(Illustration af KHN)
Urinbægre med urin sendes med eksprespost til Comprehensive Pain Specialists’ laboratorium i et industriområde i Brentwood, Tennessee, ikke langt fra Nashville. De fleste dage bringer mere end 700 af de små forseglede kopper fra klinikker i 10 stater, pakket ind i affaldsposer med røde mærker. Netværket behandler ca. 48.000 mennesker hver måned, og mange af dem vil blive testet for stoffer.
Kærlige laboratorieteknikere har travlt inde i det store rumlige anlæg, hvor de leder mindre urinprøver ned i rør. Først er der test for at påvise opiater, som patienterne har fået ordineret af CPS-læger. Et andet sæt identificerer en bred vifte af stoffer, både lovlige og ulovlige, i urinen. Lægernes ordinationer vises på computerskærme og følges via elektroniske lægejournaler. Testresultaterne sendes tilbage til klinikkerne efter fire til fem dage. Urinen ender med at blive opbevaret i en måned i et massivt køleskab.
Det højteknologiske testlaboratoriums råmateriale er blevet flydende guld for de læger, der ejer Comprehensive Pain Specialists. Denne testproces, der er drevet af landets epidemi af smertestillende medicinafhængighed, genererer overskud på tværs af det lægeejede netværk af 54 klinikker, som er den største praksis for smertebehandling i den sydøstlige del af landet. Medicare betalte virksomheden mindst 11 millioner dollars for urinprøver og relaterede prøver i 2014, hvor fem af virksomhedens fagfolk var blandt landets mest fakturerende. En sygeplejerske på virksomhedens klinik i Cleveland, Tennessee, genererede alene 1,1 millioner dollars i Medicare-faktureringer for urinprøver det år, ifølge Medicare-registreringer.
Dr. Peter Kroll, en af stifterne af CPS og dens medicinske direktør, fakturerede Medicare 1,8 millioner dollars for disse lægemiddelprøver i 2015. Han sagde, at de dyre tests er medicinsk berettigede for at overvåge patienter, der får smertestillende piller, mod risikoen for afhængighed eller endda salg af piller på det sorte marked. “Jeg er nødt til at vide, at medicinen er sikker, og at du tager den”, sagde Kroll, 46, i et interview. Kroll sagde, at flere stater, hvor CPS er aktiv, har høje rater af opioidbrug, hvilket kræver flere urinprøver.
Kaiser Health News analyserede med hjælp fra forskere på Mayo Clinic tilgængelige faktureringsdata fra Medicare og private forsikringsfaktureringer i hele landet og fandt, at udgifterne til urinscreening og relaterede gentest firdobledes fra 2011 til 2014 til et anslået beløb på 8,5 milliarder dollars om året – mere end hele budgettet for Miljøbeskyttelsesagenturet. Den føderale regering betalte udbydere mere for at udføre urinprøver for stoffer i 2014, end den brugte på de fire mest anbefalede kræftscreeninger tilsammen.
Derimod er der stort set ingen nationale standarder for, hvem der bliver testet, for hvilke stoffer og hvor ofte. Medicare har brugt titusindvis af millioner af dollars på test for at påvise stoffer, der udgjorde minimal misbrugsfare for de fleste patienter, ifølge argumenter fremført af regeringens advokater i retssager, der udfordrer de stående ordrer om at teste patienter for stoffer. Betalingerne er steget kraftigt for urinprøver for gadedrugsstoffer som kokain, PCP og ecstasy, som sjældent er blevet påvist i prøver på smertepatienter. Faktisk viser retsprotokoller, at nogle af disse tests kun var positive i 1 procent af tilfældene.
Urinprøver er blevet særligt lukrative for læger, der driver deres egne laboratorier. I 2014 og 2015 betalte Medicare 1 million dollars eller mere for lægemiddelrelaterede tests, der blev faktureret af sundhedspersoner i mere end 50 smertebehandlingspraksis i USA. I et dusin praksis var Medicare-faktureringen dobbelt så høj.
