Transkutan pacing (TCP) er et midlertidigt middel til at sætte gang i en patients hjerte i en nødsituation og stabilisere patienten, indtil der findes et mere permanent middel til pacing.
Det opnås ved at give impulser af elektrisk strøm gennem patientens brystkasse, der stimulerer hjertet til at trække sig sammen. Den mest almindelige indikation for TCP er symptomatisk bradykardi, som oftest skyldes akut hjertestop, sinusknude-dysfunktion og komplet hjerteblok. Under TCP anbringes puder på patientens brystkasse enten i anterolateral position eller anterior-posterior (AP) position. AP-stillingen er at foretrække, fordi den minimerer den transthorakale elektriske impedans ved at klemme hjertet mellem de to puder. Der påføres strøm, indtil der opstår elektrisk indfangning (karakteriseret ved et bredt QRS-kompleks, da SA-knuden-AV-knudens ledningsvej er omgået, med høje, brede T-bølger på EKG’et). Ud over synkroniseret TCP er der mulighed for asynkron TCP i tilfælde af VF, VT og komplet hjerteblok. Overdrive pacing anvendes til at stoppe symptomatiske tachydysrytmier.
Til sidst skal man ikke lade sig narre af monitoren til at tro, at fremkomsten af QRS-komplekser betyder, at patientens hjerte er blevet fanget og leverer et holdbart blodtryk! Du skal have en måde at vide på, at hjertet bliver pacet og genererer et blodtryk; hav et pulsoxymeter eller en arteriel linje bølgeform til bekræftelse af monitorens elektriske aktivitet.
Indikationer: Hæmodynamisk signifikante (hypotension, brystsmerter, lungeødem, ændret mental status) bradydysrytmier, der ikke reagerer på atropin, asystolisk hjertestop (større sandsynlighed for at lykkes, når det iværksættes tidligt efter et bevidnet hjertestop – uvidnet hjertestop reagerer sjældent på transkutan pacing), fejlslagen intrinsisk pacemaker. Når man overvejer at indføre transkutan pacing, skal man altid tænke på alternative årsager til akut dysrytmi, f.eks. traume, hypoxi, overdosis af lægemidler, elektrolytforstyrrelser og hypotermi. Behandl den underliggende årsag.
Teknik: Den ideelle placering af pacerpuderne “indlejrer” hjertet mellem pacerpuderne og efterligner hjertets normale elektriske akse. Den optimale placering af puderne varierer fra producent til producent, men er generelt anterior-posterior eller anterior-lateral, hvor førstnævnte er den mest almindelige. Begynd ved 10 milliampere og øg i intervaller på 10, indtil der konstateres opfangning. Målfrekvensen er generelt 60-80 bpm. Overvej kraftigt sedation, da ekstern pacing kan være ret ubehageligt. De fleste patienter kan ikke tolerere strømme på 50 milliampere og derover uden sedation. Ofte er 50-100 mA påkrævet. Den ideelle strøm er 1,25x den strøm, der var nødvendig for capture.
Mekanisk capture af ventriklerne viser sig ved tegn på forbedret hjertemængde, herunder en palpabel puls, stigning i blodtrykket, forbedret bevidsthedsniveau, forbedret hudfarve og temperatur. Både elektrisk og mekanisk opsamling skal finde sted for at gavne patienten. Pulser er vanskelige at palpere på grund af overdreven muskulær respons.
Det er sikkert at røre ved patienterne (f.eks. for at udføre HLR) under pacing.
Faldgruber
- Skeletale muskelkontraktioner forekommer ved strømniveauer så lave som 10 milliampere og tyder IKKE på elektrisk eller mekanisk capture.
- Den mest almindelige årsag til, at der ikke opnås capture, er, at strømmen ikke øges tilstrækkeligt. Strømmen skal øges så meget som nødvendigt for elektrisk opfangning.
- Undersensing: Når en pacemaker ikke registrerer intrinsisk aktivitet og derfor afgiver en pacemakerpuls.
- Oversensing er uhensigtsmæssig hæmning af pacemakeren på grund af registrering af andre signaler end R-bølger (f.eks. muskelartefakt).
- Pacing tærskler kan ændre sig uden varsel, og opfangning kan let gå tabt