I en perfekt verden køber en person eller en enhed en forsikringspolice af et forsikringsselskab. Denne person eller enhed bliver forsikringstager. Forsikringstageren har et tab og underretter forsikringsselskabet. Forsikringsselskabet betaler enten erstatningskravet eller forsvarer forsikringstageren. Alle er tilfredse. Slut på historien.
Men vi ved alle, at dette ikke er en perfekt verden. Livet er bare ikke så enkelt. Mange krav er helt klart dækket, mange er helt klart udelukket, men alt for ofte falder nogle krav ind i en gråzone. Når krav falder ind under denne gråzone, står forsikringsselskaberne over for et dilemma. Hvad skal de gøre? Skal de acceptere kravet og forsvare den forsikrede? Skal de afvise dækning og opgive forsikringstageren? Eller skal de acceptere kravet på visse betingelser?
Hvis forsikringsselskabet accepterer kravet, yder forsvar og senere konstaterer, at kravet ikke er dækket, kan forsikringsselskabet være forhindret i at opgive kravet. En domstol kan undre sig over, hvorfor forsikringsselskabet opgav kravet, efter at det oprindeligt troede, at det var dækket. Retten kunne sige, at forsikringsselskabet ved sine egne handlinger har givet afkald på sin ret til at nægte dækning. Retssystemet henviser ofte til dette som “ond tro.”
Hvis forsikringsselskabet afviser kravet, går væk fra den forsikrede, og det senere fastslås, at tabet er dækket, vil en domstol med stor sandsynlighed sige, at forsikringsselskabet har brudt sin kontrakt med den forsikrede, og igen bruge udtrykket “ond tro”. Hvis kravet ikke er klart udelukket, er denne mulighed helt sikkert den farligste for forsikringsselskabet.
Den tredje mulighed er den sikreste – at acceptere kravet på visse betingelser. Dette giver forsikringsselskabet mulighed for at sige til den forsikrede: “Vi tager os af dig nu, men hvis visse betingelser udvikler sig, kan vi gå fra sagen”. For at beskytte sine rettigheder til at gå væk fra dette krav i fremtiden vil forsikringsselskabet sende den forsikrede et brev om retsforbehold. Det afsluttende sprog i et typisk rettighedsforbeholdsbrev ser ofte således ud:
Ingen heri eller nogen handling foretaget af os, herunder, men ikke begrænset til, undersøgelse, forsvar, afregning eller regulering, skal fortolkes som et afkald på retten til at nægte dækning, og er underlagt et fuldt rettighedsforbehold.
Et rettighedsforbeholdsbrev betyder ikke, at kravet ikke er dækket. Det meddeler den forsikrede, at forsikringsselskabet mener, at der efter yderligere undersøgelser kan være grund til at afvise hele eller dele af kravet. Nogle gange kan der gå måneder, før forsikringsselskabet ved nok til at afgøre, om der er dækning. Selv om breve med retsforbehold er kontroversielle, giver de forsikringsselskabet mulighed for at styre mellem de to farer med total accept eller total afvisning af dækning.
Når en forsikret modtager et brev med retsforbehold, hvilke muligheder har han så? Der er flere.
- Ignorér det. Dette kan være en farlig mulighed, især hvis det senere viser sig, at tabet ikke er dækket.
- Bestride det. Gå straks til protokols og giv den forsikrede besked om, hvorfor du er uenig i fortolkningen af policen. Pres forsikringsselskabet til at give specifikke grunde til, hvorfor det potentielt kunne afvise kravet. Dette skaber et papirspor, som kan være nyttigt senere.
- Sæt forsikringsselskabet på tid. Et brev om retsforbehold er ikke evigt. Pres forsikringsselskabet til at træffe en beslutning. Til sidst må forsikringsselskabet komme væk fra hegnet.
- Underret din advokat. Husk på, at forsikringsselskabet kan beslutte at trække sig tilbage, og så er du på egen hånd. Hvis du og din advokat er sikre på, at der er dækning, kan du eventuelt søge om at få en deklaratorisk dom.
Hvad sker der, hvis brevet om retsforbeholdet indeholder følgende erklæring?
Med forbehold af ovenstående og uden at give afkald på nogen af sine rettigheder og forsvarsmuligheder, herunder retten til at få tilbagebetalt eventuelle forsvarsudgifter, der er betalt, hvis det fastslås, at selskabet ikke skylder den forsikrede et forsvar i denne sag, accepterer selskabet at yde den forsikrede et forsvar i den omtalte sag.
Betyder dette, at forsikringsselskabet skal have refunderet alle beløb, som det har brugt på at forsvare den forsikrede for et udækket krav? Når det først er fastslået, at kravet ikke er dækket, afhænger det af de specifikke fakta i sagen samt af jurisdiktionen, om et forsikringsselskab skal have refunderet sine omkostninger og udgifter til forsvar af dette krav.
Den 17. august 2010 afgjorde Pennsylvanias højesteret i sagen American and Foreign Ins. Co. v. Jerry’s Sports Center, Inc. at forsikringsselskabet ikke kunne få refunderet forsvarsomkostninger på 309.216 USD for et krav, som en domstol senere fastslog ikke var dækket. Denne afgørelse blev truffet, selv om forsikringsselskabet forsøgte at forbeholde sig retten til at få refusion i en række breve om forbehold af rettigheder, der blev sendt til den forsikrede.
Mange domstole, herunder dem i Hawaii, Illinois, Wyoming og U.S. Court of Appeals for the Third Circuit, har været enige med Pennsylvania og nægtet at håndhæve et forbehold af rettigheder til refusion af forsvarsomkostninger. Domstolene i Californien, Florida og Colorado samt de føderale distriktsdomstole i Colorado, Louisiana og Minnesota samt U.S. Court of Appeals for the Fifth, Sixth og Ninth Circuits har imidlertid indtaget det modsatte standpunkt. Deres begrundelse er, at forsikringsselskabet ikke bør være forpligtet til at betale for ikke-dækkede krav, når det ikke modtager en præmie for forsvaret af disse ikke-dækkede krav.
Et brev med retsforbehold er et rødt flag. Forsikringsselskabet advarer forsikringstageren om, at der muligvis ikke er dækning, og at forsikringsselskabet, hvis der ikke er dækning, har forbeholdt sig ret til at gå bort fra kravet. Et brev med retsforbehold giver forsikringsselskabet mulighed for at sige til forsikringstageren: “Vi sagde jo, at dette kunne ske. Du skulle have været forberedt.”