Opdateret: Oktober 2020
Juni 2015
Originally Posted:
Originally Posted: oktober 2020
Juni 2015
June 2005
Opdateret af:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Student, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Direktør, Allergy and immunology Clinic of East Bay
Berkeley, CA
Originalforfattere:
Mark D. Scarupa, MD
Associate, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Clinical Instructor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Medicinsk direktør, Institut for Astma og Allergi
Chevy Chase og Wheaton, Maryland
Professor i medicin, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
Rhinitis er en af de mest almindelige kroniske tilstande, for hvilke der søges lægehjælp. Allergisk rhinitis er en IgE-medieret lidelse i næsen, der skyldes interaktion mellem luftbårne allergener og specifikke antistoffer af IgE-typen på mastcellers overflade. Interaktionen mellem IgE og allergenet fører til, at mastcellen frigiver og syntetiserer en række kemikalier, som derefter får det omgivende væv til at blive betændt. De typiske symptomer, der opstår, omfatter rhinoré, kløe i næsen, nysen og forstoppelse af næsen, selv om der også ofte forekommer extranæsale symptomer som f.eks. allergisk konjunktivitis, kløende ører og ganen samt astma. Over 400 millioner mennesker i verden lider af allergisk rhinitis, som i vid udstrækning stadig er underdiagnosticeret og underbehandlet. I USA rammer den mellem 10-30 % af den voksne befolkning og op til 40 % af børnene, hvilket gør den til den femte mest almindelige kroniske sygdom. Desværre er de sundhedsmæssige og økonomiske konsekvenser af allergisk rhinitis historisk set blevet groft undervurderet, og det er først for nylig, at rhinitis er blevet anerkendt som et alvorligt problem med epidemiske proportioner. De direkte medicinske omkostninger i USA steg fra 6,1 mia. dollars i 2000 til 11,2 mia. dollars i 2005, med en anslået produktivitetsnedgang på 600 dollars pr. ansat om året; disse omkostninger er større end diabetes, koronar hjertesygdom og astma. Indirekte tab udgør en endnu tungere byrde i samfund med nye vækstøkonomier. I otte lande i Asien og Stillehavsområdet varierede de årlige direkte omkostninger pr. patient fra 108 USD til 1 010 USD.62 De samlede omkostninger pr. patient, herunder produktivitetsomkostninger, varierede fra 184 USD til 1 189 USD. Omkostningerne ved allergisk rhinitis er således enorme og er i vid udstrækning undervurderet.
Baggrund
Næsen og næsehulrummene har en række vigtige funktioner. Luftstrømmen ind i næsepassagerne er nødvendig for både lugtesansen og smagssansen. Næsepassagerne fungerer også som et filter, der beskytter lungerne mod partikler. Desuden virker den relativt store overflade af de slimhindebeklædte turbinater som opvarmning og befugtning af luften, inden den kommer ind i lungerne. Når luftstrømmen er betydeligt hæmmet, kan alle disse funktioner påvirkes negativt. Ved rhinitis kan en kombination af næseslimhindebetændelse, ødem og øget slimproduktion føre til en sådan hindring af luftstrømmen.
Og selv om rhinitis almindeligvis opfattes som en reaktion på aflejring af allergener på næseslimhinden, er en betydelig procentdel af de patienter, der lider af rhinitis, ikke allergiske. Fra 44-87 % af personer med rhinitis har “blandet” allergisk og ikke-allergisk rhinitis. Ikke-allergisk rhinitis er ikke ét ensartet syndrom, men i stedet en samling af lidelser, der fører til de klassiske symptomer på rhinitis, herunder rhinoré og/eller tilstopning af næsen. Differentialdiagnosen af rhinitis er opsummeret i tabel 1
Non-allergisk rhinitis har 8 hovedundertyper, som omfatter 1. nonallergisk rhinopati (tidligere kendt som vasomotorisk rhinitis), 2. nonallergisk rhinitis med eosinofili, 3. atrofisk rhinitis, 4. senil rhinitis, 5. gustatorisk rhinitis, 6. lægemiddelinduceret rhinitis, 7. hormonelt induceret rhinitis og 8. hjerne- og rygmarvsvæskeudsivning (tabel 2).
