Hvorfor tror du, at det er så svært at fastlægge en definition og kriterier for sepsis?
Sepsis er et almindeligt og dødeligt syndrom, men der er ikke et afkrydsningsfelt eller et patientsymptom, der identificerer dem som havende sepsis eller ej. Sepsis er en kombination af en formodet infektion, der er kausalt forbundet med livstruende organdysfunktion. Og patienterne kan manifestere denne organdysfunktion på mange forskellige måder, hvad enten det er ændret mental status, åndedrætsbesvær, lavt blodtryk eller alle disse ting sammen, og som følge heraf kan klinikere møde en patient med sepsis, men varierer både i hvor hurtigt de genkender dette, og om de overhovedet kalder dem septiske eller ej. Og det var det, der fik arbejdsgruppen til at mødes og udarbejde mere enkle kriterier for at hjælpe klinikerne med denne opgave.
Et af qSOFA-parametrene er respirationsfrekvensen, der som et livstegn er lidt berygtet for at blive målt og dokumenteret upræcist. Hvilken effekt tror du, at dette har på qSOFA-dataene, hvis nogen?
Med ethvert vitalt tegn, der registreres af sygeplejersker eller klinikere ved sengekanten, kan der være nogle, der er mere nøjagtige end andre. Vores tilgang til at analysere data fra elektroniske patientjournaler og derefter danne regressionsmodeller til udvikling af qSOFA, udviklede vi ved hjælp af data fra journalen. Vi forstår, at der er nogle problemer med intern validitet, dvs. nøjagtigheden eller pålideligheden af disse målinger, men vi forsøgte at balancere dem mod det, vi kalder generaliserbarhed, hvilket betyder, at vi brugte data fra alle patienter fra 14 centre til at udlede scoren og derefter validerede den på millioner af patienter på tværs af mere end hundrede hospitaler.
Så de inkorporerer hospitaler, der har stor datagenøjagtighed, og nogle, der ikke har det, og det balancerer forhåbentlig ud i sidste ende.
Nogle kommentarer til de to sepsisundersøgelser fra JAMA januar 2017, nemlig den australske undersøgelse, der viser, at SOFA var bedre end qSOFA med hensyn til dødelighed på hospitalet hos ICU-patienter, og den europæiske undersøgelse, der viser, at qSOFA var bedre end SIRS og alvorlig sepsis til at forudsige dødelighed på hospitalet?
Vi blev meget opmuntret af uafhængige grupper fra taskforcen, der kiggede på lignende forskningsspørgsmål. Så artiklen fra Australien om ICU-patienter fandt meget lignende resultater som dem, vi fandt i vores amerikanske og europæiske data, nemlig at SOFA syntes at have større prædiktiv validitet, når den kombineres med mistanke om infektion, end andre scorer. Dette var helt i overensstemmelse med vores resultater.
Den anden artikel blev udført af en uafhængig gruppe på skadestueafdelinger på tværs af mange centre i Europa og validerede faktisk eksternt signalet mellem qSOFA og dårlige resultater, der er mere almindelige i sepsis end ikke. Og så vi mener, at det fortsat støtter det oprindelige resultat, igen meget store observationsstudier, af EM-fællesskabet, at deres var i overensstemmelse med vores.
Det er ret klart i papiret, at qSOFA oprindeligt blev afledt i patienter, der allerede er mistænkt for at have infektion, men det ser ud til, at det klinisk er blevet anvendt forkert som et sepsis-screeningsværktøj. Har du nogen tanker om det, eller andre eksempler, som du kender til, hvor qSOFA anvendes forkert?
Du bringer et meget vigtigt spørgsmål på bane, nemlig hvordan patienter med sepsis præsenterer sig? Nogle kan præsentere sig med både organdysfunktion og infektion på samme tid, eller en smule organdysfunktion kan være til stede, før klinikeren får mistanke om infektion. Det er ikke altid det ene eller det andet. Da vi gik til dataanalysen, brugte vi personer, der allerede havde fået antibiotika og en kropsvæskekultur og havde mistanke om infektion, og spurgte derefter, hvilke andre yderligere tilgængelige data der ville identificere denne patient som værende sandsynligvis septisk eller ej? Anvendelsen af dette i den virkelige praksis kan være anderledes, fordi forskellige mennesker præsenterer sig på forskellige måder.
Jeg tror, at som et screeningsværktøj ville dette indebære, at man ser på et vindue, hvor der endnu ikke er blevet mistænkt infektion af det kliniske team, at jeg tror, at enhver score, uanset om det er qSOFA eller andre, er usandsynligt, at den ikke fuldt ud kan indfange og skelne mellem disse patienter. Den indledende diagnose af infektion er en subjektiv bestemmelse af lægen, og er blevet informeret af IDSA , med en række symptomer, hvoraf mange ikke kan måles objektivt, men snarere subjektivt for patienten. Så vi ville ikke blive overrasket, hvis noget simpelt som qSOFA gør det dårligt at identificere infektion eller ej.
Kan du fortælle mig om din øvrige forskning?
Generelt er vores forskningsprogram at finde ud af måder at behandle sepsispatienter tidligere på. Det indebærer både at identificere dem og udforske forskellige behandlinger, når de ligger i ambulancen, inden de kommer på hospitalet.
Vi har tænkt på at bruge kliniske værktøjer som qSOFA-scoren i ambulancen samt andre målinger eller biomarkører fra blodet, så vi er i øjeblikket ved at analysere en stor NIH-finansieret kohorte i en undersøgelse kaldet PIPELINE, hvor biomarkører som procalcitonin, laktat og inflammatoriske cytokiner blev målt i præhospital blod, måske som en måde at forbedre paramedicineres mistanke om sepsis på.
Så hvis en patient er mistænkt for at have sepsis, er spørgsmålet for den præhospitale læge, hvad nu? Og der er et par ting, der skal testes. En kunne være direkte administration af noget som f.eks. intravenøs væske, men også at underrette hospitalet om deres patient, der er ved at ankomme. Så med finansiering fra University of Pittsburgh arbejder vi på at udvikle en Think Sepsis App, som tager disse elementer fra qSOFA og andre scoringer og er i stand til på sikker vis at underrette hospitalet om, at de er på vej. Og vi håber, at en app som denne i fremtidige undersøgelser kan reducere tiden til antibiotika og behandling på et hospital.
Så ligesom de aktiveringssystemer, der allerede er på plads for hjerteanfald og slagtilfælde?
Helt præcist. Avanceret anmeldelse i forbindelse med akutte hjerte-kar-sygdomme er et årti forud for, hvor vi er nu for sepsis-syndromer.