Da jeg arbejdede på skadestuen i 25 år, troede jeg, at jeg havde set stort set alt, hvad der var at se inden for medicin. Men da jeg begyndte at arbejde i fængsler, blev jeg hurtigt konfronteret med kliniske scenarier, som jeg ikke havde nogen erfaring med fra min tid på skadestuen. Her er et sådant tilfælde:
En 46-årig mand kom ind på min lægeklinik i et fængsel og klagede over muskelsmerter og muskeltrækninger, som han først havde bemærket to dage tidligere. Han var blevet indskrevet i fængslet 2 uger tidligere. Patientens nuværende ordinerede medicin før ankomsten til fængslet blev fortsat (som det er vores generelle politik): sertralin 200 mg om dagen, buspiron 15 mg PO BID og trazodon 200 mg ved sengetid. Han tog også lisinopril/hydrochlorothiazid og atorvastatin.
Patienten kom ind på klinikken med en mærkelig stivbenet gang og en mærkbar håndskælven. Han havde en hjertefrekvens på 124, et blodtryk på 156/100 og en temperatur på 99,4° F. Hans tale var lidt ængstelig og presset. Der var svedperler synlige på hans pande. Hans patellarefleks var overdrevet, men uden klonus.
Så, hvad var det, der foregik med denne patient? Jeg overvejede de “sædvanlige mistænkte”, såsom infektion, metaboliske abnormiteter (som hyperthyreoidisme) og methamfetaminforgiftning (indsatte kan faktisk nogle gange få meth og andre stoffer, selv om de sidder i fængsel). Men jeg var mest mistænksom over for serotoninsyndrom — og det viste sig at være den rigtige diagnose. Serotoninsyndrom kan være en ualmindelig eller endog sjælden tilstand uden for lægevidenskaben (jeg havde aldrig set et tilfælde i min karriere på skadestuen), men jeg har fundet ud af, at det er ret almindeligt i fængsler.
Serotoninsyndrom er en konstellation af symptomer forårsaget af et overskud af neurotransmitteren serotonin. Det varierer i sværhedsgrad fra milde/moderate tilfælde (som det ovenfor) til dødelige tilfælde. Serotoninsyndromet er karakteriseret ved en treenighed af abnormiteter:
1. Neuromuskulær hyperaktivitet: muskeltrækninger, tremor og hyperrefleks.
2. Autonomiske virkninger: takykardi, hypertension, hypertermi, sved og rysten.
3. Virkninger på mental tilstand: angst, agitation, hypomani, forvirring og hallucinationer.
Mildt tilfælde af serotoninsyndrom kan kun manifestere sig som tremor, hyperrefleksi, takykardi og sved.
Moderat svære patienter vil desuden have en forhøjet temperatur, klonus og agitation.
Patienter med alvorligt serotoninsyndrom er typisk delirøse, hallucinerer og har meget høje temperaturer (nogle gange over 106° F), hvilket kan føre til alle mulige dårlige virkninger, såsom rhabdomyolyse, kramper, nyresvigt og ja, død.
Serotoninsyndromet skyldes lægemidler, der øger serotoninniveauet i hjernen. Det er naturligvis for det meste psykiatriske lægemidler. De tre store kategorier af serotonergiske lægemidler er:
1. Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er). Min patient tog sertralin (Zoloft), men glem ikke fluoxetin (Prozac), citalopram (Celexa) og mange andre.
2.Tricykliske antidepressiva (TCA), som virker ved at blokere serotonin-genoptagelse såvel som noradrenalin-genoptagelse. De, jeg ser mest anvendt, er amitriptylin, imipramin og doxepin.
3. Serotonin-norepinephrin-genoptagelseshæmmere (SNRI’er). Denne gruppe omfatter trazodon, venlafaxin (Effexor), duloxetin (Cymbalta) m.fl. Min patient tog også trazodon.
Du bør lære den liste udenad! Der er imidlertid mange andre lægemidler, der øger serotoninniveauet ud over dem i de tre store kategorier. Interessante eksempler er amfetaminer, buspiron, tramadol og triptanerne. Min patient tog også buspiron.