Sammenlignet med ikke-allergisk rhinitis viser allergisk rhinitis sig typisk i en yngre alder, og symptomerne er normalt tydelige i det unge voksenliv. Symptomerne kan være rent sæsonbestemte, episodiske eller året rundt (perenniale) afhængigt af det sensibiliserende allergen eller de sensibiliserende allergener og eksponeringen for dem. Rhinitis-symptomer kan forstyrre de daglige aktiviteter og søvnmønstre og føre til uopmærksomhed om dagen, irritabilitet og hyperaktivitet. Desuden er børn med allergisk sensibilisering også mere tilbøjelige til at få astma, ørebetændelse og atopisk eksem, som er de andre store sygdomme i den atopiske diatese. Moderens rygning og fravær af amning er stærkere prædiktorer for ikke-allergisk rhinitis, mens nuværende hvæsende vejrtrækning og eksem er stærkere prædiktorer for allergisk rhinitis. Allergisk rhinitis er mest udbredt i folkeskoleårene og påvirker børnenes og deres forældres livskvalitet. Børn, der lider af allergisk rhinitis, får også hyppigt diagnosen ADHD, har lavere eksamensresultater i pollenperioderne, giver udtryk for lavt selvværd og kan have nedsatte sportspræstationer. Allergiske sygdomme har vist sig at være tæt forbundet med forældrenes stress og negative relationer mellem mødre og deres børn.
Byrden af rhinitis i den voksne befolkning i USA anslås at ligge på mellem 10-30 %. Standardiserede livskvalitetsmålinger har vist, at hos 62 % af patienterne med allergisk rhinitis har sygdommen en betydelig indvirkning på deres daglige liv. Undersøgelser har også vist, at næsten 80 % af patienterne med allergisk rhinitis rapporterer om søvnbesvær og dermed øget træthed i dagtimerne. I USA er allergisk rhinitis årligt årsag til ca. 2 millioner manglende skoledage, 6 millioner tabte arbejdsdage og 28 millioner begrænsede arbejdsdage. Næsten halvdelen af de direkte medicinske omkostninger, der bruges på receptpligtig medicin, tilskrives rhinitis. Desuden har man konstateret, at både voksne og børn i skolealderen med rhinitis har nedsat kognitiv funktionsevne.
Både allergisk og ikke-allergisk rhinitis kan være forbundet med sekundære komplikationer og co-morbiditeter. Den nasale betændelse forårsaget af rhinitis kan bidrage til udviklingen af både akut og kronisk bihulebetændelse. Bihulebetændelse er den tredje hyppigste sygdom, for hvilken der ordineres antibiotika i ambulant behandling. Rhinosinusitis har også vist sig at bidrage til astmaforværringer og gøre astma mere vanskelig at kontrollere. Betændelse i næseslimhinden kan også føre til dysfunktion i det eustakiske rør og kronisk otitis media og/eller serøs otitis. Disse lidelser kan igen føre til taleforsinkelse hos børn og i sjældne tilfælde til permanent høreskade. Også hos børn kan rhinitis bidrage til kraniofaciale abnormiteter på grund af kronisk mundånding.
Voksne og børn med astma og dokumenteret ledsagende AR oplever flere astmarelaterede hospitalsindlæggelser og lægebesøg og har højere udgifter til astmalægemidler end patienter med astma alene.
Patofysiologi
Allergisk rhinitis
Rhinitis kan fremkaldes af allergiske stimuli, ikke-allergiske udløsere eller begge dele (blandet rhinitis) (Figur 1). Den underliggende mekanisme, der fører til næsesymptomer, varierer således afhængigt af typen af rhinitis. Allergisk rhinitis forekommer kun hos patienter med en genetisk disposition til at udvikle allergi. Selv om alle mennesker konstant udsættes for miljømæssige allergener, er det kun de patienter, der har en medfødt evne til at blive sensibiliseret, der udvikler symptomer. Hos disse følsomme personer forårsager gentagen eksponering for aeroallergenserne aktivering af B-celler og modning til plasmaceller, som producerer specifikke IgE-antistoffer. IgE binder sig til specifikke receptorer på overfladen af basofile og mastceller. Når cellebundet specifikt IgE krydsbindes af det sensibiliserende allergen, frigiver eller danner cellerne kemiske mediatorer, som giver de allergiske symptomer. Aktiverede mastceller frigiver præfabrikeret histamin og danner nysynteserede leukotriener, prostaglandiner, kininer og andre forbindelser. Slutresultatet af denne frigivelse af mediatorer er en øjeblikkelig overfølsomhedsreaktion med kløe, nysen og overbelastning som følge af øget vaskulær permeabilitet, vasodilatation og øget slimproduktion. Den vaskulære lækage af plasmaproteiner bidrager til både rhinorrhea og nasal congestion.
