Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro, og Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
Bakteriel konjunktivitis er den smitsomme plage i daginstitutioner, skoler og institutionelle bofællesskaber, der er frygtet på grund af dens ubehagelige symptomer og evne til at sprede sig.
Som bevis på dens smittefarlige karakter behøver man ikke at se længere end til udbruddet i vinteren 2002 på Dartmouth College. Der blev 13,8 procent af de studerende på campus diagnosticeret med bakteriel konjunktivitis, herunder 22 procent af førsteårsstuderende. Angrebsraten vakte så stor bekymring, at statens sundhedsministerium bad Centers for Disease Control and Prevention om hjælp til at undersøge og håndtere krisen. Det ansvarlige patogen blev identificeret som Streptococcus pneumoniae. Faktorer, der var forbundet med infektion, omfattede tæt kontakt med en inficeret studerende, brug af kontaktlinser, medlemskab af et sportshold og deltagelse i fester.1
Papillae vil være til stede i øjne med konjunktivitis af bakteriel oprindelse.
Alle illustrationer: Ingrid Lapsa
Der blev lanceret en kampagne, der fremmer håndvask og tidlig behandling af symptomer – og samtidig advarer mod at dele drikkeglas, håndklæder og køkkenredskaber. Mellem øget opmærksomhed, hurtig behandling og måske afrejse til forårsferien blev udbruddet kvalt.
Primærlæger ser infektiøs konjunktivitis mere end nogen anden øjensygdom, og forekomsten er størst hos børn. Behandling af bakteriel konjunktivitis med et middel med bredspektret dækning og hurtig virkning er nøglen til at forebygge mulige følgesygdomme, herunder et hornhindeulcus som følge af et brud i øjenoverfladen i tilstedeværelse af patogene bakterier. Hurtig behandling er absolut nødvendig for at reducere infektionens mulighed for at sprede sig.
Infektionen
Konjunktivitis henviser til en række tilstande. Disse kan være infektiøse eller ikke-infektiøse og akutte, hyperakutte eller kroniske. Øjenrødme er tydelig i næsten alle tilfælde, selv om andre aspekter af præsentationen varierer. Man skal være omhyggelig med at skelne bakterielle infektioner fra virussygdomme og allergiske tilstande.
De tre mest almindelige sygdomsfremkaldende patogener i akut bakteriel konjunktivitis er Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Staphylococcus aureus. Børn er hyppigst ramt af S. pneumoniae og H. influenzae, idet sidstnævnte tegner sig for størstedelen af tilfældene.2 S. aureus-infektioner er hyppigere blandt voksne. I vores erfaring med akutte bakterieinfektioner har varmt og fugtigt klima, trange boligforhold og dårlig personlig hygiejne vist sig at være yderligere risikofaktorer.
Symptomerne er ens uanset patogenet. Det definitive symptom er rigeligt mucopurulent udflåd, således at patienternes øjenlåg ofte er sammenklistrede ved opvågnen. Injektion af den bulbære og palpebrale conjunctiva er tydelig, hvilket har givet tilstanden det mundrette navn “pink-eye”. Der kan være papiller, kemose og let øjenlågsødem, og patienterne kan rapportere om øjenbrænding, irritation og tåreflåd. Oftest begynder symptomerne på det ene øje og spreder sig til det andet. Betydelig eller progressivt øjenlågsødem kan være et tegn på orbital cellulitis.
Akut bakteriel konjunktivitis er normalt selvbegrænsende og udgør generelt ikke nogen alvorlig trussel mod synet. Hyperakutte infektioner er langt mere alvorlige, synstruende tilstande. Det patogen, der oftest er ansvarlig, er Neisseria gonorrhoeae, efterfulgt af den langt mindre almindelige Neisseria meningitidis.
N. gonorrhoeae-infektioner forekommer typisk hos nyfødte spædbørn og seksuelt aktive unge voksne.3 Nyfødte pådrager sig sygdommen ved at passere gennem en inficeret fødselskanal. Voksne personer introducerer oftest organismen til deres øjenvæv med hænderne, efter at de har været i kontakt med inficerede kønsorganer. Hurtigt fremadskridende symptomer udvikles inden for få dage. Disse omfatter overdreven gul-grønt purulent udflåd, konjunktival injektion og kemose, øjenlågsskævhed og øm præaurikulær adenopati. Uden behandling er det uundgåeligt, at der opstår corneaindflydelse. Infiltrater, ulceration og perforation kan føre til permanent tab af synet.
