1.3 Klassifikation og terapeutisk algoritme
Tardys klassifikation af sadelnæse har tre stigende grader af sværhedsgrad: minimal, moderat og sværhedsgrad. Den første grad indebærer en let accentuering af depressionen af supratip, 1-2 millimeter over det ideelle. I sådanne tilfælde kan man iagttage tilstedeværelsen af en dorsal “pseudo-hump” i den øverste tredjedel af næsepyramiden forårsaget af sammenfald af de to andre tredjedele. Hvis sadelnæsedeformiteten skyldes fravær af den kaudale skillevæg, vil der også være en vis grad af columellar retraktion. Saddle nose af moderat og større sværhedsgrad udviser større depression af dorsummet på grund af tabet af osseokartilaginsk støtte.
Den klassifikation af Daniel og Brenner skelner i stedet mellem seks typer af saddle nose:
(1) Type 0 (pseudo-saddle nose) omfatter patienter, der udviser depression af den kartilaginske dorsum på grund af tidligere rhinoplastik. (2) Type I (minor) omfatter tilfælde med overdreven depression af supratip og columellar retraktion forårsaget af svækkelse af det bruskede septum. (3) Type II (moderat) er karakteriseret ved kollaps af bruskkammen, columellar retraktion og tab af støtte for spidsen. (4) Type III (major) omfatter mere alvorlige tilfælde med totalt fravær af støtte til bruskkammen, columella og næsespids. (5) Type IV (svær) omfatter total fravær af støtte fra osseokartilaginøse strukturer, ofte kombineret med septalperforation, depression af den osseokartilaginøse dorsum, kolumellaretraktion og tab af spidsfremspring. (6) Type V (katastrofal) omfatter tilfælde, der kræver lokale eller frie flaps til rekonstruktion, og som ofte er kombineret med deformitet af andre tilstødende regioner i ansigtet. Forfatterne korrelerer hver af de forskellige typer med en terapeutisk tilgang, der stiger i kompleksitet i forhold til det involverede vævsunderskud, og en specifik ætiologi.
Det er imidlertid ofte vanskeligt i praksis at identificere et bestemt tilfælde af sadelnæse som tilhørende den ene eller den anden kategori i en overdrevent specifik klassifikation, der er karakteriseret ved fælles ætiologier, kliniske karakteristika og terapeutiske tilgange. Som Murakami siger: “Variabilitet eksisterer i stor udstrækning, fordi sadelnæsedeformiteten ikke er en enkelt enhed, men snarere et spektrum af abnormiteter.”
På den anden side er der et praktisk behov for en hurtig klassifikation af sadelnæse som en forudsætning for at kunne beslutte, hvordan den skal korrigeres.
Den oprindelige klassifikation, der her er fremsat som et mere praktisk redskab, omfatter tre sværhedsgrader og tager tilstedeværelsen eller fraværet af næseskillevæggen som den primære faktor for at bestemme den nødvendige kirurgiske behandling.
Grad I (let): depression <2 mm i forhold til den ideelle højde af dorsum: septum til stede (figur 5a).
Figur 5.
(a) Præoperativt billede af en patient, der er ramt af sadelnæsedeformitet grad I (let). (b) Postoperativt profilbillede af samme patient i (a).
Grad II (moderat): depression på 2-5 mm i forhold til dorsums ideelle højde:
(a) bruskseptum til stede eller delvist til stede (figur 6a) og
Figur 6.
(a) Præoperativt billede af en patient, der er ramt af sadelnæse-deformitet grad IIa (moderat med bruskseptum til stede). (b) Postoperativt profilbillede af samme patient som i (a).
(b) septum fraværende (Figur 7a)
Figur 7.
(a) Præoperativt billede af en patient, der er ramt af sadelnæsedeformitet grad IIb (moderat med fraværende bruskseptum). (b). Postoperativt profilbillede af den samme patient som i (a).
Grad III (svær): depression >5 mm i forhold til den ideelle højde af dorsum: septum mangler (Figur 8a).
Figur 8.
(a) Præoperativt billede af en patient, der er ramt af sadelnæse-deformitet grad III (svær). (b). Postoperativt profilbillede af samme patient som i (a).
Den resulterende terapeutiske algoritme er som følger:
I: Onlay-transplantation fra næseskillevæggen (Figur 5b).
IIa: Onlay-transplantationer fra næseseptum og/eller auricular concha (Figur 6b).
IIb: Rekonstruktion af septum og dorsum med auricular concha (figur 7b).
III: Rekonstruktion af septum og dorsum med costalbrusk (figur 8b).
Den ideelle højde af dorsum er forskellig for mænd og kvinder og falder i det første tilfælde sammen med linjen fra nasion til de spidsdefinerende punkter (med passende projektion af spidsen) og er placeret ca. 2 mm caudalt fra samme i det andet tilfælde.
Næseskillevæggenes tilstedeværelse eller fravær, som konstateres klinisk ikke kun ved palpation og anterior rhinoskopi, men også ved radiologiske midler som RMN for større nøjagtighed, er af afgørende betydning for beslutningen om, hvordan deformiteten skal korrigeres (Figur 9).
Figur 9.
Klinisk tegn på manglende septumstøtte.