En yderligere frigivelse af inflammatoriske mediatorer forårsager en reaktion i den sene fase, som forlænger næsesymptomerne efter en allergeneksponering. Cytokiner og kemokiner, der frigives og dannes under denne reaktion i den sene fase, rekrutterer yderligere inflammatoriske celler. Disse celler frigiver igen yderligere inflammatoriske mediatorer, som kan forværre næsesymptomerne og forberede næseslimhinden, så fremtidige allergeneksponeringer fører til hurtigere opståede og ofte mere alvorlige symptomer. Op til 50 % af patienter med astma har allergisk rhinitis.
Genetik
Mens prævalensen af allergisk rhinitis er stigende på verdensplan, og miljøets indvirkning på sygdommen er tydelig, har nogle befolkningsgrupper tendens til at blive mere påvirket og have en mere alvorlig klinisk præsentation af den allergiske sygdom. Genetiske undersøgelser er derfor vigtige for at forstå sygdommens patologi. Enæggede tvillinger viser en overensstemmelse på 45-60 % med hensyn til udvikling af allergisk rhinitis, og toæggede tvillinger har en overensstemmelsesgrad på 25 %. Kromosom 3 har tre regioner, der er knyttet til allergisk rhinitis, nemlig 3q13, 3q13.31 og 3p24. Et muligt involveret område på kromosom 4 er 4q24-q27. Enkelt nukleotidpolymorphisme er blevet inddraget. GATA3- og IL-13.9-specifikke HLA-haplotyper er blevet forbundet med allergiske reaktioner på bestemte allergener. Dette kan skyldes mere end blot en association, da HLA’er præsenterer antigener for T-cellerne. Der er også beviser, der peger på genetiske associationer af T-celle receptor (TCR) α-kæden og IgE-receptoren med høj affinitet FcεRI med øget allergi.
Non-allergisk rhinitis
De underliggende mekanismer, der fører til ikke-allergisk rhinitis, er meget varierende og mindre velforståede. Den mest almindelige form for NAR har været kendt som vasomotorisk rhinitis (VMR) og er et almindeligt syndrom, hvor midaldrende kvinder udvikler rhinorrhea og nasal congestion som reaktion på skiftende miljøforhold … Næsesymptomer kan udløses af miljøirriterende stoffer som f.eks. lugte og partikler samt ændringer i vejr og barometertryk. Nogle patienter reagerer på følelsesmæssig stress, hormonelle ændringer og andre uidentificerede stimuli. VMR er også kendt som ikke-allergisk rhinopati og idiopatisk rhinitis.
Chronisk bihulebetændelse forårsager også en række næsesymptomer, som skal adskilles fra rhinitis for at kunne behandle bihulebetændelse korrekt. De fleste symptomer på rhinitis involverer de forreste aspekter af næsen, mens bihulebetændelse har tendens til at forårsage symptomer bagtil. De mange andre ikke-allergiske udløsende faktorer for rhinitis har en tendens til enten at forårsage en overbelastning af slimhinden, at føre til beskadigelse af næseslimhinden eller at udløse inflammatoriske kaskader. (Tabel 1)
Systemiske lægemidler
Visse lægemidler kan forårsage næsesymptomer, selv om rhinitis-symptomer generelt vil aftage inden for et par uger efter ophør. Sådanne lægemidler omfatter p-piller, antihypertensive lægemidler, lægemidler mod erektil dysfunktion, NSAID’er og visse psykiatriske lægemidler (f.eks. amitriptylin, alprazolam). Visse immunosupprimerende lægemidler kan også forårsage næsesymptomer, f.eks. cyclosporin og mycophenolsyre.
