Abstract
Purple urine bag syndrome (PUBS) er en komplikation ved urinvejsinfektioner (UTI), hvor kateterposer og slanger bliver lilla. Det er alarmerende for patienter, familier og klinikere; det er dog i sig selv et benignt fænomen. PUBS er resultatet af urinvejsinfektioner med specifikke bakterier, der producerer sulfataser og fosfataser, som fører tryptofanmetabolismen til produktion af indigo (blå) og indirubin (rød) pigmenter, hvoraf en blanding af disse bliver lilla. Risikofaktorer omfatter kvindeligt køn, immobilitet, forstoppelse, kronisk kateterisation og nyresygdom. Behandlingen omfatter beroligelse, antibiotika og regelmæssig udskiftning af katetre, selv om der er debat om, hvor aggressivt man skal behandle, og der findes ingen officielle retningslinjer. Prognosen er god, men PUBS er forbundet med høj morbiditet og mortalitet på grund af patienternes baggrund. Her gennemgår vi den tilgængelige litteratur om PUBS, præsenterer et resumé af casestudier fra de sidste fem år og foreslår Oxford Urine Chart som et redskab til at støtte sådanne diagnoser.
1. Indledning
Purple urine bag syndrome (PUBS) er et sjældent fænomen, som kan være meget bekymrende og belastende for patienterne og deres pårørende. Det er en komplikation til urinvejsinfektioner (UTI’er), hvor patienterne producerer lilla urin i deres kateterslanger og poser. Det er en simpel pletdiagnose; manglende opmærksomhed hos lægerne kan imidlertid resultere i fejldiagnosticering og uhensigtsmæssig behandling.
Overraskende nok har PUBS været kendt længe. Kong George III havde blå urin under et anfald af kronisk forstoppelse ; den første formelle rapport var dog i 1978 . PUBS er ualmindeligt, med estimater, der varierer mellem 8,3 % og 42,1 % prævalens blandt patienter med langvarige katetre til fastsiddende kateter . Det er vigtigt at erkende denne enhed, da behandlingen er enkel og kan minimere patientens og den familiære angst samt overbehandling. Denne artikel giver en gennemgang af litteraturen vedrørende PUBS og foreslår en metode til at forhindre fejldiagnosticering.
2. Eksisterende litteratur
Databasen PubMed blev gennemsøgt for alle case reports vedrørende PUBS. Undersøgelser blev begrænset til dem, der var offentliggjort på engelsk siden januar 2010. Følgende nøgleord blev anvendt: purple urine bag syndrome, PUBS, og case report. Referencelisterne for de fundne artikler blev også gennemgået. Caserapporterne er opsummeret i tabel 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||
3. Ætiologi
PUBS er en følge af urinvejsinfektioner med bakterier, der metaboliserer produkter af tryptofan til produktion af røde og blå pigmenter. Dette er opsummeret i figur 1. Den normale bakterieflora deaminerer tryptofan i mave-tarmkanalen for at producere indol. Indol transporteres hurtigt gennem portalkredsløbet og konjugeres til indoxylsulfat i leveren. Dette udskilles i urinen, hvor sulfataser og fosfataser, der produceres af visse bakterier, omdanner det til indoxyl. Især i alkalisk urin oxideres indoxyl til indigo (et blåt pigment) og indirubin (et rødt pigment). Disse pigmenter blandes og reagerer med kateterslanger og giver en slående violet farve. Denne interaktion mellem posen (dvs. plastikken) og pigmenterne samt en høj bakteriel belastning er vigtig for udfældningen af PUBS .
Der er flere bakterier, for det meste Gram-negative, som er blevet associeret med PUBS. Disse omfatter Providencia stuartii og Providencia rettgeri, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterococcus-arter, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter-arter og gruppe B-streptokokker, selv om det ofte er en blanding, der fører til PUBS. Det er vigtigt at bemærke, at ikke alle bakterier kan forårsage PUBS, selv blandt de samme arter, og det er derfor, at PUBS er så sjælden.
