Sphenopalatine Ganglion Block og Radiofrekvens
Sphenopalatine Ganglion Block (SPG) er nyttig til behandling af akut migrænehovedpine, akut og kronisk klyngehovedpine,80 posttraumatisk hovedpine,81 og facial neuralgi, herunder Sluders, Vails og Gardners syndrom.82 Nogle har antydet, at SPG-blokering ved hjælp af 4 % viskøs lidocain ikke er bedre end placebo i den analgetiske behandling af patienter, der lider af myofascielle smerter i hovedet.83 Andre har fundet, at RF af SPG lindrede symptomerne på episodisk klyngehovedpine hos 60,7 % af 56 patienter og hos 30 % af 10 patienter med kronisk klyngehovedpine. Der blev anvendt en infrazygomatisk tilgang, og komplikationer var forbigående i alle tilfælde.84 Ganglien befinder sig i pterygopalatin fossa. Fossaen er afgrænset anterior af sinus maxillaris, posterior af den mediale pterygoidplade, medialt af palatinus og superior af sinus sphenoideus. Den pterygomaxillære fissur gør det muligt at føre en nål ind i fossa, mens pterygopalatineforamen er placeret medial til ganglien og ligger lige bag den midterste turbinat. Fossaen er ca. 1 cm bred og 2 cm høj og ligner en V-formet vase på et lateralt fluoroskopisk billede. SPG er dækket af et 1- til 1,5 mm tykt lag af bindevæv og slimhinde og er ca. 5 mm stort og trekantet i form. Et stort veneplexus overlejrer fossaen. Foramen rotundum og pterygoidkanalen er placeret på henholdsvis den superolaterale og inferomediale side af fossa. Kæbearterien ligger i fossa. Ganglien er “ophængt” fra maxillærnerven af de pterygopalatiniske nerver og ligger medial til maxillærnerven. Bagtil er ganglien forbundet med nervus vidianus, som udgøres af nerverne deep petrosal (sympatiske fra den øvre thorakale rygmarv) og major petrosal (parasympatiske fra den overlegne spytkernen). Ganglien har efferente forgreninger og danner de superior posterior laterale nasale og pharyngeale nerver. Caudalt udgår den store og den lille palatinusnerve fra ganglien. Sensoriske fibre udgår fra maxillærnerven, passerer gennem SPG og innerverer de øverste tænder, næsehinderne, den bløde gane og nogle dele af pharynx. Et lille antal motoriske nerver menes at bevæge sig sammen med de sensoriske stammer.
Der findes flere teknikker til blokering af SPG, hvoraf en af dem er at blokere ganglien ved hjælp af den aktuelle applikationsmetode. Med patienten i rygliggende stilling og med hovedet maksimalt strakt, som i sniffing-stillingen, påfører behandleren 3 mL 4% viskøs lidocain absorberet på vatpinde med vatpinde. Pudgetterne føres langsomt og bevidst frem i en retning, der er direkte vinkelret på gulvet, for at minimere risikoen for at forårsage epistaxis. Pudgetterne føres langs den øverste grænse af den midterste turbinat i hvert næsebor, indtil spidsen kommer i kontakt med slimhinden over SPG. Pudgettene forbliver på plads i 30 minutter, mens patientens vitale tegn overvåges, hvorefter de fjernes og kasseres. Bivirkninger er typisk relateret til iatrogen epistaxis, da lokalanæstetisk toksicitet er overordentlig sjælden ved anvendelse af denne fremgangsmåde.
En anden teknik er den infrazygomatiske tilgang til SPG-blokade, som kan være teknisk udfordrende. Den kan udføres uden fluoroskopi, men fluoroskopisk vejledning anbefales stærkt, da dette anekdotisk set vil forbedre blokeringens succes og den hastighed, hvormed den udføres, og mindske potentielle komplikationer. Der bør anvendes ikke-invasive monitorer til at registrere vitale tegn. Patienten anbringes i rygliggende stilling. Den relevante side af ansigtet forberedes sterilt og dækkes af. Optag et lateralt fluoroskopisk billede. Palpér mandibular notch og bedøv huden. Hvis notchen ikke kan palperes, skal notchen identificeres på et lateralt fluoroskopisk billede. Identificer pterygopalatin fossa (der vises som et “V”) på det laterale billede, og læg højre og venstre fossa over hinanden. Dette gøres ved at manipulere C-armen eller hovedet. Blokeringen kan udføres med en 3,5 tommer, 22-gauge, kortbøjet nål med den distale spids bøjet i en 30-graders vinkel eller med en buet, stump, 10 cm, 20- eller 22-gauge nål. Den beskrevne teknik afspejler brugen af en stump kanyle. Anæstesiér huden, og indsæt et 16-gauge angiokateter på 1,25 tommer gennem huden og før det frem, indtil det er lige medial til ramus mandibula. Dette kan kontrolleres på et A-P-billede. Før bloknålen gennem angiokateteret, og før den medial, anterior og lidt cephalad. Der tages et lateralt billede for at kontrollere nålens retning. Dit mål er den midterste del af pterygopalatinus fossa (Fig. 52.20). Få et A-P-billede og før nålen frem mod den midterste turbinat, idet du stopper, når spidsen støder op til palatinusbenet (Fig. 52.21). Hvis der opstår modstand på et eller andet sted, trækkes nålen tilbage og omdirigeres. På grund af fossaens lille størrelse kan det være nødvendigt med hyppige A-P- og laterale billeder for at omdirigere nålen. Når du er i fossaen, injiceres 0,5 til 1 mL nonionisk, vandopløselig kontrast og observeres for intravaskulær spredning eller intranasal placering af nålen. Når korrekt placering er blevet bekræftet, injiceres 1 til 2 cc lokalbedøvelse med eller uden steroider.
Efter en vellykket diagnostisk blokering er der to terapeutiske valgmuligheder: konventionel radiofrekvenslæsionering (RFTC) og pulseret radiofrekvens (PRF). En isoleret RF-nål med en 3- til 5-mm aktiv spids placeres ved hjælp af den infrazygomatiske tilgang. Når den er på plads, udføres sensorisk stimulering ved 50 Hz op til 1 volt. Hvis spidsen af nålen er ved siden af SPG, skal patienten opleve en paræstesi ved næseroden ved mindre end 0,3 volt. Hvis paræstesien føles i den hårde gane, skal nålen omdirigeres cefalad og medial. En paræstesi i de øverste tænder tyder på stimulering af overkæbenerven, og nålen bør rettes mere caudalt og medial. Motorisk stimulering er ikke nødvendig. Efter passende sensorisk stimulering kan RFTC udføres ved 67° C i 90 sekunder i 90 sekunder gange to cyklusser. Før læsionering skal der injiceres 2 til 3 ml lokalbedøvelse. For at undgå utilsigtet læsionering af andre nerver omkring SPG er en 3-mm aktiv spids et bedre valg. Ved pulserende RF er størrelsen af den aktive spids ikke vigtig, da det elektromagnetiske felt projiceres fra spidsen af nålen og ikke fra skaftet. Med pulserende RF udføres to til fire 120 sekunders cyklusser på 45 volt. Lokalbedøvelse er ikke nødvendig ved pulserende RF. Valget af, om der skal foretages en konventionel eller en pulseret RF-læsion efter en vellykket blokade, er op til smertebehandleren at afgøre. Bradykardi (“Konen”-refleks) er blevet konstateret under både konventionel og pulseret RF-læsionering og kan forhindres med forbehandling med atropin eller glycopyrolat85
.