Diagnose
Og selv om nogle rhinitmedikamenter er effektive i behandlingen af både allergisk og ikke-allergisk rhinitis, er det en fordel for patienten at få en specifik diagnose. For at kunne skelne mellem allergisk, ikke-allergisk og blandet rhinitis er det nødvendigt at foretage en grundig anamnese og fysisk undersøgelse efterfulgt af diagnostisk testning. Selv om slutresultaterne af nasal congestion og rhinorrhea måske ikke hjælper med at skelne mellem lidelserne, kan talrige historiske spor og subtile forskelle ved fysisk undersøgelse kombineret med allergen hudtest eller specifik in vitro IgE-test (sIgE) føre til en præcis diagnose.
Allergisk rhinitis viser sig normalt i barndommen, og der er typisk en stærk familiehistorie med atopiske sygdomme, herunder rhinitis, astma og atopisk dermatitis. Omvendt viser 70 % af patienterne med ikke-allergisk rhinitis sig efter 20-årsalderen, og ofte er der ingen tegn på et familiemønster. Der er også en stærk kvindelig overvægt af ikke-allergisk rhinitis, hvilket ikke ses ved allergisk rhinitis. Desuden klager patienter med ikke-allergisk rhinitis ofte over flerårige symptomer. Selv om det er muligt for allergiske patienter kun at være sensibiliseret over for flerårige allergener som f.eks. katte- eller støvmider, er de fleste sensibiliseret over for sæsonbestemte pollen og har således sæsonbestemte eksacerbationer af symptomerne. Mens udløsere af allergisk rhinitis er aeroallergenserne, er listen over udløsere af ikke-allergisk rhinitis bred. Den omfatter stærke lugte og irriterende stoffer, ændringer i vejret og det barometriske tryk, hormonelle udsving og indtagelse af alkohol eller mad (gustatorisk). Der er et forbehold for den vedvarende karakter af ikke-allergisk rhinitis: Mange patienter forværres af vejrændringer, der ses i foråret og efteråret, og kan synes at have “sæsonbestemt” rhinitis.
Symptomernes art er også forskellig mellem de to lidelser. Patienter med ikke-allergisk rhinitis klager typisk over tilstoppet næse og rhinorrhea og har sjældent betydelig pruritus eller nysen. Patienterne kan også opleve hovedpine og anosmi. Patienter med allergisk rhinitis har meget betydelig nysen og kløe i næsen. Desuden har de fleste allergiske patienter også generende øjensymptomer med konjunktival injektion og tåreflåd samt postnasalt dryp, hoste, irritabilitet og træthed. I modsætning hertil involverer ikke-allergisk rhinitis normalt kun næsen.
Der er også subtile forskelle ved den fysiske undersøgelse. Klassisk er næseslimhinden ved allergisk rhinitis ødematøs, sumpet og ofte med en blåhvid nuance. Næseundersøgelsen ved ikke-allergisk rhinitis er mere varierende afhængig af den underliggende årsag til lidelsen. Næseslimhinden kan fremstå stort set normal med øget klart vandigt sekret eller kan være erytematøs eller endog atrofisk.
Allergentundgåelse
Specifikke allergener er det vigtigste udgangspunkt for allergisk rhinitis patofysiologi, og det er derfor en effektiv behandling at undgå disse udløsende faktorer. Desværre er det ikke altid muligt at undgå det, f.eks. i tilfælde af pollenallergi og for personer med blandet allergisk og ikke-allergisk rhinitis. Nogle allergener kan og bør undgås, da en reduktion af allergenerne klart korrelerer med klinisk forbedring og reducerer behovet for farmakologisk intervention. Der kan træffes forholdsregler mod husstøvmider, især i endemiske områder. Fjernelse af tæpper, anvendelse af allergi-impermeable sengetøjsbetræk til madras og pude, støvsugning med et HEPA-filter (HEPA-filter) og vask og tørring af sengetøj og sengelinned i varmt vand (60 ℃) med lang tørrecyklus ved høj varme kan være nyttige og bør være førstevalg, når specifik sensibilisering er bekræftet.