4. Risikofaktorer
Der er flere risikofaktorer forbundet med PUBS. De vigtigste faktorer, der er opsummeret i tabel 2 og figur 1, er kvindelig køn, øget tryptofan i kosten, alkalisk urin, forstoppelse, kronisk kateterisation, høj urinbakteriel belastning, nyresvigt og brug af et polyvinylchlorid (PVC)-plastkateter . Kvinders urinanatomi prædisponerer dem desværre for urinvejsinfektioner. Hvis patienterne har et øget indtag af tryptofan i deres kost, er der en stigning i det substrat, som de PUBS-forårsagende bakterier kan metabolisere og producere røde og blå pigmenter. Alkaliniseret urin letter oxidationen af indoxylsulfat til indigo og indirubin, som er de blå og røde pigmenter, der blandes og giver den lilla farve . Selv om alkalisk urin synes at være en nøglefaktor i PUBS, er det ikke altid nødvendigt, som det fremgår af en rapport om PUBS i sur urin. Alvorlig forstoppelse fører ofte til urinretention, hvilket giver bakterierne i urinen mere tid til at arbejde på deres substrat (indoxylsulfat) for at producere flere røde og blå pigmenter . Gastrointestinale tilstande som f.eks. obstruktion, intussusception og ileal omledning kan også øge PUBS, formentlig fordi bakterierne får mere tid til at vokse og deaminere tryptofan som hos forstoppede patienter. Ældre og sengeliggende patienter med flere komorbiditeter har oftere brug for langtidskateter, hvilket øger deres risiko for urinvejsinfektioner; sådanne patienter er mere tilbøjelige til at blive inficeret med de sjældnere bakterier, der kan forårsage PUBS. Dehydrering øger serumkoncentrationen af indigo og indirubin, og derfor er der større sandsynlighed for violet urin. En større bakteriel belastning af urinen under en urinvejsinfektion vil naturligvis øge tilgængeligheden af bakterielle sulfataser og phosphataser, som omdanner indoxylsulfat til indigo og indirubin . Endelig øger nyresvigt risikoen for PUBS, fordi der er nedsat clearance af indoxylsulfat, hvilket betyder, at urinbakterierne har mere substrat til at producere de røde og blå pigmenter og dermed lilla urin .
|
||||||||||||||||||||||
5. Risikoen for fejldiagnose
Selv om PUBS kan stilles som en spotdiagnose, kan en kliniker, der ikke kender dette fænomen, fejldiagnosticere det. Der er flere årsager til ændret farve i urinen, herunder hæmaturi, hæmoglobinuri, myoglobinuri, nefrolithiasis, urinvejsinfektioner, farvestoffer i fødevarer, lægemidler, giftstoffer, porfyri og allkaptonuri. Hver af disse tilstande har væsentligt forskellige årsager og behandlinger i forhold til PUBS, og der er derfor risiko for uhensigtsmæssig behandling af patienterne eller værre, indgivelse af lægemidler med adskillige bivirkninger .