Organismen Chlamydia trachomatis er ansvarlig for andre potentielt synstruende infektioner. Der er to forskellige kliniske manifestationer af C. trachomatis i øjnene: trakoma og den mildere inklusionskonjunktivitis.
Trachoma rammer primært landbosamfund i udviklingslandene.4 Uhygiejniske levevilkår og begrænset adgang til rent vand er også risikofaktorer. Det er en kronisk tilstand, som normalt først pådrages i barndommen. Gentagne geninfektioner fører til ar på konjunktival arvæv, corneal involvering og eventuel blindhed.5 Overførsel menes at ske ved direkte kontakt med hænder eller stof, der er blevet forurenet med sekret fra øjnene eller næsen. I nogle regioner menes det også, at øjensøgende fluer spreder organismen.
Follikler er det karakteristiske tegn på viral konjunktivitis.
Selv om trakoma er sjældent i USA, er samfund præget af fattigdom, trange levevilkår og/eller dårlig hygiejne fortsat i højere risiko for det. Forekomsten kan også være højere blandt indvandrere fra regioner, hvor trachoma er udbredt.
Venereal overførsel er typisk for inklusionskonjunktivitis. Spædbørn og seksuelt aktive voksne er igen hyppigst ramt. Spædbørn smittes under fødslen og begynder at udvise bilateral mucopurulent udflåd, øjenlågssvulst og kemose inden for fem til 14 dage. Hos voksne viser infektionen sig ofte som subakut eller kronisk og kan være begrænset til kun det ene øje. Symptomerne er de samme som hos spædbørn, men omfatter også fremkomsten af follikler i den palpebrale conjunctiva og papiller i den tarsale conjunctiva. Fremmedlegemsfornemmelse og præaurikulær adenopati er almindeligt forekommende. I nogle tilfælde kan der opstå hornhindebeskadigelse som følge af ardannelse og neovaskularisering.
Diagnose
Når det kommer til diagnosen, kan betydningen af en grundig anamnese ikke overvurderes. Ud over at hjælpe med at identificere en bestemt undertype af bakteriel konjunktivitis er det vigtigt med en detaljeret redegørelse for patientens historie. Symptomprofilerne for infektiøs og ikke-infektiøs konjunktivitis overlapper hinanden, især med hensyn til erytem. De karakteristiske tegn og symptomer er dog forskellige.
En simpel regel er, at akut bakteriel konjunktivitis præsenterer sig som papillær, viral konjunktivitis som follikulær, og chlamydial konjunktivitis som begge dele. Viral konjunktivitis viser også vandigt okulært udflåd, der ikke matter øjenlågene sammen, og en palperbar pretragal eller præaurikulær knude er normalt til stede.
Bakteriel keratitis vil normalt være unilateral, med kraftig rødme, skarp smerte, fotofobi og cornea-ødem. Selv om der ofte er mucopurulent udflåd, vil det være tykt og ropy snarere end klæbrigt som ved konjunktivitis.
To andre mulige årsager til konjunktival rødme omfatter tørre øjne og allergisk konjunktivitis. Som ved viral konjunktivitis er purulent udflåd fraværende ved tørre øjne. Symptomerne omfatter bl.a. øjenbrænding, svie og træthed. Rødme kan forekomme som interpalpebral “banding” snarere end jævn fordeling over øjets overflade.
I allergisk konjunktivitis forekommer rødme ofte med udprægede vener. Det vigtigste symptom er kløe. En patients beskrivelse af, hvornår symptomerne opstår eller forværres (f.eks. i en bestemt årstid), kan også implicere allergi.
En spalte-lampe-undersøgelse kan afsløre meget. Kulturer er normalt ikke berettiget i tilfælde af mild akut bakteriel konjunktivitis, men alvorlige, tilbagevendende eller behandlingsresistente tilfælde kan tyde på et mere alvorligt problem. Hvis der er mistanke om en gonokok- eller klamydiainfektion, bør der indhentes en kultur for enten at udelukke tilstanden eller påbegynde behandling. Kulturer bør foretages med en tør, syntetisk vatpind, f.eks. dacron eller rayon, og træskafter bør undgås. Man bør bestræbe sig på at indsamle epitelcellerne i den palpebrale conjunctiva, og man bør sørge for ikke at røre ved vipper, øjenlåg eller slimhindeudflåd. En diskussion af dyrkningsteknikker kan findes i vores klumme fra september 2002.
Både blodagar og chokoladeagar bør anvendes som medier under inkubationen. Chlamydia identificeres ved inokulering og inkubation i en cellekultur.
Er AzaSite løsningen på problemerne med adhærens?