Behandling
Der er betydelig overlapning i den farmakologiske behandling af allergisk og ikke-allergisk rhinitis. Mens behandlingen af ikke-allergisk rhinitis næsten udelukkende foregår med medicin, kan en vellykket behandling af allergisk rhinitis også omfatte undgåelse af allergener og immunterapi. Der findes en lang række ikke-farmakologiske foranstaltninger, som bør overvejes ved behandling af rhinitis. Immunoterapi har vist sig at være yderst gavnlig for udvalgte patienter med allergisk rhinitis. Behandling af allergisk rhinitis med immunterapi kan i sidste ende reducere afhængigheden af kronisk medicinering. Imidlertid har immunterapi ingen fordele for patienter med ikke-allergisk rhinitis, og det er derfor vigtigt at skelne mellem disse sygdomme, før man overvejer at påbegynde immunterapi.
Allergenspecifik immunterapi indebærer progressiv indgift af allergenekstraktpræparater subkutant for at inducere immunologisk og klinisk immuntolerance og langvarig symptomopløsning. Immunterapi er i øjeblikket den eneste allergenspecifikke behandling, der har potentiale for sygdomsmodifikation, hvilket afspejles i forebyggelse af sygdomsprogression og ny allergisk sensibilisering. Selv om subkutan immunterapi har dokumenteret effektivitet i forbindelse med allergisk rhinitis og astma, er der en lille risiko for systemiske bivirkninger, herunder sjældne anafylaktier. For nylig har den sublinguale rute vist sig at være et effektivt og mere sikkert alternativ. Effektiviteten af SLIT ved sæsonbestemt allergi, især hos monosensibiliserede patienter, er nu veldokumenteret hos voksne og børn, mens der er behov for flere undersøgelser af flerårige allergier og astma, især hos børn.
Orale antihistaminer anvendes ofte som førstevalgsterapi hos patienter med rhinitis-symptomer. Brugen af disse H1-receptorantagonister har længe været begrænset på grund af beroligende bivirkninger; de nyere andengenerationslægemidler er imidlertid yderst sikre og effektive med langt mindre beroligende virkning. Disse lægemidler blokerer virkningerne af frigivet histamin, som er til stede i høje koncentrationer under allergiske reaktioner. Orale ikke-sedierende antihistaminer er mest gavnlige til undertrykkelse af nasal pruritus, nysen, rhinorrhea og ledsagende okulære symptomer. Disse lægemidler har en vis, men begrænset virkning på overbelastning. På grund af deres manglende dekongestionerende egenskaber og det faktum, at histamin sjældent er involveret i ikke-allergisk rhinitis, er orale antihistaminer af ringe nytte til behandling af denne lidelse. Nogle ældre, beroligende antihistaminer har mere udtørrende egenskaber, som kan give additiv fordel ved behandling af rhinoré og postnasalt dryp.
Det intranasale antihistamin azelastin er indiceret til både allergisk rhinitis og ikke-allergisk rhinitis. Et andet intranasalt antihistamin, olopatadin, er godkendt til behandling af AR. Ved allergisk rhinitis virker intranasale antihistaminer på samme måde som orale antihistaminer, idet de blokerer histaminreceptoren og dermed mindsker rhinorrhea, kløe og nysen. Intranasale antihistaminer er også effektive til at reducere overbelastning, sandsynligvis fordi lokal anvendelse placerer en meget højere koncentration af antihistamin på næseslimhinden, end det er muligt med orale antihistaminer. Ved ikke-allergisk rhinitis virker azelastin sandsynligvis både ved antiinflammatorisk aktivitet og neuropeptidudtømning. På grund af effektiviteten af aktuel behandling af rhinitis er der en tendens til at anvende mere aktuel medicin som azelastin og nasale kortikosteroider, når det er muligt, i stedet for oral systemisk medicin.
Nasale kortikosteroider er hovedhjørnestenen i behandlingen af både ikke-allergisk og allergisk rhinitis. Med potente, men lokale antiinflammatoriske virkninger er de effektive til behandling af de fleste rhinitis-syndromer uanset ætiologi. Ved at mindske inflammationen reducerer nasale kortikosteroider slimhindeødem og vaskulær lækage, hvilket forbedrer symptomerne på rhinoré og tilstopning af næsen. De reducerer også antallet af histaminholdige mastceller i næseslimhinden og mindsker dermed næsespruritus og nysen. Nasale kortikosteroider er ekstremt sikre og veltolererede, og systemiske steroidvirkninger er sjældne. De hyppigste bivirkninger er lokal irritation og epistaxis, som begge typisk kan mindskes ved at anvende korrekt sprøjteteknik og dermed undgå næseskillevæggen. Den måske største vanskelighed ved denne klasse af medicin er patientens compliance. Da det typisk tager 1-2 uger med konstant brug for at opnå maksimal lindring, er det nødvendigt at oplyse patienten om deres profylaktiske fordele. Ved at bruge både nasale kortikosteroider og topiske nasale antihistaminer i kombination er der stor sandsynlighed for at behandle enten allergiske eller ikke-allergiske rhinitis-symptomer effektivt.