Det er vigtigt at forstå de mange forskellige diagnoser, der kan stilles ud fra forskellige urinfarver, da dette ligger til grund for en eventuel fejldiagnosticering. Alt fra gennemsigtig- eller halmfarvet urin til ravfarvet urin kan indikere, at patienterne er henholdsvis godt hydreret eller dehydreret. Skum i eller brus i urinen kan indikere proteinuri, som kan skyldes nyresygdom eller overdreven proteinindtagelse. Hvis en patients urin er orange, er der en række mulige årsager, f.eks. dehydrering, urinvejsinfektion, leversygdom, galdesygdom, fødevarefarvestof, isoniazid, sulfasalazin og riboflavin. Rød urin antages at være hæmaturi, men kan have en lang række årsager. Alvorlige årsager omfatter UTI, pyelonefritis, nefrolithiasis, menstruation, malignitet, BPH, traume, nyresygdom, kateterisation, iatrogen, ibuprofen, rifampicin, warfarin, hæmolytisk anæmi, seglcelleanæmi, thalassæmi, TTP, ITP, transfusionsreaktion, porfyri og hæmoglobinurie; Den kan dog også være forårsaget af så harmløse ting som rødbeder, gulerødder og brombær. Brun urin kan være tegn på alvorlig dehydrering, overdosering af paracetamol, metronidazol, nitrofurantoin, hæmolytisk anæmi, porfyri eller melanom. Der er en række årsager til endnu mørkere, dvs. sort urin: jern, laksantia (cascara/senna), rhabdomyolyse, alfa-methyldopa, kresol, L-dopa, metronidazol, nitrofurantoin, methocarbamol, sorbitol, alcaptonuri, porfyri og metastatisk melanom. Urinen kan endda blive blågrøn på grund af pseudomonas UTI’er, methylenblåt, levnedsmiddelfarvestof, amitriptylin, åndedrætsmynter, propofol, metoclopramid, promethazin, cimetidin, flupirtin, indometacin, methocarbamol, tetrahydronaphthalen, zaleplon, biliverdin, blå bleers syndrom, herbicid og igen porfyri. Hvid urin er forårsaget af proteinuri, pyuri fra urinvejsinfektion, chyluri, filariasis, lymfefistel, schistosomiasis, lipiduri, propofolinfusion, urintuberkulose, hypercalciuri, hyperoxaluri, fosfaturi, bly og kviksølv . Interessant nok er der ingen anden årsag til lilla urin end lilla urinposesyndromet.
Givet de mange forskellige urinfarver og relaterede årsager er der risiko for fejldiagnosticering; derfor har vi udviklet “Oxford Urine Chart” (Figur 2). Vi mener, at dette vil være et nyttigt og hurtigt referenceværktøj for ethvert sundhedspersonale, der støder på usædvanlige urinfarver, med henblik på at fastslå mulige årsager. Det vil især være nyttigt for plejepersonale, som har mest kontakt med patienterne.
6. Undersøgelser
I betragtning af den brede vifte af differentieringer ovenfor, er det vigtigt at bekræfte PUBS-diagnoser. Der er flere faktorer, der skal tages hensyn til i patientens anamnese og undersøgelse. Tidsforløbet af ændringen i urinfarven er vigtig, især hvis den opstår ved udsættelse for luft. Infektioner eller tumorer antydes af trang, hyppighed og dysuri, men hvis en infektion er årsagen, kan den være samtidig med PUBS. Kolikagtige mavesmerter tyder på nyresten. En lugt af ammoniak i urinen tyder på en infektion. Visse fødevarer i patienternes kost, såsom brombær, rødbeder og gulerødder, kan forårsage en farveændring i urinen, så det er vigtigt at kvantificere deres indtag og deres tidsforløb. Receptpligtig medicin, herunder warfarin, L-dopa og ibuprofen samt diagnostiske farvestoffer, kan være årsagerne, og derfor er medicinhistorikken yderst vigtig. Der kan være behov for bækken- og rektalundersøgelse. Med hensyn til undersøgelser bør man starte med en urindipstiktest, og hvis der er betænkeligheder, bør man overveje urinmikroskopi, dyrkning og følsomhedsundersøgelser samt urinstof- og elektrolytblodprøver .
7. Håndtering
Det er vigtigt at håndtere PUBS på passende vis, da den har en høj morbiditet og mortalitet i forhold til urinvejsinfektioner alene på grund af de medvirkende faktorer. Man skal behandle urinvejsinfektionen (f.eks. med ciprofloxacin) og eventuel forstoppelse samt saneringsforanstaltninger, herunder udskiftning af kateteret. En anden fremgangsmåde er at anvende intravenøse antibiotika, hvis PUBS fortsætter, eller hvis patienten er i en immunsupprimeret tilstand . I begge tilfælde er det vigtigt at skifte drænposer og langtidskatetre regelmæssigt for at forhindre tilbagefald, og fordi vedvarende PUBS kan føre til Fournier’s gangræn, som kræver kirurgisk debridering . Ikke-plastiske kateterposer er et andet alternativ. Det er vigtigt at informere patienten, de pårørende og det kliniske team, der tager sig af patienten, om sygdommens art og dens sædvanlige kliniske forløb. Der findes ingen retningslinjer for, hvordan man præcist skal håndtere PUBS, og disse er nødvendige i asymptomatiske tilfælde, som ellers kan udvikle sig. Generelt er det vigtigt at behandle PUBS-patienter fra sag til sag . Dette er især vigtigt for palliative patienter, som kan blive forpint af antibiotika.
