Skurvy er fremtrædende i verdenshistorien. Sygdommen var udbredt blandt sejlende besætninger fra renæssancen til det 18. århundrede, da fremskridt inden for skibsbygning og navigation gjorde det lettere at foretage langvarige sørejser. Fra 1497 til 1499 døde halvdelen af Vasco da Gamas besætning af skørbug, mens de sejlede rundt om Kap det gode håb til Afrikas østkyst. I 1747 var den skotske flådekirurg Sir James Lind den første til at gennemføre et klinisk forsøg, der viste en forbedring hos scorbutikspatienter, der indtog friske citroner og appelsiner. Det var først i slutningen af det 18. århundrede, da Sir Gilbert Blane krævede, at britiske søfolk rutinemæssigt skulle indtage limesaft, at citrusfrugter blev brugt til at forebygge skørbug.1 Udbrud af skørbug har fundet sted gennem historien, bl.a. under kartoffelsult i Irland i 1845, under guldfeberen i Californien i 1848, under den amerikanske borgerkrig (1861-1865) og under Gallipoli-kampagnen i Første Verdenskrig i 1915.1,2
Sagsbeskrivelse
En 59-årig hvid mand med en sygehistorie med kronisk obstruktiv lungesygdom præsenterede sig på skadestuen med et petechial udslæt på sine nedre ekstremiteter. Han nægtede at have feber eller arthralgias på det tidspunkt. Udslættet blev afvist som leukocytoklastisk vaskulitis, og patienten blev sendt hjem. Han undlod at blive fulgt op i ambulatoriet med henblik på udredning og vendte tilbage til skadestuen 4 måneder senere med alvorlige smerter i højre lår. Resultaterne af en computertomografisk scanning af underekstremiteten afslørede hæmatomer i højre lår og højre glutealhæmatomer. Hæmoglobin- og hæmatokritniveauerne var henholdsvis 11,6 g/dL og 35,0 %. Dermatologisk afdeling blev konsulteret for at vurdere petechiae på lårene og armene. Ved en mere omhyggelig undersøgelse blev der konstateret diskrete perifollikulære blødninger (Figur 1), der blev fundet en stor ekchymose på højre ben og fod (Figur 2), og patienten blev fundet afmagret. Denne kombination af tegn gav anledning til at søge efter andre stigmata på skørbug. Der blev konstateret korkskruehår (Figur 3), selv om der ikke var nogen tydelig gingivitis; patienten bekræftede dog, at han havde en historie med blødende tandkød, især efter tandbørstning. En uopfordret kostanamnese afslørede indtagelse af tun på dåse (som indeholder 0 % C-vitamin), pasta uden tomatsauce, havregryn og vand. Patienten havde ikke råd til frugt, grøntsager eller appelsinjuice.
Selv om patientens serumascorbinsyreniveau ikke blev bekræftet ved testning, forsvandt hans symptomer omgående inden for en uge efter oral indgivelse af 1 g C-vitamin to gange dagligt. Det skal bemærkes, at patientens trombocytetal; koagulationsfaktorniveau; international normaliseret ratio værdi; aktiveret delvis tromboplastintid; blødningstid; og koncentrationer af serumalbumin (4,3 g/dL), totalprotein (7,3 g/dL), serumkalcium (9,6 mg/dL) og serumfosfor (3,7 mg/dL) var alle inden for referenceområdet. Hans erytrocytsedimentationshastighed var imidlertid forhøjet til 60 mm/h. Resultaterne af en hudbiopsi afslørede kun interstitiel perivaskulær blødning uden signifikante infiltrater. Resultaterne af en knoglescanning afslørede 4 små optagelsessteder – 2 i korsbenet og 1 i hvert sacroiliacaled. Resultaterne af en computertomografisk scanning afslørede diffus sakral osteopeni, hvilket er et karakteristisk fund ved skørbug hos voksne.