Systemiske kortikosteroider ( gennem munden eller ved injektion) bør betragtes som en sidste udvej som behandlingsmulighed for alvorlige eller hårdnakkede symptomer. Hvis de anvendes, er den orale vej at foretrække. Allergiske “månedlige indsprøjtninger” af depo steroidpræparater bør frarådes på grund af alvorlige systemiske langtidsbivirkninger og tilgængeligheden af mere sikre behandlingsmuligheder. Indsprøjtning af steroider i turbinata risikerer at fremkalde blindhed og er sjældent indiceret. Anbefalingerne om korte forløb med orale steroider varierer fra 5-7 dage til højst 3 uger.
Nasal saltvandslavage (SNL)er en god ikke-farmaceutisk modalitet, der har mindre afsvulmende fordele og forbedrer de kliniske resultater. I nyere undersøgelser blev der set på nasal saltvandsspuling udført regelmæssigt over en begrænset periode på op til 7 uger: Der blev observeret en positiv effekt på alle undersøgte resultatparametre hos voksne og børn med AR. SNL gav en 27,66 % forbedring af næsesymptomer, en 62,1 % reduktion i medicinforbruget, en 31,19 % fremskyndelse af den mucociliære clearancetid og en 27,88 % forbedring af livskvaliteten. Det er veltolereret, billigt og let at anvende, og der er ingen dokumentation for, at regelmæssig, daglig SNL påvirker patientens helbred negativt eller forårsager uventede bivirkninger. Når det anvendes sammen med intranasale steroider og nasale antihistaminer, kan det i betydelig grad lindre symptomerne og forbedre den nasale vejrtrækning.
Intranasalt cromolynnatrium er en mastcellestabilisator, der er indiceret til allergisk rhinitis. Ligesom nasale kortikosteroider skal dette lægemiddel anvendes profylaktisk og har ingen gavnlig virkning på lindring af symptomer, der allerede er til stede. Dette lægemiddel forhindrer frigivelse af histamin fra mastcellerne og forhindrer således primært nysen, kløe og rhinoréa. Selv om det har en uovertruffen sikkerhedsprofil, er cromolyn faldet i unåde, fordi det for at opnå en betydelig fordel skal anvendes 3-5 gange om dagen.
Antileukotriener (LTRA) er en relativt ny klasse af lægemidler. Disse lægemidler var oprindeligt indiceret til astma, men er nu også godkendt i USA til behandling af allergisk rhinitis. Disse lægemidler blokerer virkningerne af leukotriener, inflammatoriske mediatorer, der produceres gennem arachidonsyrevejen. LTRA har vist sig at reducere antallet af eosinofile og produktionen af nitrogenoxid fra områder med allergisk inflammation. Slutresultatet er en lindring af næsesymptomer svarende til lindring af ikke-sedierende antihistaminer med en beskeden reduktion af rhinorrhea, nysen og pruritus. Montelukast, det mest almindeligt anvendte LTRA, er yderst sikkert hos både voksne og børn. Selv om det tolereres godt, er det meget mindre effektivt effektivt sammenlignet med nasale kortikosteroider.