Etogtredive smertebehandlere modtog 80 procent eller mere af deres Medicare-indtægter alene fra urinprøver, hvilket en føderal embedsmand kaldte et “rødt flag”, der kan signalere overforbrug og kan føre til en føderal undersøgelse.
“Vi er fokuseret på, at mange læger tjener flere penge på testning end på behandling af patienter,” sagde Jason Mehta, en assisterende statsadvokat i Jacksonville, Fla. “Det er bekymrende at se udbydere teste alle for hver klasse af stoffer, hver gang de kommer ind.”
“Det var næsten en licens til at stjæle”
Da alarmen spredte sig om opioiddødsfald og overdoser i det seneste årti, søgte læger, der ordinerede pillerne, efter måder at forhindre misbrug og afværge ansvar. Iværksættere så en lukrativ forretningsmodel: at overbevise lægerne om, at testning ville holde dem ude af problemer med licensnævn eller retshåndhævelse og beskytte deres patienter mod skade. Nogle virksomheder tilbød lægerne teknisk hjælp til at åbne deres egne laboratorier.
En whistleblower-sag fra 2011 mod en af landets største faktureringsfirmaer for urinprøver, et San Diego-baseret laboratorium, der ejes af Millennium Health LLC, understreger potentialet for profit. “Doktor”, sagde en repræsentant for laboratoriet under salgssamtaler ifølge en affidavit, “medicintestning handler ikke om medicin, men om at tjene penge, og jeg vil vise dig, hvordan du kan tjene mange penge.”
Millennium Health, viser faktureringsoplysningerne, modtog mere end 166 millioner dollars fra Medicare i 2014 på trods af, at det har været genstand for mindst otte whistleblower-sager med påstand om svindel i løbet af det seneste årti. En salgschef fra Millennium, der var involveret i en sag fra 2012 i Massachusetts, oplyste, at han tjente 700.000 dollars i løn og salgsprovisioner det foregående år.
Millennium opfordrede læger til at bestille flere tests både som en måde at sænke patienternes risici på og for at beskytte lægerne mod mulige undersøgelser fra retshåndhævende myndigheder eller medicinske licensnævn, ifølge retsdokumenter. Millennium benægtede påstandene i whistleblower-sagerne og indgik et forlig med justitsministeriet i 2015 ved at acceptere at betale 256 millioner dollars; dets moderselskab, Millennium Lab Holdings II, erklærede sig konkurs.
Tests til påvisning af stoffer i urin kan være enkle og billige. Læger har længe brugt testkopper med strips, der skifter farve, når der er stoffer til stede. Kopperne koster mindre end 10 USD stykket, og en strimmel kan påvise 10 typer stoffer eller flere på én gang og vise resultaterne på få minutter.
Efter at have bemærket, at nogle laboratorier opkrævede store gebyrer for disse enkle urinprøver, flyttede Centers for Medicare & Medicaid Services i april 2010 for at begrænse disse faktureringer. For at omgå de nye regler har nogle læger skrottet cup-tests til fordel for specialiserede – og meget dyrere – tests udført på maskiner, som de har installeret i deres lokaler. Disse maskiner havde en stor fordel i forhold til kopperne: Hver test for hvert enkelt lægemiddel kunne faktureres individuelt i henhold til Medicare-reglerne.
“Det var næsten en licens til at stjæle. Du havde en så lukrativ mulighed, at det var meget fristende at sælge så mange som muligt,” siger Charles Root, en mangeårig konsulent i laboratorieindustrien, hvis firma, CodeMap, har fulgt fremkomsten af testlaboratorier i lægepraksis.
Voluminous Drug Tests
CPS-testlaboratoriet i Tennessee åbnede i 2013, ikke længe før en smertespecialist ved navn William Wagner flyttede fra New Mexico for at åbne en CPS-klinik i Anderson, S.C. Han blev lokket af løftet om 30.000 dollars om måneden i løn, som ville vokse i takt med, at klinikken fik flere patienter og indtægter, sammen med andre fordele. Hans kontrakt sagde, at han kunne være på stedet i så lidt som 20 procent af klinikkens åbningstid.