Kommentar
Skurv er en klinisk tilstand, der skyldes utilstrækkeligt indtag af C-vitamin. Selv om skørbug er veldokumenteret historisk set, er det relativt ualmindeligt i industrialiserede lande, og derfor kan det være underdiagnosticeret.3 De fleste dyr er i stand til at syntetisere ascorbinsyre fra glukose4; mennesker har imidlertid kun en ikke-funktionel delvis kopi af genet L-gulono-γ-laktonoxidase (GULO), hvis produkt katalyserer det sidste trin i ascorbinsyresyntesen – nærmere bestemt omdannelsen af glucuronsyre til glucuronolacton og ascorbat.5 Derfor er C-vitamin, et vandopløseligt vitamin, essentielt for mennesker og skal tilvejebringes gennem kosten. Skørbug ses oftest hos personer med en kost, der mangler C-vitamin. Citrusfrugter, grønne grøntsager, tomater og kartofler er særligt rige kilder til C-vitamin; desuden kan vitaminet findes i mælk, lever, fisk, multivitaminer og kunstigt berigede fødevarer.6-7 De personer, der er mest udsat for skørbug på grund af dårlig kost, er ældre,8 især dem, der er anbragt på en institution9 , mænd, der bor alene8 , alkoholikere8,10 , personer, der følger en mode-diæt8 , og psykisk syge.11,12 Skørbug er også blevet rapporteret hos patienter med kræft. I denne situation menes tilstanden at være en konsekvens af et øget behov for C-vitamin (som det er tilfældet for rygere og diabetespatienter) og dårlig kostindtagelse som følge af depression, nedsat smag, dysfagi og mavesmerter samt mucositis, kvalme, opkastninger og diarré, der kan ledsage kemoterapi.8,13 Desuden er skørbug blevet rapporteret som en komplikation ved total parenteral ernæring,8 enteral ernæring,14 og malabsorption sekundært til enten strålebehandling8 eller tarmprocesser som Whipple-sygdom.15 Peritonealdialyse og hæmodialyse er også blevet inddraget i tilfælde, hvor vandopløseligt C-vitamin fjernes fra kroppen under dialyseprocessen.16 Patienter med skørbug kan præsentere sig med træthed og utilpashed tidligt og med myalgi, efterhånden som C-vitaminmanglen skrider frem. De kliniske tegn på skørbug omfatter abnormiteter i hårsækkene, komplikationer som følge af blødningsdiatese og osteopeni. Cachexia kan være et associeret fund. Follikelfund omfatter perifollikulær palpabel purpura, follikulær hyperkeratose og bøjede eller sammenrullede kropshår, som ofte betegnes som indespærrede proptrækkerhår.4 Andre fund kan omfatte xerose, benødem og dårlig sårheling. Blødningsdiatese resulterer ofte i hæmarthroser og bløddelshæmatomer, der opstår ved lette eller usynlige traumer og har tendens til at involvere benene.4,17 Interessant nok forekommer gingivafund kun hos patienter med tænder og omfatter gingival hævelse, petechiale læsioner, lilla misfarvning, blødning med ringe provokation og sekundære bakterielle parodontalinfektioner.4,7,18 Blødningskomplikationer hos børn kan være mere dramatiske end hos voksne og omfatter mulige subperiostale hæmatomer og retrobulbære, subaraknoidale og intracerebrale blødninger.18 I sjældne ekstreme tilfælde kan de blødende komplikationer ved skørbug involvere peritoneum, perikard og binyrer.6 Anæmi ledsager ofte skørbug sekundært både til blødning og til et fald i jernoptagelsen, der fremskyndes af ascorbinsyremangel.4,7 Skørbug, der ikke behandles, er dødelig som følge af enten pludselig død eller infektion. De sene stadier af skørbug er karakteriseret ved neuropati, ødemer, oliguri, synkope, leukopeni og intracerebral blødning.4,19,20 I et tilfælde blev der rapporteret om alvorlig hypertension.11 Da C-vitamin er intimt involveret i kollagensyntesen, stammer patofysiologien for blødning ved skørbug fra den nedsatte trækstyrke af det bindevævskollagen, der støtter blodkarrene, og som findes i karvæggene. Biokemisk set regenererer C-vitamin de prostetiske metalioner i prolyl- og lysylhydroxylase.21 Dette enzym hydroxylerer prolin- og lysinrester i procollagenpolypeptidkæden. De hydroxylerede rester tjener til at krydsbinde og stabilisere den efterfølgende kollagen triple helix. Forringet krydsbinding destabiliserer kollagenfibriller, mindsker kollagenudskillelsen fra fibroblaster og øger kollagenets opløselighed, hvilket gør proteinet mere sårbart over for enzymatisk nedbrydning.7 Skurvy-relaterede blødningstendenser drejer sig om kollagenindholdet i dermale strukturer: dermis og blodkar tunica adventitia indeholder primært kollagen af type I, blodkar tunica media indeholder kollagen af type III, og blodkarrets basalmembran indeholder kollagen af type IV.22 Mangel på C-vitamin har også vist sig at undertrykke synteseraten af procollagenpeptider uafhængigt af prolin- og lysinhydroxylering,23 med yderligere beviser, der viser lavere ekspression af type IV kollagen og elastin messenger RNA i scorbutiske tilstande.24 Ud over sin rolle i den strukturelle integritet er C-vitamin afgørende for omdannelsen af histamin til asparaginsyre. Eksponentielle stigninger i blodets histamin med tilsvarende fald i asparaginsyre som følge af C-vitaminmangel medfører, at