Klinikere forårsager utilsigtet serotoninsyndrom hos deres patienter på to hovedmåder. Den første er, når de ordinerer store doser serotoninmedicin, som regel et SSRI. En af mine psykiatervenner fortalte mig, at da Prozac først blev introduceret, plejede lægerne almindeligvis at ordinere store doser, som 80 mg eller endnu mere om dagen. Som følge heraf siger min ven, at han plejede at se mange milde/moderate tilfælde af serotoninsyndrom forårsaget af store doser af Prozac alene. Det er mindre almindeligt at se store doser SSRI’er anvendt i dag, da det er blevet ret godt etableret, at patienterne kun får lidt, hvis overhovedet nogen, ekstra gavn af SSRI’er ved at bruge ekstra store doser. Jeg ser dog stadig store doser SSRI’er ordineret i samfundet, og faktisk tog min patient den maksimale dosis af sertralin.
Den anden (og vigtigere) årsag til serotoninsyndrom er, når klinikere ordinerer to eller flere forskellige serotoninstoffer fra to forskellige kategorier. Denne praksis er meget almindelig. For eksempel ordineres et SSRI ofte sammen med trazodon til søvn. SSRI’er kombineres også med en SNRI eller en TCA ved svær depression. Min patient tog faktisk tre serotoninpræparater: sertralin, trazodon og buspiron. Jeg har mistanke om, at den praktiserende læge i kommunen, der ordinerede alle tre, ikke kontrollerede deres lægemiddelinteraktioner. Hvis han havde brugt den interaktionskontrol, som jeg normalt selv bruger, ville der være dukket et stort rødt stopskilt op med følgende ordlyd (cirka): “Stor potentiel lægemiddelinteraktion! Risiko for serotoninsyndrom! Vil du virkelig gøre det her?”
Godt nok havde min patient kun et let/moderat serotoninsyndrom, så jeg kunne behandle ham med succes ved at stoppe alle tre lægemidler og give ham lidt diazepam. Han var asymptomatisk den næste dag. Serotoninsyndromet kan imidlertid manifestere sig meget hurtigere og være meget mere alvorligt, som jeg havde lært af en tidligere patient.
Denne patient var en midaldrende mand i fængsel, som fik ordineret både paroxetin (Paxil) og imipramin (Tofranil) af sin eksterne psykiater. Et par måneder efter sin indespærring udviklede han agitation, hallucinationer, opkastninger og blev i løbet af flere timer uopmærksom. På skadestuen havde han en temperatur på 107° F, en intens muskelstivhed og et fuldstændigt chok. Denne sag endte ikke godt.
Denne tragiske sag fandt sted tidligt i min karriere som fængselslæge. Det fik mig til at være opmærksom på at lede efter tegn på serotoninsyndrom — og jeg har efterfølgende fundet flere milde/moderate tilfælde siden da. Dette tilfælde fik mig også til at sætte spørgsmålstegn ved, om fordelen ved at kombinere to serotonergiske midler hos en patient nogensinde opvejer risikoen. Personligt tror jeg ikke på det.
Hvorvidt du er enig eller uenig i denne konklusion, skal du huske faren for serotoninsyndrom, når du “maxer” dosis af SSRI’er eller især hvis du kombinerer serotonergiske midler. Du har måske brugt en bestemt kombination som sertralin-trazodon hundrede gange og har aldrig set bivirkninger, men det betyder ikke, at du aldrig vil få det! Overvej nøje, om fordelene ved at kombinere serotonergiske lægemidler virkelig opvejer risikoen for serotoninsyndrom.
Bliv ikke brændt, som jeg gjorde!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, er en board-certificeret akutlæge med 25 års erfaring, før han flyttede på fuld tid til sit “sande kald”, nemlig fængselsmedicin. Han arbejder nu udelukkende i fængsler og fængsler og blogger om fængselsmedicin på JailMedicine.com.