Et skilt for ansvarlig opioidbehandling hænger i et undersøgelsesrum på Comprehensive Pain Specialists-klinikken i Hendersonville, Tennessee. (Heidi de Marco/KHN)
Da virksomheden rekrutterede ham, sagde Wagner, at han fik at vide, at jobbet gav ham “mulighed for at tjene en masse penge” fra bonusser, som han ville modtage fra tjenester, som han genererede, herunder en andel af indsamlinger fra laboratorietjenester for urinprøver udført på den nye facilitet i Tennessee.
Det skete ikke, ifølge Wagner. Han sagsøger CPS og siger, at de undlod at opkræve regninger for tjenester, som han ydede, og derefter lukkede klinikken. CPS afviser Wagners påstande og siger, at det opfyldte sine forpligtelser i henhold til kontrakten. I et modkrav hævder CPS, at Wagner skylder det 190.000 dollars.
“Alle deres penge blev tjent på urinprøver for stoffer. De gjorde ikke noget andet ordentligt”, sagde Wagner. Retssagen verserer ved en føderal domstol i Nashville.
Den tidligere administrerende direktør for CPS, John Davis, beskrev i et interview laboratoriet for urinprøver som en del af et “strategisk ekspansionsinitiativ”, hvor virksomheden investerede 6 til 10 millioner dollars i edb-udstyr og hurtigt erhvervede nye klinikker. Kroll, en af ejerne af CPS, sagde, at ideen var at “tage virksomheden til det næste niveau.”
Davis, der ledede initiativet, inden han forlod virksomheden i juni, ville ikke diskutere den private virksomheds økonomi ud over at sige, at CPS er rentabel, og at laboratorieoverskuddet “i høj grad” var drivkraften bag ekspansionen. “Urinscreening er ikke grunden til, at vi besluttede at udvide vores virksomhed. Vi ønskede at hjælpe folk i nød,” sagde Davis.
Kroll erkendte, at urinprøver er profitorienterede, men understregede, at det at kontrollere, at patienterne ikke misbruger stoffer, giver ham et “helt andet niveau af tillid til, at jeg gør noget rigtigt for patienternes tilstand.”
Han sagde, at hans læger forsøger at være “fornuftige” ved bestilling af urinprøver. Kroll sagde, at nogle af hans læger og sygeplejersker behandler “højrisikopatienter”, som kræver hyppigere test. Virksomheden sagde, at dens Medicare-faktureringspraksis, herunder urinscreening, havde modstået en “meget dybtgående” statslig revision. Revisionen krævede oprindeligt tilbagebetaling af 25 millioner dollars, men blev afgjort i 2016 for mindre end 7.000 dollars, ifølge selskabet. Medicare embedsmænd havde ingen kommentarer.
Krolls ortopædiske karriere tog en skarp drejning for mere end et årti siden efter at have set sin bror lide gennem flere operationer for muskeldystrofi sammen med knoglebrud, stivhed og smerte. Hans bror døde som 25-årig, og Kroll besluttede at skifte til anæstesiologi og blive smertespecialist.
“Det gjorde mig opmærksom på situationen for mennesker med kroniske lidelser, som vi ikke har noget medicinsk svar på”, sagde Kroll. Hans bror “kæmpede hele sit liv.”
Krolls karriereskift faldt sammen med en national bevægelse for at etablere smertebehandling som et vitalt medicinsk speciale med egne akkrediterende selskaber og en lobby- og politisk arm til at fremme sine og patienternes interesser.
Sammen med tre andre læger dannede han Comprehensive Pain Specialists i en butikslokale i en forstad til Hendersonville, Tenn. Selskabet fik hurtigt fodfæste på henvisninger fra lokale læger, der var usikre eller utrygge ved at behandle ubarmhjertige smerter med tunge narkotiske stoffer som oxycodon, morfin og metadon.
