Proteinuri hos hundepatienter
Af Dr. Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Intern medicin
Vi ser i stigende grad fænomenet patologisk proteinuri hos vores hundepatienter. Fundet kan være tilfældigt, identificeret ved rutinemæssige laboratorieundersøgelser hos et ellers udadtil sundt kæledyr. Mindre almindeligt er det, at vi genkender tilstanden hos patienter, der evalueres for uforklarlig hypoalbuminæmi, eller hos patienter med nyresygdom. Proteinuri findes i første omgang ved en rutinemæssig urinanalyse i de fleste tilfælde. I mange af disse tilfælde kan resultatet være relateret til en inflammatorisk eller infektiøs tilstand (f.eks. en urinvejsinfektion), eller det kan være et forbigående eller endog falsk fænomen. Afhængigt af patientens underliggende tilstand kan det næste rimelige diagnostiske skridt være blot at gentage urinanalysen om et par uger eller at revurdere for proteinuri efter behandling af en eventuel infektion. Hvis der er eller er mistanke om betændelse i de nedre urinveje (vulvovaginitis, balanoposthitis), kan en prøve ved cystocentese være med til at udelukke disse medvirkende faktorer.
Når det er bekræftet, at proteinuri er et vedvarende fund, vil en kvantificering af omfanget være med til at afgøre, hvilke næste skridt der skal anbefales. Urinprotein: kreatinin ratio (UPC) er den test, der oftest anvendes til dette formål. Hos hunde er normalværdien <0,5. Hvis der konstateres en forhøjet værdi, anbefales det, at værdien kontrolleres igen om 2-4 uger ved mindst 2 yderligere lejligheder for at bekræfte persistens. Hvis størrelsen af UPC er høj (>2,0), er gentagne bestemmelser måske ikke så nødvendige.
Derimod kan det i disse tilfælde, fordi der kan være betydelig dag-til-dag-variabilitet i UPC, ved at indsamle 2-3 individuelle prøver og blande lige store alikvater af hver til indsendelse til UPC-evaluering være med til at øge tillidsniveauet i kæledyrets baseline-UPC-værdi samt til vurdering af respons på behandling.
Diagnostik
Patologisk proteinuri kan være forbundet med eller udløst af en række forskellige sygdomme. Passende undersøgelser omfatter screening for infektionssygdomme, der er skræddersyet til patientens lokalitet og rejsehistorie, samt evaluering af patienten for endokrine lidelser såsom Cushings syndrom, neoplasi og immunmedieret sygdom. Alle dyr med patologisk proteinuri bør undersøges for arteriel hypertension. Omfanget af den diagnostiske udredning er skræddersyet til patientens behov baseret på deres historie, fund ved fysisk undersøgelse og resultaterne af de indledende laboratorieprøver.
Patienter med proteinuri af høj størrelse (UPC >3,5), hypoalbuminæmi og/eller azotæmi kan have gavn af et mere udtømmende batteri af prøver. Dette kan omfatte udførelse af en nyrebiopsi hos nogle patienter, især hvis der er progressiv sygdom og/eller manglende respons på konventionel behandling.
Behandling
Hvis proteinuri fortsætter (UPC >0,5, og især >2,0), indledes typisk standardbehandling. Dette omfatter brug af en angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmer, proteinfattig diæt og supplerende omega-3-fedtsyrer i kosten. I nogle tilfælde anvendes der også en angiotensinreceptorblokker, enten i stedet for eller som supplement til brugen af en ACE-hæmmer. Hvis der konstateres arteriel hypertension, skal den også kontrolleres. Anvendelse af aspirin (og/eller andre trombocythæmmende lægemidler) indføres også i mange tilfælde for at mindske risikoen for dannelse af blodpropper, selv om den optimale dosering af disse lægemidler stadig er ved at blive undersøgt. Hos hunde med proteinuri af høj størrelse (UPC >3,5), hvor nyrebiopsi har påvist tegn på en aktiv inflammatorisk sygdomsproces, som menes at være immunmedieret, kan det være nødvendigt at iværksætte immunosuppressiv behandling. Selv om det også kan overvejes at iværksætte immunosuppressiv behandling uden vejledning fra en biopsidiagnose, er der indlysende risici forbundet med denne fremgangsmåde, herunder bivirkninger ved lægemidlerne, behandlingsomkostninger, yderligere overvågning og den meget reelle mulighed for, at den underliggende sygdomsproces ikke er en sygdom, som immunosuppressiv behandling ville være indiceret for.
Overvågning
Hunde, der påbegyndes med en ACE-hæmmer, bør screenes for sikkerhedsproblemer efter 1-2 ugers behandling (blodtryk, nyreværdier og kalium). Efter 2-4 ugers behandling kan virkningen vurderes (UPC, ideelt set ved at samle 2-3 urinprøver). Det ideelle mål for behandlingen er at normalisere UPC <0,5, men et mere realistisk mål er at reducere UPC med mindst 50 % eller mere fra baseline.
Hvis dette ikke opnås, foretages trinvise stigninger i ACE-hæmmerbehandlingen (med efterfølgende overvågning), indtil den tilsigtede reduktion i UPC er opnået, eller den maksimale ACE-hæmmerdosis er nået. Hunde i kronisk ACE-hæmmerbehandling bør overvåges hver 6-12 uge eller som det er hensigtsmæssigt i forhold til deres kliniske tilstand. Hunde, der er startet på antihypertensiva, skal også overvåges med henblik på behandlingens sikkerhed og effektivitet.
Prognose
Prognosen for disse hunde er varierende, da den afhænger af den underliggende ætiologi for sygdommen samt proteinuriens omfang. Hunde med proteinuri af lav størrelse, der reagerer på behandling, har ofte en rimelig til god prognose med en sygdom, der kan kontrolleres fra et til flere år. Hunde med svær proteinuri, især hunde med azotæmi og/eller nefrotisk syndrom, har en mere forsigtig prognose med en medianoverlevelse på <60 dage i en undersøgelse. Som altid kan tidlig erkendelse af sygdommen og indgriben efter behov bidrage til at maksimere mængden og livskvaliteten for disse patienter.