Abstract
Torsion af tillægs testikel er ikke en ualmindelig årsag til akut hæmiscrotum. Det er ofte fejldiagnosticeret som akut epididymitis, orkitis eller torsion af testis. Selv om konservativ behandling er den foretrukne behandling af denne tilstand, er hurtig kirurgisk indgriben berettiget, når der er mistanke om testikeltorsion. Vi rapporterer et tilfælde af torsion af en stor blindtarms testikel, der er fejldiagnosticeret som pyocele. En akut undersøgelse afslørede en stor blindtarms testikel med torsion og tidlige tegn på gangræn. Efter excision af appendix testis blev såret lukket med et åbent dræn. Patienten havde en begivenhedsløs og problemfri postoperativ helbredelse.
1. Indledning
Torsion af appendix testis er en almindelig årsag til scrotalsmerter hos børn. Den forekommer i de præpubertære år (7-14 år), ofte fremskyndet af traumer eller motion . De fleste tilfælde præsenterer sig med unilaterale smerter og hævelse af pungen og bliver ofte fejldiagnosticeret som torsion af testis, epididymitis eller epidididymoorchitis. Fejldiagnosticering af pyocele mod torsion af en stor blindtarms testikel er en yderst sjælden begivenhed.
2. Case Report
En 13-årig dreng præsenterede sig på den kirurgiske OPD (ambulatorium) med anamnese om en scrotalt hævelse i højre side siden 3 år, smerter i højre hemiscrotum i 10 dage og feber i 3 dage. Patienten begyndte med en gradvist tiltagende hævelse af højre hemiscrotum i 3 år. 10 dage før han blev præsenteret, udviklede han smerter over hævelsen, som var matte, smertende og vedvarende af karakter, og som var forbundet med let og vedvarende feber. Der var ingen fortilfælde af traumer eller motion. Ved undersøgelsen havde patienten hævelse af højre hemiscrotum med ødem og erytem i scrotumhuden. Blue dot-tegnet var fraværende. Ved palpation var den lokale temperatur forhøjet, huden var øm, og testiklerne kunne ikke palperes separat. Venstre side af pungen og testiklerne var normale. Ved undersøgelsen var hæmoglobin 12,8 g/dL, det samlede leukocyttal var 12140 pr. mikroliter, og andre blodparametre var inden for normale grænser. Ved ultralydsundersøgelse blev der fundet en tykvægget septet samling i højre tunica vaginalis testis med flydende interne rester (figur 1). Begge testikler, mediastinum testis og navlestrengsstrukturen var normale (figur 2). Scrotalhuden virkede fortykket og ødematøs. Dopplerundersøgelse afslørede en forstørret højre epididymis med øget vaskularitet med et normalt flowmønster ind i højre testikel. På grundlag af de kliniske fund og undersøgelsen blev der stillet en foreløbig diagnose af højre epidididymitis med højre pyocele.
Der blev foretaget en akut undersøgelse, som afslørede en stor cyste på ca. 5 × 3,5 × 3 cm med en stilk, der udsprang fra testis øverste pol (Figur 3(b)). Der var tydelig torsion af cysten ved stilken (Figur 3(a)). Indholdet af cysten var en gangrenøs hæmoragisk væske med begyndende tegn på gangræn i væggen. Cysten blev udskåret sammen med stilken (figur 3(c)) og sendt til histopatologisk undersøgelse. Scrotal såret blev lukket med et åbent dræn. Genoptagelsen var begivenhedsløs i den postoperative periode, og han blev udskrevet efter fjernelse af drænet. Histopatologirapporten afslørede et hæmoragisk infarkt med organisering og fibroblastisk proliferation som følge af torsion uden tegn på neoplastisk degeneration. Ved opfølgningen har patienten det godt.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskussion
Testisappendix testis også kendt som hydatid af Morgagni er en rest af den øverste del af den paramesoneforiske kanal (Müllerian ductus), mens en del af den mesoneforiske kanal, kranial til testis, danner epidididymis appendix . I 1913 omtalte Ombredanne torsion af testikelappendiks, men den første rapport om et tilfælde blev offentliggjort i 1922 af Colt . Det er en almindelig årsag til akutte scrotalsmerter hos børn og bliver ofte fejldiagnosticeret som akut epididymitis, epidididymoorchitis eller torsion af testikel. Blandt de patienter, der præsenterer akut scrotum, er testikeltorsion den mest almindelige diagnose hos den præpubertære mand . I en undersøgelse af Knight og Vassy af akutte scrotalsmerter hos 395 drenge i alderen fra 30 dage til 17 år var hyppigheden af diagnoserne testikeltorsion (38 %), epididymitis eller orkitis (31 %) og torsion af appendix testis (24 %).
Torsion af appendix testis præsenterer sig normalt med pludseligt indsættende hemiscrotal smerte uden nogen systemiske symptomer eller urinvejsklager. Klinisk kan scrotum være hævet og ødematøst med ømhed begrænset til testisens øverste pol. Tilstedeværelsen af en paratestikulær knude sammen med blue dot-tegn er patognomonisk for diagnosen af denne tilstand, men dette findes kun i 21 % af tilfældene. Blue dot sign med en normalt palpabel, ikke øm testis udelukker normalt klinisk torsion af testis, men fravær af ipsilateral cremasterisk refleks er en indikation for stærk klinisk mistanke om en testikeltorsion .
Ultrasonografi med Doppler udført tidligt kan være diagnostisk. Forsinket udførelse af testen fører ofte til fejldiagnose af epidididymitis eller epidididymoorchitis på grund af øget blodgennemstrømning til de tilstødende epididymis og testis med mulig reaktiv hydrocele. En ødematøs appendix og epididymishovedet giver undertiden et “Mickey Mouse”-udseende i ultralyd ved ultralydsundersøgelse i tværgående stilling. Dopplersonografi viser et normalt strømningsmønster i testiklen med lejlighedsvis hypervaskularitet som følge af reaktiv inflammation. Dopplerundersøgelse kan opnå en sensitivitet på 86 % og en specificitet på 100 % ved diagnosticering af testikeltorsion . Radionuklidafbildning med technetium-99m (99mTc) natriumpertechnetat kan vise et hot-dot tegn på grund af et område med øget traceroptagelse .
Behandlingen af denne tilstand er grundlæggende konservativ med hvile, observation, analgetika og scrotal støtte. Kirurgisk indgreb er indiceret, når diagnosen testikeltorsion ikke kan udelukkes, og symptomerne er langvarige og ikke forsvinder spontant. Det gangrenøse vedhæng kan let udskæres gennem et lille scrotalt snit, hvilket resulterer i hurtig lindring af symptomerne.
4. Konklusion
Torsion af testikelvedhæng er en almindelig årsag til akutte scrotalsmerter, som ofte fejldiagnosticeres på grund af den atypiske præsentation. Det klassiske fund af torsion af appendix testis med et typisk blue dot-tegn ses kun i få tilfælde. Stærk klinisk mistanke med en højopløsende sonografi med Doppler kan diagnosticere denne tilstand, men hurtig kirurgisk indgreb er påkrævet i klinisk tvetydige tilfælde.
Samtykke
Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne caserapport og eventuelle ledsagende billeder.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.
Autors bidrag
Dr. Susanta Meher og Dr. Rakesh Sharma har udarbejdet artiklen. Dr. Susanta Meher og Dr. Satyajit Rath bidrog til behandlingen af patienten og opfølgningen. Professor Prakash Kumar Sasmal og professor Tushar Subhadarshan Mishra reviderede artiklen.