I 2014, da CPS var blandt Medicares største faktureringsfirmaer for urinprøver, førte Tennessee nationen i forhold til Medicare-udgifter til urinprøver, der blev udført af læger med interne laboratorier, ifølge føderale faktureringsregistre.
Hvor meget er for meget?
Der er stor uenighed blandt lovgivere, medicinske brancheforeninger og de statslige styrelser, der giver læger licens, om den bedste tilgang til urintest. En sammenslutning af smertespecialister argumenterede i 2008 for, at urinprøver kunne udføres så ofte som ugentligt, mens andre har været imod denne hyppighed.
Indianas medicinske nævn beordrede obligatoriske urinprøver for alle smertepatienter i slutningen af 2013, men blev først konfronteret med en retssag fra American Civil Liberties Union, som hævdede, at politikken var forfatningsstridig og en ulovlig ransagning. Embedsmændene trak sig det følgende år, og i den nuværende politik hedder det, at testning kan foretages “når som helst lægen bestemmer, at det er medicinsk nødvendigt.”
De føderale Centers for Disease Control and Prevention, der er på vagt over for både omkostninger og privatlivets fred, har afvist at fastsætte en endelig national standard på trods af mange års debat. I længe ventede retningslinjer, der blev udsendt i marts 2016, opfordrede CDC til testning ved starten af opioidbehandling og en gang om året for langtidsbrugere. Ud over det, sagde den, bør testning “overlades til lægernes skøn”.
Der er ligeledes kun lidt videnskabelig begrundelse for mange af disse nye typer af lægemiddelprøver, der har fundet vej til lægernes ordresedler og laboratoriemenuer.
Mange smertepatienter på opioider testes rutinemæssigt for phencyclidin, et ulovligt, hallucinogent stof, der også er kendt som PCP eller englestøv, viser Medicare-register. Alligevel har urinprøver sjældent påvist stoffet. Millennium, det San Diego-baserede firma, der engang toppede Medicare-faktureringerne for urinprøver, fandt PCP i mindre end 1 procent af alle patientprøver, i henhold til føderale domstolsindberetninger.
I forbindelse med en rundvisning i CPS-laboratoriet opregnede Chief Operations Officer Jeff Hurst, der har mere end to årtiers erfaring med at arbejde for kommercielle laboratorier, en liste over stoffer lige fra kokain til heroin og methamfetamin, som han sagde var “virkelig stort i East Tennessee”.
Hvor ofte urinprøver afslører alvorligt stofmisbrug – eller antyder, at patienter måske sælger noget af deres medicin i stedet for at tage den – er svært at fastslå. På spørgsmålet under en rundvisning i laboratoriet i Tennessee, om CPS kunne levere sådanne data, sagde Hurst, at han ikke havde dem; Kroll sagde, at han heller ikke havde dem.
Hurst sagde, at laboratoriet ofte ender med at lave en “lang liste af tests”, fordi CPS-læger ordinerer farlige stoffer, der kan være dødelige, hvis de misbruges, og “har brug for at vide, hvad patienterne tager”. Foreskrevne lægemidler, såsom opiater og beroligende midler, måles også på CPS-laboratoriet.
Regeringsembedsmænd har kritiseret den eksplosive vækst i testning af nogle receptpligtige lægemidler, især en klasse af beroligende midler kendt som tricykliske antidepressiva. Medicare betalte mere end 45 millioner dollars i 2014 for at mere end 200.000 personer blev testet for tricykliske lægemidler, ofte flere gange. Medicare blev faktureret for 644.495 tests for ét tricyklisk lægemiddel, amitriptylin, hvilket er en stigning fra 6.173 tests fem år tidligere.