Orale dekongestanter kan være gavnlige ved kortvarig behandling af overbelastning i forbindelse med både allergisk og ikke-allergisk rhinitis; men kan have betydelige systemiske bivirkninger såsom hypertension, nervøsitet, søvnløshed, irritabilitet, tøven ved vandladning og tab af appetit. Oral pseudoefedrinhydrochlorid, der anvendes alene eller i kombination med antihistaminer, er det mest almindelige dekongestinerende middel. Pseudoephedrin er et sympathomimetisk middel, der forårsager vasokonstriktion af de overfladiske blodkar i næseslimhinden såvel som i andre områder af kroppen. Denne virkning mindsker hævelse af slimhindevævet og mindsker vaskulær lækage, hvilket forbedrer både rhinorrhea og nasal overbelastning. Da det ikke er mediatorspecifikt, kan dekongestanter anvendes ved både allergisk og ikke-allergisk rhinitis. Desværre er tolerancen over for pseudoephedrin varierende. Det er tilgængeligt uden recept, og det misbruges ofte af patienter, der er afhængige af selvbehandling. Lignende problemer ses med topiske dekongestanter, som kan give en hurtig midlertidig lindring af næseforstoppethed ved allergisk og ikke-allergisk rhinitis, mens kronisk overforbrug i selv relativt korte perioder (>3-7 dage) kan føre til tilbagevendende næseforstoppethed. Mere langvarig brug kan føre til rhinitis medicamentosa, rebound-stoppelse med grove ændringer i næseslimhinden. Systemiske bivirkninger er de samme som dem, der ses med orale dekongestanter. Der findes både korttidsvirkende (phenylephrinhydrochlorid) og langtidsvirkende (oxymetazolin) præparater.
Nasal ipratropiumbromid er en lokal antikolinergen spray, der kan være gavnlig hos visse patienter med allergisk og/eller ikke-allergisk rhinitis. Da kolinerg stimulering kan føre til rhinoré, kan dette lægemiddel anvendes til at reducere rhinoré ved både rhinitis og forkølelse. Ipratropium kan være gavnligt hos patienter med svært behandelig rhinoré, men hjælper normalt ikke på postnasalt dryp.
Med så mange terapeutiske muligheder er det nødvendigt med en systematisk tilgang til rhinitpatienten. Dette begynder med en grundig evaluering og en præcis diagnose. Den generelle tilgang til håndtering af en patient med allergisk rhinitis er at maksimere undgåelse af allergener, minimere antallet af medicin for at sikre overholdelse af reglerne og holde øje med potentielle co-morbiditeter eller komplikationer. Hudtest eller sIgE kan ikke blot hjælpe med at styre undgåelsen af allergener, men kan også hjælpe med at tilpasse behandlingsplanerne, så der kan gives maksimal behandling i løbet af patienternes højallergen-sæson(er). Næsten alle patienter har gavn af nasale kortikosteroider. Hyppigheden af administrationen (en eller to gange dagligt) afhænger i høj grad af symptomernes sværhedsgrad. Antihistaminer kan tilføjes som en medicin efter behov ved gennembrud af kløe og nysen eller som en del af den daglige behandling. Kombinationen af nasale kortikosteroider og topiske nasale antihistaminer har vist sig at være meget nyttig til behandling af både allergisk og ikke-allergisk rhinitis. Orale dekongestanter kan primært overvejes som en “efter behov”-medicinering hos normotensiske patienter med næsekongestion, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret af antihistaminer og kortikosteroider. Antileukotriener kan også have en additiv fordel og bør i høj grad overvejes hos patienter med samtidig astma. Endelig er allergenimmunoterapi værd at overveje hos alle patienter med allergisk rhinitis, som har symptomer, der varer mere end 3-4 måneder om året, og hvortil der anvendes flerårig medicinering. Immunoterapi er, når den gives korrekt, den eneste behandling, der potentielt kan medføre en helbredelse. Klik her for at læse en dybdegående synopsis om immunterapi.
Den generelle tilgang til behandling af ikke-allergisk rhinitis er at behandle alle underliggende tilstande, der kan være medvirkende til rhinitis-symptomer. Dette kan betyde at finde alternative lægemidler hos patienter med medicininduceret rhinitis, at behandle underliggende bihulesygdomme eller hypothyreose eller bede patienterne om at eksperimentere med forskellige orale præparater til prævention af svangerskabsforgiftning. Hvis der ikke findes nogen underliggende årsag, bør nasale kortikosteroider overvejes som første linjebehandling. Intranasal azelastin er også ofte gavnligt, især når det kombineres med nasale kortikosteroider. Ligesom ved allergisk rhinitis bør orale dekongestanter overvejes typisk efter behov ved gennembrud i forbindelse med forstoppelse af næsen.
