Patofysiologi
Orthostatisk intolerance-syndromer henviser til symptomer, hvor den oprejste stilling (oftest bevægelsen fra siddende eller liggende til oprejst stilling) forårsager symptomatisk arteriel hypotension. Ortostatiske intolerancesyndromer opstår, når det autonome nervesystem er ude af stand til at reagere på de udfordringer, som den oprejste stilling medfører.
En anden vigtig årsag er “volumenudtømning”, hvor det autonome nervesystem ikke i sig selv er forstyrret, men ikke er i stand til at opretholde blodtrykket på grund af nedsat cirkulerende volumen (1).
Lægemiddelinduceret autonomt svigt er sandsynligvis den hyppigste årsag til ortostatisk intolerance. Diuretika og vasodilatatorer forårsager central volumenudtømning; tricykliske antidepressiva, phenothiaziner, antihistaminer, levodopa (Parkinsons sygdom) og MAO-hæmmere udøver en direkte virkning på centralnervesystemet. Virkningerne af alkohol omfatter både direkte akut virkning på centralnervesystemet og central volumenudtømning.
Primært autonomt svigt omfatter primære degenerative sygdomme i centralnervesystemet. Den opstår i den midaldrende alder eller senere. Ved rent autonomt svigt (PAF) påvirkes andre neurologiske systemer aldrig, men ved multipel systematrofi (MSA) forekommer Parkinson-symptomer, pyramidale og/eller cerebellære symptomer på et tidspunkt i sygdomsforløbet.
Sekundært autonomt svigt angiver skader på det autonome nervesystem forårsaget af andre sygdomme. Dette kan ske gennem mange sygdomme, men i talmæssig henseende er de vigtigste sygdomme sandsynligvis diabetes mellitus, nyre- eller leversvigt og alkoholmisbrug.
Postural ortostatisk takykardiesyndrom er en mildere form af idiopatisk delvis perifer dysautonom sygdom, hvor det autonome nervesystems svækkelse af evnen til at reagere på oprejst stilling delvist modvirkes af en kompenserende takykardi. Mekanismen er ikke helt kendt; der er blevet foreslået en højere sympatisk udstrømning til hjertet i forhold til perifere disktrikter eller en kardiel beta-adrenerge hypersensitivitet (2,3). Der er ligheder mellem posturalt ortostatisk takykardiesyndrom og kronisk træthedssyndrom.
De ovennævnte lidelser adskiller sig fra neuralt medierede refleksynkoper på grund af fraværet af vagal bradykardi, som normalt karakteriserer den vasovagale refleks. I modsætning til de andre syndromer af ortostatisk intolerance, hvor det autonome nervesystem ikke reagerer på oprejst stilling, mener man desuden, at der i refleksynkoper generelt er tale om en “iperaktiv” refleks, som udløses af forskellige stimuli, hvoraf stående stilling er en af de vigtigste. I klinisk sammenhæng er der imidlertid en vis overlapning mellem de to tilstande, og en vasovagal reaktion kan være det endelige resultat af en indledende ortostatisk hypotension.
Kliniske former
De mest almindelige posturalt relaterede symptomer (4) kan grupperes i 7 punkter: svimmelhed og presynkope; synsforstyrrelser (herunder sløring, farveændringer, hvidt udtværing, gråt udtværing, øget lysstyrke, mørkfarvning eller sortfarvning og tunnelsyn); høreforstyrrelser (herunder nedsat hørelse, knitren og tinnitus); smerter i nakken (occipital/paracervikal og skulderregionen), lændesmerter eller precordialsmerter; svaghed, træthed, sløvhed; palpitationer og hyperhidrose; synkope.
Symptomatologien er ens i alle former for ortostatisk intolerance (se nedenfor), og forskellene skyldes hovedsagelig den forskellige tidsmæssige forsinkelse mellem oprejsning og hypotension.
Klassisk har undersøgelser, der beskæftiger sig med ortostatisk intolerance, fokuseret på patienter med hurtig ortostatisk hypotension som følge af autonom svigt. Den definition, der almindeligvis anvendes, er et systolisk blodtryksfald >20 mmHg eller til under 90 mmHg inden for 3 minutter med symptomer på cerebral hypoperfusion (5). Denne definition stammer fra en konsensus, der er beregnet til at blive anvendt til patienter med autonomt svigt. Ortostatisk hypotension er hyppigere om morgenen. Alle faktorer, der øger den venøse pooling i underbenet, som f.eks. varmt vejr eller indtagelse af alkohol, forværrer også den ortostatiske hypotension. Nogle patienter udvikler et syndrom med hypertension i rygliggende stilling vekslende med hypotension i stående stilling, sandsynligvis på grund af nedsat vasidilatation i rygliggende stilling. Tilstedeværelsen af hypertension i rygliggende stilling og hypotension i stående stilling gør behandlingen særlig vanskelig. Med sygdommens progression kan patienten udvikle kronotropisk insufficiens, som bestemmer en relativt konstant hjertefrekvens under stillingsskift eller under anstrengelse (figur 1).