8. Udforskning af tilfælde med viden om PUBS
Agapakis et al. beskriver en 83-årig kvindelig patient, som præsenterede sig med hæmaturi og feber på baggrund af hypothyreose, Alzheimers og tyktarmskræft. Hun var sengeliggende og havde et langtidskateter til fastsiddende kateter. Som kvinde med tyktarmskræft og et langtidskateter var hun i øget risiko for PUBS. I første omgang blev hendes misfarvede urin fejldiagnosticeret som hæmaturi, hvilket understreger behovet for et værktøj til at forhindre fejldiagnosticering som Oxford Urine Chart. Senere viste en urindypning og -kulturer alkalisk urin inficeret med E. coli. Hun blev derefter korrekt behandlet med antibiotika, og hendes kateter blev skiftet. Agapakis et al. bemærker, at bibeholdelse af misfarvning af urinen på trods af et skift af urinvejskateter kan indikere behovet for øjeblikkelig eller fortsat antibiotikabehandling for at forebygge infektiøse komplikationer (såsom urosepsis), især for patienter med flere komorbiditeter. Indtil den lilla nuance i urinen er normaliseret, er det bedst at fortsætte behandlingen .
Duff præsenterer et tilfælde af en 57-årig kvinde, der led af diffuse abdominalsmerter med en tidligere sygehistorie med tværgående myelitis, tilbagevendende urinvejsinfektioner og to kejsersnit. Hun havde et langvarigt kateter til permanent brug på grund af hendes transverse myelitis, der påvirkede hendes urinkontrol, og hun havde en kolostomi efter at have haft behov for en tarmresektion for tarmobstruktioner på grund af adhæsioner fra hendes tidligere kejsersnit. Hendes køn, kateter og kolostomi bidrog alle til hendes risiko for PUBS. Urinundersøgelser fandt alkalisk urin med Klebsiella pneumoniae, som blev behandlet effektivt med ciprofloxacin og udskiftning af hendes kateter .
Bhattarai et al. stødte på en 87-årig kvindelig patient med ændret mental status. Hendes omfattende sygehistorie omfattede demens, hypertension, hyperlipidæmi, tilbagevendende urinvejsinfektioner, venstre nephrostomisonde, højre ureterstent og nyresygdom i slutstadiet. Hendes komplekse urologiske anatomi, tilbagevendende urinvejsinfektioner og dårlige nyrefunktion gjorde hende udsat for risiko for PUBS, for ikke at nævne, at hun var sengeliggende og udviklede svær forstoppelse. Hun viste sig at have alkalisk urin med Enterococci og Pseudomonas aeruginosa og blev efterfølgende behandlet med vancomycin og cefepime, selv om skift af hendes kateter ikke specifikt blev nævnt .
Mohamad og Chong mødte en 78-årig kvinde, der havde feber og opkastninger med en baggrund af hyperlipidæmi, hypertension og demens. Hendes primære risikofaktorer for PUBS var, at hun var sengeliggende og kronisk kateteriseret. Interessant i dette tilfælde var urinprøven ubeskrivelig, men i blodkulturer voksede Proteus mirabilis. Patienten led af urosepsis, der var sammenfaldende med PUBS. Hun blev i første omgang behandlet med ceftriaxon og senere med ciprofloxacin. Igen er det uklart, om hendes kateter blev skiftet .
