Hvem er interessenterne i sundhedsvæsenet? I forbindelse med vores diskussion definerer vi interessenter som de enheder, der er integreret involveret i sundhedssystemet og vil blive væsentligt påvirket af reformer af systemet. De vigtigste interessenter i sundhedsvæsenet er patienter, læger, arbejdsgivere, forsikringsselskaber, medicinalfirmaer og myndigheder. Forsikringsselskaberne sælger sundhedsdækningsplaner direkte til patienterne eller indirekte gennem arbejdsgivere eller offentlige formidlere. Lægemiddelvirksomheder udvikler og markedsfører medicin, som lægerne ordinerer til behandling af patienterne. De modtager typisk vederlag gennem forsikrings- eller offentlige lægemiddelforsikringer. Mange arbejdsgivere tilbyder deres ansatte sygesikringsdækning med forskellige selvrisikoeniveauer og egenbetalinger. Lægerne er udbydere af lægehjælp, mens patienterne er modtagerne. Og staten yder tilskud til sundhedsydelser til ældre, handicappede og fattige. Alle interessenter har pligter og ansvar.
Det er klart, at forholdet mellem interessenterne i sundhedsvæsenet er ret komplekst. To af interessenterne, lægemiddelvirksomheder og forsikringsselskaber, er offentligt ejede selskaber, der er børsnoterede. Deres primære ansvar er at maksimere aktionærernes rigdom. På samme måde er arbejdsgivernes primære mål at tjene penge, men deres levering af sygesikring til de ansatte er en fordel og ikke en kilde til profit. I modsætning til de andre interessenter har lægerne direkte tillidspligt og ansvar over for deres patienter. Selv om de modtager et vederlag for deres tjenester, er forholdet mellem læge og patient en hellig tillid, der går ud over den monetære belønning. Patienterne har rettigheder, pligter og ansvar. Endelig har en demokratisk regering pligter og ansvar over for sine borgere, men hvordan de defineres i forbindelse med levering af sundhedsydelser er en amerikansk historie under udvikling.
Forsikringsbranchen
For øjeblikket afholder stigende præmier og strenge krav mange mennesker fra at tegne en sygeforsikring. Forsikringsselskaberne er fortsat profitorienterede, men arten af deres service bør ikke være profitorienteret. Det bliver sværere og sværere at få et passende sundhedsvæsen på grund af økonomiske vanskeligheder. Forsikringsselskaberne er nødt til at finde en passende balance mellem deres ansvar over for både aktionærer og patienter. Kvartalsrapporter til aktionærerne tilskynder selskaberne til at fokusere mere på profit end på overkommelige priser. Dette får forsikringsselskaberne til at have strenge regler mod allerede eksisterende lidelser, så det er mest raske personer, der udvælges til deres planer. Sådanne patienter vil ikke benytte sig af dyre procedurer så ofte som personer med kroniske sygdomme. Dette er imidlertid uetisk af forsikringsselskaberne, fordi det reducerer sundhedsvæsenet til en profitcentreret industri og forhindrer dem, der har brug for det, i at modtage pleje.
Farmaceutiske virksomheder
Farmaceutiske virksomheder spiller også en vigtig rolle i sundhedssystemet, fordi mange patienter er afhængige af deres produkter. Priserne på lægemidler stiger, og der er ingen lofter, der forhindrer dem i at nå op på ekstravagante priser. Argumentet om, at medicinalvirksomhederne er nødt til at opkræve stadig højere priser for at dække forskningsomkostningerne, er ganske enkelt ikke sandt. Selv om PHARMA brugte 43 milliarder dollars på forskning og udvikling i 2006, brugte de næsten dobbelt så meget på markedsføring, og de har konsekvent overskudsmargener, der ligger langt over de fleste Fortune 500-virksomheder.
Og uanset om man hævder, at lægemiddelvirksomhederne har et moralsk ansvar for at sikre, at folk har råd til deres produkter, har de i det mindste pligt til at være ærlige og praktisere fair markedsføring. Marcia Angell, der tidligere har været redaktør på New England Journal of Medicine, har skrevet meget om medicinalfirmaernes uetiske opførsel. Lad mig nævne et eksempel. Gennem personlig erfaring har forfatteren, der har haft en praksis siden begyndelsen af 1980’erne, været vidne til en uhyggelig ændring i den måde, hvorpå medicinalvirksomhederne markedsfører deres produkter over for læger. Tidligere sendte de farmaceuter med stor viden om deres produkter ud for objektivt at oplyse lægen om fordele og risici ved et bestemt lægemiddelmærke. Men siden slutningen af 1980’erne har medicinalfirmaerne sendt unge attraktive repræsentanter uden formel uddannelse ud for at markedsføre deres lægemidler ved at etablere et socialt forhold til lægen og ved at tilbyde incitamenter til at ordinere deres produkt. Mange læger, hvis receptudskrivningspraksis er uretmæssigt påvirket af lægemiddelrepræsentanterne, har en del af skylden. De har en tendens til at reagere på samtaler om bestemte lægemidler i stedet for at læse den biomedicinske litteratur.