Justitsministeriet argumenterede i en whistleblowersag fra 2012, at disse tests ofte ikke kunne retfærdiggøres på grund af stoffernes “lave misbrugspotentiale” og en “mangel på misbrugshistorik for langt de fleste patienter”.”
Indkomstfordeling rejser “rødt flag”
Når de fik at vide, at medicinscreeninger udgjorde det meste af Medicare-indtægterne for snesevis af smertelæger, sagde føderale embedsmænd, at det var bekymrende.
“Læger, der modtager broderparten af deres Medicare-midler fra urinprøver, ville helt sikkert rejse et rødt flag,” sagde Donald White, en talsmand for Department of Health and Human Services’ Office of the Inspector General. “Bekræftelse af svindel ville kræve en føderal undersøgelse og en formel retssag.”
I en rapport, der blev offentliggjort sidste efterår, sagde overvågningskontoret, at en vis stigning i antallet af tests kan være berettiget på grund af epidemien af stofmisbrug, men bemærkede, at situationen også “kan give dækning for laboratorier, der kan forsøge at fakturere Medicare for unødvendige test af stoffer på bedragerisk vis.”
Medicare betaler kun for tjenester, som det anser for “medicinsk nødvendige”. Selv om det nogle gange kan være en vurdering, kan smerteklinikker, der anvender en “one-size-fits-all”-tilgang til urinprøver, komme under mistanke, sagde Mehta, den assisterende amerikanske statsadvokat i Florida.
Mehtas kontor undersøgte et netværk af klinikker i Florida kaldet Coastal Spine & Pain Center for påstået overtestning, herunder rutinemæssig fakturering for en anden runde af dyre prøver blot for at bekræfte tidligere resultater. I en pressemeddelelse i august 2016 hævdede regeringen, at disse tests var “lægeligt unødvendige”. Virksomheden betalte sidste år 7,4 millioner dollars for at indgå forlig i sagen om False Claims Act. Coastal Spine & Pain, som ikke indrømmede skyld, havde ingen kommentarer.
Fire Coastal Spine & Pain-læger var blandt de 50 største Medicare-fakturaer i 2014, da de opkrævede næsten $ 6 millioner for lægemiddelprøver, ifølge Medicare-faktureringsdata analyseret af KHN.
Fra 2016 begyndte Medicare at slå ned på urinfaktureringer som en del af en føderal lov, der skal nulstille laboratoriegebyrer for første gang i tre årtier. Nu kan en strengere kontrol af urinprøver og nedskæringer i refusionerne true CPS — eller i det mindste dets overskud.
CPS lukkede ni klinikker sidste år og fortalte sine læger, at indtægterne fra urinprøver var faldet med 32 procent i årets første kvartal, ifølge et brev, som daværende administrerende direktør Davis sendte til sine lægepartnere.
Davis sagde, at virksomheden måtte “foretage nogle ændringer” på grund af nedskæringer i Medicare-refusionerne for urinprøver og andre medicinske tjenester. En talskvinde for selskabet fortalte KHN, at faldet i urinindtægterne blev forværret gennem 2016, men at det er kommet noget tilbage i år.
Trods nedskæringerne planlægger det privatejede CPS at åbne nye klinikker i år. Urinprøver vil fortsat være en vigtig tjeneste — for at holde patienterne sikre, sagde det. CPS følger blot spillets regler. “Fortæl os, hvor ofte vi skal teste,” sagde Hurst, den operationelle leder, “og vi vil med glæde følge det.”
Kaiser Health News baserede sig på betalingsdata fra Medicare’s fee-for-service program, der er tilgængelige fra Centers for Medicare & Medicaid Services for at analysere forekomsten og omkostningerne ved urinprøver for stoffer og relaterede genetiske tests. Læger og laboratorier fakturerer Medicare ved hjælp af standardkoder. KHN har rådført sig med flere faktureringseksperter på området og brugt offentlige dokumenter til at identificere relevante faktureringskoder til denne analyse.
Følg Healthcare Finance på Twitter og LinkedIn.