Figur 1. Tilt-test hos en patient med hurtig ortostatisk hypotension som følge af primær autonominsufficiens. Fra top til bund er vist hjertefrekvenskurve og blodtrykskurve (systolisk, diastolisk og middelværdi). Der er ingen tilpasning af blodtrykket til den oprejste stilling. Blodtrykket falder svagt og progressivt under hele testen, og patienten har alvorlige presynkopale symptomer. Pulsen er uændret, hvilket tyder på manglende tilpasning af hjertet til den oprejste stilling (kronotropisk insufficiens)
Initial ortostatisk hypotension defineres som et forbigående systolisk blodtryksfald inden for 15 s efter at have stået >40 mmHg og forsvinder inden for 20-30 s. Der er en øjeblikkelig stigning i pulsen (6). Alt andet er normalt. En anden konsekvens er symptomer på en kortvarig følelse af svimmelhed ledsaget undertiden af synsklager næsten umiddelbart efter meget kortvarig oprejsning. Det skyldes en tidsmæssig uoverensstemmelse mellem hjertets output og den vaskulære modstand. Der er nogle grupper, som er særligt udsatte for initial ortostatisk hypotension. Den første gruppe omfatter unge patienter med en asthenisk habitus. Ofte har disse patienter også postural ortostatisk takykardi og en tendens til at besvime ved længere tids stående. Det er uvist, om yderligere mekaniske faktorer, som f.eks. kompression af vena cava under oprejsning, spiller en rolle. En anden gruppe af patienter omfatter dem, der tager medicin, der interfererer med vasokonstriktoriske mekanismer, såsom betablokkere eller sympatiske outflowblokerende midler og psykiatrisk medicin (6).
Progressiv ortostatisk hypotension er en tilstand, der adskiller sig fra klassisk hurtigt autonomt svigt. Progressiv ortostatisk hypotension er karakteriseret ved et langsomt progressivt fald i det systoliske blodtryk (sammen med kompenserende hjertefrekvensstigninger) ved indtagelse af en stående stilling. Typisk forbliver disse patienter i begyndelsen asymptomatiske efter at have stået op og udvikler hypotensive symptomer, der forårsager ortostatisk intolerance efter få minutters stående. Progressiv ortostatisk hypotension adskiller sig også fra neuralt medierede refleksynkoper på grund af fraværet af vagal bradykardi, som normalt kendetegner den vasovagale refleks. Progressiv ortostatisk hypotension ses almindeligvis hos ældre på grund af aldersrelateret svækkelse af baroreflexmedieret vasokonstriktion og kronotropisk respons fra hjertet samt forringelse af hjertets diastoliske fyldning. Disse patienter har normalt en eller flere tilknyttede komorbide tilstande og er under behandling med vasoaktive lægemidler (7,8). Denne form for ortostatisk hypotension diagnosticeres ofte ved hjælp af tilt-test, som viser de typiske mønstre af fald i systolisk blodtryk over flere minutter (sammen med kompenserende hjertefrekvensstigninger) (figur 2).
Figur 2. Tilt-test hos en patient med progressiv ortostatisk hypotension. Fra top til bund vises hjertefrekvenskurve og blodtrykskurver (systolisk, diastolisk og middelværdi). Der er ingen tilpasning af blodtrykket til den oprejste stilling. Blodtrykket falder svagt og progressivt under hele testen, og patienten har alvorlige presynkopale symptomer. Hjertefrekvensen stiger kontinuerligt indtil afslutningen af testen. Der er ingen tydelig vasovagal reaktion.
Postural ortostatisk takykardiesyndrom rammer hovedsageligt kvinder (5:1 forhold til mænd) i alderen 15-50 år. Denne form adskiller sig fra progressiv ortostatisk hypotension, fordi stigningen i hjertefrekvensen er større, og der er et mindre fald i blodtrykket (Figur 3). Derfor er de hyppigste symptomer palpitationer og svaghed de hyppigste symptomer. En beskeden fysisk aktivitet kan forstærke symptomatologien betydeligt og endda begrænse de mest almindelige daglige aktiviteter. Undertiden er der hyperventilation, angst, koncentrations- og hukommelsestab, rysten, forstyrrelser i mavemotiliteten og hovedpine, hvilket fejlagtigt kan tyde på en diagnose af panikforstyrrelse og kronisk angsttilstand snarere end på posturalt ortostatisk takykardiesyndrom. Da der ikke er noget alvorligt autonomt svigt, er den fysiske undersøgelse ikke entydig, og patienten får at vide, at “alt er normalt” (2,3).