vaskulære endotelceller skilles ad, hvilket også kan bidrage til blødningstendensen ved skørbug.25 Det skal bemærkes, at C-vitamin ikke er blevet rapporteret at påvirke blødningstiden eller produktionen eller funktionen af koagulationsfaktorer. Eksempler på nedsat strukturel integritet af mikrocirkulationen og støttevævet ud over skørbug omfatter senil purpura, hvor langvarig solskader og nedsatte strukturelle komponenter sekundært til aldring resulterer i purpuriske pletter; potent topisk kortikosteroidoverskud, hvor kutan atrofi kan føre til purpura; Ehlers-Danlos syndromer, som har forskellige kollagendefekter; og amyloidinfiltration af blodkarvægge i en primær systemisk amyloidose, der er forbundet med f.eks. multipel myelom.18 Den forringelse af bindevævskomponenterne, der forekommer hos patienter med skørbug, kan også manifestere sig i knoglerne og give radiografiske fund som osteopeni, som i det tilfælde, der er præsenteret her. Epidemiologiske undersøgelser har rapporteret en positiv sammenhæng mellem C-vitaminindtag og knogletæthed,26 og marsvinsmodeller af skørbug har påvist lavere knogletæthed hos skørbugsramte dyr.27 Forringet kollagen fører til en primær forstyrrelse i dannelsen af osteoid matrix, uden effekt på mineraliseringen. Nedsat osteoblastfunktion med uforstyrret osteoklastfunktion bidrager også til osteopenien. Osteoporose relateret til C-vitaminmangel ses primært i det aksiale skelet.28 Andre radiografiske fund hos patienter med skørbug er typisk relateret til børn i vækst7 og omfatter metafysesporer og marginale frakturer kendt som Pelkan-tegnet; en ring af øget tæthed omkring epifysen, eller Wimberger-tegnet; udvidelse af zonen med foreløbig forkalkning, eller Frankls hvide linje; og et tværgående bånd af radiolucens i metafysen, kendt som skørbugslinjen eller Trummerfeld-zonen.28 Der kan observeres andre knogledeformiteter, såsom en bøjning af de lange knogler, et unormalt nedtrykt brystben og en udadrettet projektion af ribbenenderne.7 Infantil skørbug, også kendt som Barlow-sygdom, er karakteriseret ved ekchymoser, knoglebrud og ikke-helende sår29 og kan forveksles med børnemishandling. En C-vitamindosis på 60 til 100 mg/d er tilstrækkelig til at forebygge skørbug; indtagelse af 5 daglige portioner frugt eller grøntsager giver mere end 60 mg C-vitamin.6,8 Gode kilder til C-vitamin i kosten omfatter citrusfrugter, broccoli, tomater og kartofler6 (f.eks. indeholder en appelsin på 100 g 50 mg C-vitamin).8 På trods af den ufyldestgørende rolle, som askorbinsyrens antioxidantfunktion spiller i forebyggelsen af sygdomme, er den højere anbefalede daglige tilførsel af C-vitamin i USA, der blev fastsat i 2002 (75 mg for kvinder og 90 mg for mænd), baseret på vitaminets antioxidantfunktion og ikke kun på den mængde, der kræves for at beskytte mod mangel30; kravet for rygere kan være op til 140 mg/d. Begrundelsen for en højere anbefalet daglig tilførsel af C-vitamin kan skyldes, at et højere dagligt indtag af vitaminet (150-200 mg) muligvis kan øge ascorbinsyrens rolle i forbindelse med immunforsvar, lungefunktion og jernoptagelse31 . Uger til måneder med utilstrækkeligt C-vitaminindtag, defineret som indtagelse af så lidt som 10 mg/d,6 er normalt nødvendigt for at sænke kroppens normale C-vitaminreserver (1500 mg) ned til 300 mg; under dette niveau kan der opstå symptomer.8 Diagnosen skørbug er baseret på kliniske fund og resultaterne af laboratorieprøver til vurdering af C-vitaminniveauet. Lavt serum C-vitamin, der typisk defineres som mindre end 0,1 mg/dL,20 afspejler utilstrækkelig nyere kostindtagelse. Niveauet af ascorbat i leukocytter afspejler mere præcist kroppens lagre, men er ikke en rutinemæssigt tilgængelig test.8 Heldigvis reagerer alle tilfælde af skørbug, selv dem med fremskreden involvering, på indgivelse af C-vitamin. Anbefalede og rapporterede behandlingsregimer varierer fra 200 mg/d, hvor symptomerne forbedres i løbet af flere dage, til 1 g/d i 2 uger, hvor symptomerne forsvinder inden for 2 uger.6,9,12 Der sker fuldstændig absorption af C-vitamin, hvis mindre end 100 mg indgives i en enkelt dosis, mens kun 50 % eller mindre absorberes ved doser på over 1 g. Bivirkninger i form af oxalatrelateret nefrolithiasis, mavesmerter, kvalme og diarré kan observeres ved mere end 2 g/d; forhøjet alaninaminotransferase-, laktatdehydrogenase- og serumurinsyreindhold kan forekomme ved mere end 3 g/d.6 Høje doser C-vitamin kan fremkalde hæmolyse hos patienter med glukose-6-fosfatdehydrogenasemangel, og doser på mere end 1 g/d kan forårsage falsk-negative guaiac-reaktioner.6
Sammenfatning
I betragtning af dens sjældenhed i moderne tid kan skørbug let forveksles med børnemishandling29 eller fejldiagnosticeres som en bindevævssygdom, systemisk vaskulitis32 eller malignitet. På trods af dens sjældenhed og på grund af dens enkle behandling må skørbug ikke overses som en mulig diagnose hos en patient, der præsenterer sig med suggestive fund i den rette sammenhæng.