnese, varighed, hyppighed og type af træning er vigtig. Masser af løb ned ad bakke fremkalder celle nedbrydning i quadriceps på grund af excentrisk belastning, og dette kan resultere i myoglobinurie. Gamle sko med dårlig dæmpning har mindre stødabsorbering og kan føre til foot strike hæmolyse.
Anit-inflammatoriske lægemidler kan reducere nyreblodgennemstrømningen, og undersøgelser af hyponatriæmi har fundet øget kreatinin i serum. Vi ved imidlertid, at disse lægemidler er almindeligt anvendt af distanceløbere, og at relativt få lider af alvorlige komplikationer.

Ved fysisk undersøgelse er atletens generelle tilstand normalt god, medmindre der er tale om et sjældent tilfælde af rhabdomyolyse. Ved kollisionssport kan der være ømhed i flanken. I langt de fleste tilfælde er diagnosen Runners’ Hæmaturia, som oprindeligt blev betegnet “10.000 meter hæmaturia” af urologen Blacklock tilbage i 1970’erne. Den er forårsaget af slid af blærevæggen mod trigonen, analogt med caecal slap i tarmen. Den eneste rutinemæssige undersøgelse, der er nødvendig, er en simpel urinanalyse for at se efter RBC og afstøbninger samt protein.

Selv om langt de fleste tilfælde er Runner-hæmaturi, skal lægerne stadig sikre sig, at de mindre almindelige muligheder fra differentialdiagnosen udelukkes på baggrund af anamnese, fysisk undersøgelse og undersøgelser:

1. Ren- eller uretersten vil forårsage smerte. Tilstanden er ualmindelig hos unge atleter, men den første episode kan forekomme i ungdommen. En detaljeret metabolisk udredning er nødvendig, hvis denne tilstand diagnosticeres.
2. Fodstrejkehæmolyse med hæmaglobinpigment, der forårsager rød urin. Dette er almindeligt, når der anvendes gamle eller slidte sko, og når løbeturen foregår på et betonunderlag.
3. Urinvejsinfektioner viser sig klassisk med dysuri og hyppighed snarere end med alvorlige mavesmerter. Hæmaturi er ualmindeligt ved urinvejsinfektion.
4. Hvis en kvindelig atlet kan blødningen faktisk komme fra reproduktionskanalen, dvs. fra livmoderen eller livmoderhalsen, men være blandet med urin. De fleste kvinder vil være i stand til at skelne de to kilder, men en bækkenundersøgelse kan under visse omstændigheder være nødvendig for at afklare tingene.
5. Myoglobinuri fra beskadigede muskler kan også ændre urinens farve og ligne hæmaturi. Dette opstår normalt efter uvant excentrisk træning og blev oprindeligt kaldt “squat jump syndromet” inden for militære sammenhænge. Denne tilstand kan forårsage rhabdomyolyse, og det vil kræve en akut undersøgelse, hvis der er mistanke herom.
6. Maligniteter i nyrekanalerne giver sig klassisk udslag i smertefri hæmaturi. Det er sjældent hos unge mennesker, men bør ikke glemmes.
7. I gentagne tilfælde af hæmaturi kan en cystoskopi hjælpe med at identificere blødningsstederne, men disse er normalt blot hudafskrabninger i blærevæggen over for trigonen.

Hvis anamnese og fysisk tilstand tyder på en af de mere alvorlige differentialdiagnoser, er det berettiget med yderligere undersøgelser. Den eneste tilstand, der skal undersøges akut, er rhabdomyolyse, som præsenterer sig meget anderledes end Runners Hæmaturi og kræver hospitalsindlæggelse, fordi en tilknyttet hyperkaliæmi kan være livstruende, og et tilknyttet akut kompartmentsyndrom kan være limbisk truende. Hvis der er mistanke om rhabdomyolyse, bør undersøgelserne omfatte en CBC, CRP, kreatinin, elektrolytter samt EKG (for at se om der er toppeformede T-bølger som et tegn på hyperkaliæmi). Thomas og Ibels opsummerede anbefalingerne for håndtering af rhabdomyolyse i 1980’erne, og de er ikke blevet forbedret. De anbefaler:

• A- aggressiv væskeudskiftning 4-11 liter i de første 24 timer
• B-resonium-ionbytterharpikser til at korrigere betydelig hyperkaliæmi. Dialyse kan være påkrævet under visse omstændigheder
• C-kompartmenttryksundersøgelse, hvis der er mistanke om akut kompartment syndrom, og dekompressiv kirurgi, hvis det er nødvendigt.

Håndtering af hæmaturi hos en løber

For en første episode, hvor anamnese og fysisk undersøgelse ikke tyder på nogen af differentialdiagnoserne, bør lægen håndtere patienten som et tilfælde af løberhæmaturi, dvs. blærevægsslidninger. Bortset fra de ovenfor nævnte grundlæggende undersøgelser bør idrætsudøveren holde pause fra træning, indtil hæmaturien forsvinder, og derefter genoptage træningen. Nogle autoriteter råder idrætsudøveren til at træne med blæren delvist fyldt, da dette vil mindske kontakten mellem trigonet og den modsatte blærevæg. I praksis kan dette være vanskeligt at opnå! Atleterne bør også rådes til at minimere brugen af NSAID før løb og lange træningsløb, især i varmen. Ved tilbagevendende episoder af træningsrelateret hæmaturi bør patienten henvises til en nyrelæge eller urolog. Henvisningsvejen vil blive bestemt af det kliniske billede og den lokale eller regionale tilgængelighed af tjenester. Cystoskopi kan være nødvendig for at identificere kilden til blødningen

Sammenfattende er løberhæmaturi ualmindeligt, men idrætslæger skal vide, hvordan de skal håndtere det. I de fleste tilfælde er årsagen relativt godartet, men vær opmærksom på den lejlighedsvise alvorlige årsag, og henvis disse personer til hurtig videre behandling.

Andre læsning:
Thomas MA, Ibels LS. Rhabdomyolyse og akut nyresvigt. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Exercise-induced hematuria. Opdateret den 14. okt 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Træningsbetinget hæmaturi. Fund i en gruppe af maratonløbere. JAMA 1979;241;241:391-392.

********

Dr Chris Milne er sports- og motionslæge med base i Hamilton New Zealand. Han har særlig interesse for træningsrelaterede nyre- og GI-problemer. Han har været holdlæge for flere newzealandske olympiske hold og er formand for den medicinske kommission for Oceaniens nationale olympiske komitéer.