Patienter bliver trætte af q2h- eller q.i.d.-dosering og undlader ofte at tage hver dosis af deres medicin som anvist, hvilket kompromitterer deres fremtidige respons på antibiotikaet såvel som deres umiddelbare helbredelse.
Behandling
Da akut bakteriel konjunktivitis sædvanligvis er selvbegrænsende, kan den gå over uden behandling. Det er dog af flere grunde en dårlig idé at vove den chance.
For det første er sygdommen meget smitsom. Hvis man undlader at behandle en smitsom tilstand, øges risikoen for at udsætte andre for smitte. Desuden går symptomer og tabte arbejdsdage ud over patientens livskvalitet. Mange skoler kræver, at børn med infektionen holdes hjemme, indtil de har været på antibiotika i mindst 24 timer.
Dertil kommer, at der fortsat er mulighed for, at tilstanden ikke vil forsvinde uden indgreb, og i så fald risikerer patienten komplikationer som f.eks. hornhindeinfiltrater og endog sårdannelse. I værste fald kan der opstå arvævsdannelse fra et hornhindeulcus, endophthalmitis, perforation eller tab af et øje, hvis der sker et brud i øjenoverfladen. Der er også risiko for sygdom uden for øjenhulen: Ubehandlede H. influenzae type B-infektioner kan føre til systemisk sygdom.6
Når der vælges et antibiotikum til behandling af en akut tilstand, giver bredspektret topiske lægemidler flere fordele. Da der sjældent tages kulturer i akutte tilfælde, sikrer et bredt dækkende middel normalt en hurtig mikrobiel udryddelse. Salver har den fordel, at de har længerevarende kontakt med øjenoverfladen og en supplerende beroligende virkning. Øjendråber tolereres generelt bedre af børn og forstyrrer dog ikke synet.
Fluorkinoloner giver bredspektrumsdækning og kan prale af lav toksicitet, hurtig virkning og bedre okulær penetration end noget andet topisk antibiotikum.7 Bakteriel resistens har gentagne gange krævet udvikling af nye formuleringer, idet hver generation har forsøgt at modvirke de resistente stammer. S. aureus er særlig dygtig til at udvikle resistens.
Fluorokinoloner af fjerde generation, der blev introduceret i 2003, omfatter gatifloxacin (Zymar, Allergan) og moxifloxacin (Vigamox, Alcon), som begge tilbyder øget aktivitet mod grampositive og gramnegative aerobe og anaerobe organismer. Interessant nok har moxifloxacin vist en syv gange højere konjunktival koncentration end gatifloxacin 20 minutter efter instillation.8
Og selv om moxifloxacin har en lidt højere koncentration end gatifloxacin, henholdsvis 0,5 % sammenlignet med 0,3 %, har en undersøgelse sponsoreret af Alcon fundet, at de højere vævskoncentrationer kan skyldes moxifloxacins bifasiske (både lipid- og vandige) opløselighed. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Endvidere anbefaler moxifloxacins indlægsseddel t.i.d. dosering i syv dage, mens gatifloxacins indlægsseddel angiver dosering q2h i dag et og to og q.i.d. i dag tre til syv. Et reduceret doseringsregime kan resultere i større patientoverholdelse. En hurtig, større indtrængning kan føre til en hurtigere bakteriedød.
Selv om fluoroquinoloner fortsat er den bedste løsning, har S. aureus og dens artsfæller ikke vist tegn på at give op for altid: Undersøgelser tyder på, at mutationer kan påvirkes specifikt af det særlige lægemiddel, som de udsættes for.9-11
Bakterielle mutationer er ikke den eneste faktor, der bidrager til resistens. Fejldiagnoser kan resultere i, at en patient overeksponeres for antibiotika, f.eks. når en virus behandles med et antibiotikum. En undersøgelse viste, at selv om mere end 80 procent af konjunktivitistilfælde behandles med antibiotika, var kun 32 procent af de testede tilfælde faktisk af bakteriel oprindelse. I en nyere undersøgelse, som vi gennemførte, resulterede forbedrede dyrkningsteknikker og kontrolleret forvaltning af stedet i en 46 procent kulturpositiv rate.13
Doseringsadhærens er en anden faktor, og den kan være vanskelig at opnå, især blandt pædiatriske patienter. Fluorokinoloner kan kræve op til otte doser pr. dag i begyndelsen af behandlingsperioden, faldende til q.i.d. i resten af forløbet (se boks, s. 80). Det kan være lettere at opnå en samvittighedsfuld dosering, mens symptomerne er værst, men når de begynder at aftage, begynder overholdelsen ofte også at skride. Dette giver hårdføre stammer et vindue til at forny deres aktivitet og udvikle resistens. Det er bydende nødvendigt, at patienterne gennemfører hele behandlingsforløbet.