Læger
Læger spiller en central rolle for at sikre, at deres patienter får tilstrækkelige sundhedsydelser, men også for at kontrollere de stigende udgifter til sundhedsydelser. De er nødt til at finde en balance mellem at have en gatekeeperrolle for forsikringsselskaberne og at være fortaler for patienten. Ved at tildele en gatekeeperrolle til læger i primærsektoren var det hensigten at sænke sundhedsudgifterne, fordi der ville blive foretaget færre undersøgelser og henvisninger. Dette fungerer imidlertid ikke, og det er måske bedst at revurdere den rolle, som en læge i primærsektoren har med hensyn til at henvise patienter. En koordinatorrolle kan være mere gavnlig end en gatekeeperstatus. Da læger i primærsektoren har øget antallet af patienter, de ser på en dag, for at kompensere for deres faldende indtægter, medfører dette også en stigning i antallet af defensive diagnostiske test. Lægerne har ikke tilstrækkelig tid til at gennemgå journalen eller bruge tid på patienten, så de bestiller flere test for at reducere deres ansvarsrisici. Disse handlinger får også udgifterne til sundhedsvæsenet til at stige. Ved at placere lægen mellem disse to roller opstår der en interessekonflikt. Etisk set har lægen en tillidspligt til at beskytte patientens interesser, men i det nuværende miljø med administreret pleje giver forsikringsselskaberne lægerne incitamenter til at bestille færre henvisninger og til at proppe flere patienter ind på hver arbejdsdag. Edmund Pellegrino udtalte: “Det, som vores sundhedspolitikker gør ved den enkelte patient, tjener som et realitetstjek af, hvilke værdier vi lægger mest vægt på og det etiske grundlag for de politikker, vi udvikler og pålægger”. Det ser ud til, at penge er i centrum for vores værdier.
Læger har også forpligtelser over for patienterne uafhængigt af forsikringsselskaberne. En læge har en forpligtelse til at gøre alt, hvad der er nødvendigt for at gavne sin patient. Men hvis han handler uafhængigt (“lægen ved bedst”) uden at tage hensyn til patientens ønsker, udøver han paternalisme. Forpligtelsen til at udvise velgørenhed skal således afbalanceres med princippet om patientens autonomi. Hver patient er unik og har ret til at deltage fuldt ud i beslutninger om sit helbred.
Patienter
Patienterne har også et etisk ansvar for deres eget helbred og for at kontrollere omkostningerne. Selv om det ville være umuligt at gennemføre et program, der tvang folk til at leve sundt, er det rimeligt at antage, at en sundere levevis ville føre til lavere sundhedsudgifter. Nogle virksomheder, f.eks. Wal-Mart og WHO, har stoppet med at ansætte ansatte, der ryger, for at nedbringe de sundhedsrelaterede omkostninger. Læger beskyldes ofte for at overforeskrive diagnostiske tests, men denne praksis kan være resultatet af patienter, der kræver flere tests, selv om nogle er unødvendige. Efterhånden som teknologien vokser, vil patienter med forsikringer have de nyeste, mest avancerede og dyre behandlinger, som deres forsikring dækker, og ofte giver lægerne efter for deres krav. De dyreste behandlinger er ikke nødvendigvis de bedste, og patienten har pligt til at samarbejde med lægen om at træffe fornuftige og omkostningseffektive valg.
Regering
“Vi anser disse sandheder for selvindlysende, at alle mennesker er skabt lige, at de af deres skaber er udstyret med visse ukrænkelige rettigheder, og at liv, frihed og stræben efter lykke er nogle af disse rettigheder”. Uafhængighedserklæringen synes at sætte to rettigheder over for hinanden: retten til lighed og retten til frihed. Ligestillingsforkæmpere lægger vægt på førstnævnte og libertarianere på sidstnævnte. Equalitarianere mener, at sundhedspleje er en menneskeret, mens libertarianere mener, at sundhedspleje er en vare. Equalitarianisme lægger vægt på regeringens rolle og er mere tiltalende for demokrater; libertarianisme lægger vægt på det frie markeds rolle og er mere tiltalende for republikanere. Det fundamentale chiasme mellem disse to modsatrettede ideologier, som er operative i den amerikanske kultur, er fortsat en hindring for en reform af sundhedsvæsenet i USA.
———————————–
PHARMA Pressemeddelelse (12. februar 2007) http://www.phrma.org/news_room/press_releases/r&d_spending_by_u.s._biopharmaceutical_companies_reaches_a_record_.2_billion_in_2006/
Gargon M, Lexchin J. The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States, PLoS Med 2008 5(1) http://www.dddmag.com/news-marketing-expenses-twice-research-investment.aspx
Angell M.
The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It, NY: Random House, 1985Prosser H, Soloman A, Walley T. Influences on GP’s Decisions to Prescribe New Drugs-The Importance of Who Says What (påvirkning af praktiserende lægers beslutninger om at ordinere nye lægemidler – betydningen af hvem der siger hvad). Family Practice 2003 Feb 20 (1):61-8.
Bodenheimer T, Bernard L, Casalino L. Primary Care Physicians Should Be Coordinators, Not Gatekeepers, JAMA 1999 June 2; (281):2045-2049.
DeKay ML, Asch DA. Er den defensive brug af diagnostiske tests godt eller skidt for patienterne? Medical Decision Making 1998 (18):19-28.
Marcinko, D. The Business of Medical Practice: Advanced Profit Maximization Techniques for Savvy Doctors. Springer, 2004.