Det primære mål må være at genoprette støtten til næsen og derefter at opnå det ønskede udseende. Rekonstruktionen kan således beskrives som sammensat med et nederste lag af støtte og et øverste lag af æstetisk betydning. I tilfælde I og IIa, hvor septum er til stede, og der er støtte, kan der anvendes onlay-transplantater til at korrigere deformiteten. Materialet kan tages fra det tilstedeværende eller resterende septum og fra brusk fra den aurikulære concha, hvis dette viser sig utilstrækkeligt.
Onlay-transplantatet skal formes omhyggeligt for at sikre, at det ikke er mærkbart ved syn eller berøring efter operationen. Med henblik herpå kan der foretages snit halvvejs gennem bruskens tykkelse for at opnå en mere eller mindre buet form efter behov. Brusken kan gives som omvendt V-, omvendt U- eller A-form ved hjælp af greenwood-frakturer.
Den skal også være oval, bredere i midten og smallere i top og bund for at følge dorsums naturlige form.
Et omvendt V-transplantat giver en bedre tilpasning og stabilitet end et fladt. Da det består af et enkelt lag, kan det kun anvendes til patienter, der har brug for en minimal forøgelse af dorsummet. Hvis der er behov for mere, kan en bruskpille sutureres under det omvendte V, således at der skabes en solid A-formet struktur. Denne stabiliserende søjle kan fastgøres tættere på eller længere væk fra toppen af det omvendte V for at variere afstanden mellem V’ets arme og øge eller mindske transplantatets højde. Både det omvendte V og A-formen har dog en meget spids vinkel i toppen, hvilket kan få dorsummet til at se for smalt ud hos patienter med meget tynd hud. I sådanne tilfælde er det nyttigt at foretage yderligere snit halvvejs gennem tykkelsen på hver side af det mediane snit for at opnå en omvendt U-form, som er tættere på den naturlige krumning af næseryggen og viser sig at være mere stabil ved indsættelse i denne. Selv i tilfælde, hvor der kun er tale om en lokaliseret dorsal defekt, er det normalt at foretrække, hvor det er muligt, at anvende et transplantat, der dækker området fra nasion til septumvinklen, for at mindske uregelmæssighederne, opnå det bedste æstetiske resultat og reducere muligheden for, at transplantatet flyttes ud af sin position. For at sikre onlay-transplantatet skal der skabes en meget præcis pose cefalt for at forhindre, at det kan flyttes ud af position. Caudalt er det i stedet muligt at fastgøre transplantatet til septum eller alarbrusklerne, idet suturering i dette tilfælde naturligvis lettes af den åbne tilgang. For at opnå større stabilitet kan der foretages et mediansnit på ca. 5 mm i den kaudale kant af transplantatet for at opnå to små bruskstrimler til suturering til den laterale crura.
Nogle forfattere anbefaler at sikre transplantatet også cefalt ved hjælp af transkutane suturer, der skal fjernes efter 7-10 dage. Et yderligere tip ved brug af onlay-transplantater er at afpudse kanterne omhyggeligt for at forhindre, at der opstår “trin”, der kan opfattes ved syn eller berøring efter operationen.
Grad IIb indebærer moderat depression af nasal dorsum og fravær af septalstøtte. I sådanne tilfælde er costalbrusk en mulighed, men rekonstruktion af den L-formede struktur af den caudale dorsalstøtte med aurikulær brusk er utvivlsomt at foretrække i betragtning af den næsten totale fravær af uønskede æstetisk-funktionelle konsekvenser. Under alle omstændigheder er det generelt at foretrække, når det er muligt, at udtage materiale fra den aurikulære concha frem for fra ribbenet, ikke mindst af hensyn til patientens accept. Selv om dens elasticitet og naturlige krumning ikke gør konkyliebrusk til et ideelt materiale til rekonstruktion af næseskillevæggen, er det muligt at opnå en lige og solid L-formet støttestruktur (figur 10).
Figur 10.
Neoseptum fuldstændig rekonstrueret af konkyliebrusk.
De æstetiske og funktionelle resultater kan være fremragende, og skaderne på donorstedet er normalt minimale .
Den aurikulære concha er i stedet utilstrækkelig, selv når den høstes bilateralt, til korrektion af type III sadelnæse, hvor markant dorsal depression og fravær af septalstøtte ofte kombineres med manglende støtte fra næseknoglerne. Alt dette er næsten altid ledsaget af sammentrækning af hud og slimhinde af cicatriciel karakter eller som følge af kokainmisbrug eller tidligere rhinoplastik.
Den terapeutiske tilgang til type III-sadelnæse er derfor rettet mod rekonstruktion af en robust L-formet støttestruktur, der er i stand til at modstå hudens og slimhindernes sårhelingstræk i tilstrækkelig grad. Det foretrukne materiale til transplantatet er utvivlsomt costalbrusk, der primært er formet med henblik på at rekonstruere den kaudale og dorsale støtte af septum. Med henblik herpå er det muligt at forbinde to stykker af et enkelt ribben (eller to ribben), hvoraf det ene skal fungere som dorsal søjle med en sokkel til fastgørelse af det andet, der fungerer som kaudal søjle (figur 11a og b).
Figur 11.