Figur 3. Tilt-test hos en patient med posturalt ortostatisk intolerancesyndrom (POTS). Fra top til bund er vist hjertefrekvenskurver og blodtrykskurver (systolisk, diastolisk og middelværdi). I den passive fase stiger hjertefrekvensen til 135 bpm, og der er et lille fald i blodtrykket, hvilket tyder på en ufuldstændig kardiovaskulær tilpasning til den oprejste stilling; stigningen i hjertefrekvensen kompenserer delvist for den nedsatte blodgennemstrømning forårsaget af hypotension og bidrager til at opretholde en hjernegennemstrømning, der er tilstrækkelig til at undgå synkope. I denne fase har patienten symptomer på grund af let cerebral hypoperfusion (svimmelhed, svaghed) og takykardi (hjertebanken). Indgift af 0,4 mg nitroglycerin (TNT) medfører en yderligere stigning i hjertefrekvensen til 160 bpm og et fald i blodtrykket til 90 mmHg. Disse hæmodynamiske ændringer er sandsynligvis den udløsende faktor for den efterfølgende vasovagale reaktion, som er karakteriseret ved et fald i hjertefrekvensen (vagal udstrømning) og en pludselig ændring i blodtrykskurvens hældning (sympatisk tilbagetrækning).
Håndtering
Visse årsager (f.eks. volumenudtømning, medicininduceret) er forbigående problemer, der reagerer på behandling og ikke har konsekvenser på lang sigt. Andre sygdomme, der forårsager primær og sekundær autonom svigt, har langsigtede konsekvenser og kan potentielt øge mortaliteten – afhængigt af den underliggende sygdoms alvorlighed.
I ældre patienter med ortostatisk hypotension er prognosen i høj grad bestemt af co-morbide sygdomme (1). Man skal huske på, at ved dysautonomiske lidelser (i modsætning til refleksynkoper) er hypotensiv synkope kun et aspekt af en bredere konstellation af symptomer i forbindelse med autonomt svigt. Lægen bør derfor ikke give patienten urealistiske forventninger om, hvilke symptomer der kan og ikke kan elimineres. Både læge og patient bør være opmærksomme på, at disse lidelser kan være af progressiv karakter, og at terapierne muligvis skal ændres over tid.
Det er rimeligt, at alle patienter får råd og undervisning om faktorer, der påvirker det systemiske blodtryk, såsom at undgå pludselige holdningsændringer med hovedet opad, at stå stille i længere tid, høj omgivelsestemperatur (herunder varme bade, brusebade), kraftig anstrengelse, store måltider, alkohol og lægemidler med vasodepressive egenskaber. Ambulatoriske blodtryksregistreringer kan være nyttige til at identificere de omstændigheder (f.eks. tidspunktet på dagen), hvor blodtryksudsvingene er størst. Disse optagelser kan også hjælpe med at identificere supine/natlig hypertension hos behandlede patienter.
Der er hensigtsmæssigt at overveje yderligere behandlingsprincipper, der anvendes alene eller i kombination, på individuel patientbasis:
- Kronisk udvidelse af det intravaskulære volumen ved at tilskynde til et højere saltindtag end normalt og et væskeindtag på 2-2,5 liter pr. dag. Yderligere muligheder omfatter anvendelse af fludrocortison i lav dosis (0,1 til 0,2 mg pr. dag) og forhøjelse af sengens hoved på blokke for at muliggøre gravitationseksponering under søvnen.
- Der kan derefter opnås yderligere fordele med midler, der øger den perifere modstand og reducerer tendensen til gravitationel nedadgående forskydning af det centrale volumen. En kontrolleret undersøgelse har vist, at midodrin er overlegen i forhold til placebo (9)
- Interessant nok vil en række patienter med autonominsufficiens være anæmiske. En undersøgelse (10) viste, at subkutane injektioner af erythropoietin, samtidig med at blodtallet øges, også vil give dramatiske stigninger i blodtrykket.
- Et nyligt klinisk forsøg har vist, at isometriske modtryksmanøvrer af benene (benkrydsning) eller af armene (håndgreb og armspænding) er i stand til at fremkalde en betydelig blodtryksstigning i den fase, hvor symptomerne truer, hvilket gør det muligt for patienten at undgå eller udskyde bevidstløsheden i de fleste tilfælde (11)
- Rationalet bag brugen af elastisk kompressionsbandage er at påføre et eksternt modtryk på de kapacitive senge i maven og benene for at forbedre det venøse returløb til hjertet. Kompressionsbandage af underbenene på 30-40 mmHg er effektiv til at undgå ortostatisk systolisk blodfald og reducere symptomerne hos ældre patienter, der er ramt af progressiv ortostatisk hypotension. Hjemmebehandling baseret på selvadministrerede elastiske benstrømper synes gennemførlig, sikker og velaccepteret af de fleste patienter (7).
Indholdet af denne artikel afspejler forfatterens/forfatternes personlige holdning og er ikke nødvendigvis den officielle holdning fra European Society of Cardiology.