Konklusioner
Allergisk og ikke-allergisk rhinitis påvirker livskvaliteten negativt hos en betydelig del af befolkningen. De co-morbiditeter, der er forbundet med rhinitis, kan have en yderligere negativ indvirkning på patienternes velbefindende. Behandling af rhinitis kræver, at de underliggende udløsende faktorer identificeres og så vidt muligt ændres. En trinvis tilgang med farmakologiske og ikke-farmakologiske behandlinger kan derefter gennemføres, typisk med et tilfredsstillende resultat for både patienter og læger.
Figur 1: Relativ forekomst af allergisk rhinitis, ikke-allergisk rhinitis og blandet rhinitis.
Tabel 1: Udløsere af ikke-allergisk rhinitis
1. Kold luft
2. Ændringer i klimaet (såsom temperatur, luftfugtighed og barometertryk)
3. Stærke lugte (såsom parfume, madlavningslugt, blomster og kemiske lugte)
4. Tobaksrøg i omgivelserne
5. Ændringer i seksuelle hormonniveauer.
6. Forurenende stoffer og kemikalier (f.eks. flygtige organiske stoffer).
7. Motion.
8. Indtagelse af alkohol.
Tabel 2. Differentialdiagnose af rhinitis
Infektioner
Sinusitis
Allergisk
Sæsonbestemt eller flerårig
Non-allergisk rhinitis
Eosinofil ikke-allergisk rhinitis (NARES)
Nonallergisk rhinopati (tidligere kendt som vasomotorisk rhinitis)
Aspirin intolerance (aspirin triade)
Rhinitis medicamentosa
Dekongestanter
Betablokkere
Fødselskontrolpiller
Anti-hypertensiva
Rhinitis sekundær til:
Graviditet
Hypothyroidisme
Horners syndrom
Wegeners granulomatose
Non-allergisk rhinitis
Eosinofilt ikke-allergisk rhinitis (NARES)
Vasomotorisk rhinitis
Aspirinintolerance
Anatomiske abnormaliteter, der forårsager rhinitis:
Afsvækkende midler
Beta-blokkere
Fødselskontrolpiller
Anti-hypertensiva
Rhinitis sekundært til:
Graviditet
Hypothyroidisme
Horners syndrom
Wegeners granulomatose
Anatomiske abnormiteter, der forårsager rhinitis:
Afvigelser, der forårsager rhinitis:
Forekomst
Næspolypper
Næseskillevægsafvigelse
Større tonsiller og adenoider
Tumorer
Hjernevæske rhinorrhea
Atrophisk rhinitis
Kostpriser for andengenerations antihistaminer ved behandling af allergisk rhinitis: Amerikansk perspektiv.
Hay JW, Kaliner MA. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1421-31Review
Sværere kroniske allergiske (og beslægtede) sygdomme: en ensartet tilgang – et MeDALL–GA2LEN–ARIA-positionspapir. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31
Allergisk rhinitis: nuværende muligheder og fremtidige perspektiver.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;14(2):168-76
Nye behandlingsformer for allergisk rhinitis.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422
Economic burden of inadequate management of allergic diseases in the European Union: a GA(2) LEN review.
Zuberbier T, Lötvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK.
Allergy. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 Aug 1
Allergisk rhinitis og dens indvirkning på astma (ARIA): resultater i 10 år og fremtidige behov.
J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. Epub 2012 Oct 4
Nye former for allergiimmunterapi mod rhinitis og astma.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 Jul-Aug;35(4):271-7
Sikkerheden ved astmamedicin under graviditet: en opdatering for klinikere.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103-110
Kapitel 14: Ikke-allergisk rhinitis.
Settipane RA, Kaliner MA. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S48-51\
Kapitel 5: Pediatric rhinosinusitis: definitions, diagnosis and management–an overview.
Chandran SK, Higgins TS. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9
Allergisk rhinitis hos børn med opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse. Brawley A, Silverman B, Kearney S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 92:663- 667, 2004.
DeShazo, R.D. & Kemp, S.F. (2020). Allergisk rhinitis: Kliniske manifestationer, epidemiologi og diagnose. Corren, J. & Feldweg, A.M. (Eds.). Wolters Kluwer: UpToDate, Inc.