Yaqub et al. beskriver en 83-årig kvinde med kvalme, opkastning, nedsat oral indtagelse, obstipation og lilla urin. Hun havde en historie med demens, var sengeliggende, kronisk kateterisering og tilbagevendende urinvejsinfektioner. Hendes risikofaktorer omfatter hendes køn, kateter, tilbagevendende UTI’er og forstoppelse. Hun havde alkalisk urin med Escherichia coli, der blev behandlet med cefixime, lactulose og skift af kateter .
Al Montasir og Al Mustaque mødte en 86-årig kvinde med abdominale smerter og en historie med osteoporose, brækket hofte og neurogen blære. Hun var sengeliggende, kronisk kateteriseret og forstoppet. Risikofaktorer for PUBS i dette tilfælde omfatter neurogen blære, kateterisering, immobilitet og forstoppelse. Denne patient havde også alkalisk urin med Escherichia coli. Hendes behandling var cefuroxim og senere ceftriaxon og gentamicin samt glycerolsuppositorier og kateterskift .
Bocrie et al. tog sig af en 87-årig kvinde med postfall syndrom og urinretention, for hvilken hun havde kateter og fæcalom, idet de to sidstnævnte er særlige risici for PUBS. Undersøgelser gav en diagnose af asymptomatisk bakteriuri som følge af Escherichia coli, som blev behandlet ved at hendes kateter blev skiftet .
Keenan og Thompson behandlede i modsætning til de andre tilfælde en mandlig patient med PUBS. Han præsenterede sig med lilla urin og forstoppelse på baggrund af benign prostatahyperplasi og efterfølgende urinretention. Den forstoppelse og urinretention, som han havde et langtidskateter for, gjorde denne herre i risiko for PUBS. Hans urinkulturer viste Klebsiella pneumoniae, som holdet behandlede med ciprofloxacin.
Su et al. stod over for en 81-årig kvinde med feber og misfarvet urin, som var sengeliggende og kronisk kateteriseret. I hendes kateterprøve af urinen voksede Proteus mirabilis, hvorfor Su et al. ordinerede IV-antibiotika og skiftede hendes kateter .
Siu og Watanabe mødte ligesom Keenan og Thompson en mand med PUBS. Denne 48-årige mand præsenterede sig med iskæmisk encephalopati efter hjertestop. Han var type 2-diabetiker og havde tidligere haft en koronar bypass. Han led af tilbagevendende urinvejsinfektioner efter encefalopatien, som krævede kronisk kateterisation, hvilket øgede hans risiko for PUBS. Det blev konstateret, at han havde alkalisk urin med Escherichia coli. Siu og Watanabe behandlede dette ved at skifte hans kateter og give antibiotika, herunder trimethoprim og sulfamethoxazol .
Disse tilfælde illustrerer risikofaktorerne for PUBS meget godt. De fremhæver kvindeligt køn, alkalisk urin, forstoppelse og langvarig kateterisation som nøglefaktorer, der øger risikoen for PUBS. I de fleste tilfælde skyldtes urinvejsinfektionen E. coli, men mange andre bakterieinfektioner har vist sig at kunne forårsage PUBS. Der er blevet anvendt en lang række antibiotika til behandling af PUBS i disse tilfælde, men mærkeligt nok blev patienternes katetre ikke altid skiftet. Dette understreger behovet for at øge bevidstheden om PUBS og årsag til misfarvet urin generelt, da det kan være meget belastende for patienterne og deres familier at se.
9. Konklusion
PUBS er bekymrende for patienter, familier og klinikere. Det er en komplikation af UTI’er med blandet vækst, hvor de forårsagende bakterier metaboliserer tryptofan for at producere pigmenter, der gør kateterposer lilla. Den har en tendens til at forekomme hos ældre, immobile kvinder med langvarige katetre til fastsiddende kateter, som måske er forstoppede eller har nyresvigt. Der er tale om en pletdiagnose, men den kan bekræftes ved hjælp af anamnese, undersøgelse og urinundersøgelser. Håndteringen omfatter regelmæssige kateterskift og hygiejne samt eventuel behandling af urinvejsinfektioner og forstoppelse afhængigt af patientens forhold.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.