Behandlingen af en Neisseria- eller Chlamydia-infektion kan give mere umiddelbare udfordringer. Det korrekte behandlingsforløb bør omfatte et systemisk antibiotikum, et aktuelt antibiotikum og regelmæssig saltvanding. Til inklusionskonjunktivitis hos voksne er azithromycin (Zithromax, Pfizer) en favorit. Det er pakket i en enkelt dosis på 1 eller 2 g, og patienterne behøver derefter kun at bruge én doseringsskema og opretholde saltvanding.
Ceftriaxon er at foretrække til gonokok-tilstande, administreret i en enkelt 125-mg-injektion. Voksne og deres seksuelle partnere bør også underkastes yderligere test for kønssygdomme, da okulær involvering ofte er sekundær til genital infektion.
Spædbørn bør indlægges på hospitalet under behandlingen og overvåges nøje for dissemineret infektion. For at undgå spredning af sygdommen til andre spædbørn bør de holdes isoleret fra resten af børnehaven. Som hos voksne anbefales en enkelt intravenøs eller intramuskulær dosis (25-50 mg/kg til spædbørn, dog ikke over 125 mg) ceftriaxon mod Neisseria-arter. Mod chlamydiale tilstande anbefales oral erythromycin (12,5 mg/kg q.i.d. i 14 dage). Sammen med topisk antibiotikabehandling og regelmæssig saltvanding er prognosen for patienterne normalt meget god.
Chlamydial konjunktivitis viser sig med både follikler og papiller.
Andre overvejelser
De fleste patienter kommer ind i sundhedsvæsenet gennem apotekshylden eller familielægen. Mange, især pædiatriske patienter, har aldrig sat deres ben inden for en øjenlæges kontor. Når en tilstand menes at være akut og ukompliceret, kan en sygeplejerske blot indhente en recept, og patienten vil aldrig få et besøg på kontoret. Der er ingen skade ved denne strategi, så længe ordinationen er tilpasset til tilstanden. I mere kritiske eller hyperakutte tilfælde gør forsinkelsen af den systemiske behandling patienten en bjørnetjeneste.
Det er sandsynligt, at en patient vil blive henvist, hvis symptomerne ikke forsvinder som forventet. Nogle gange er en detalje, der ikke er oplyst i en patients sygehistorie, alt, hvad der står mellem hans nuværende tilstand og en tilbagevenden til helbredet. Seksuelt misbrug kan forårsage det sjældne pædiatriske tilfælde af hyperakut konjunktivitis. Intet antibiotikum kan afhjælpe øjenrødmen hos en allergisk patient med et hus fuld af katte. Dårlig hygiejne kan genindføre bakterier dagligt, når et barn hviler sit hoved på en forurenet pude.
Tale med børnelæger og henvisende læger er en effektiv måde at minimere fejldiagnoser og overdreven ordination på og at få udstedt henvisninger før end senere. Som det blev set i Dartmouth, kan hurtig behandling kombineret med en sund hygiejneordning gøre selv collegefester sikre igen.
Dr. Abelson, der er associeret klinisk professor i oftalmologi ved Harvard Medical School og klinisk seniorforsker ved Schepens Eye Research Institute, er konsulent inden for oftalmiske lægemidler. Shapiro er direktør for antiinfektionsmidler, og Lapsa er klinisk forskningsmedarbejder i allergi hos ORA Clinical Research and Development i North Andover.
1. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG, et al. Ætiologi af akut konjunktivitis hos børn. J Pediatr 1981;98:4:531-536.
2. Vichyarond P, Brown Q, Jackson D. Akut bakteriel konjunktivitis. Clin Pediatr 1986;25:10:506-509.
3. Morrow GL, Abbot RL. Konjunktivitis. Am Fam Phys 1998;57:735-746.
4. Courtright P, West SK. Bidrag fra kønsrelateret biologi og kønsroller til uligheder med trachoma. Emerg Infect Dis 2004;10:11:2012-6.
5. Johnson GJ. Miljøet og øjet. Eye 2004;18:12:1235-50.
6. Limberg MB. En gennemgang af bakteriel keratitis og bakteriel konjunktivitis. Am J Ophthalmol 1991:112:112:29(S).
7. Mah FS. Fjerde generation fluoroquinoloner: nye topiske midler i kampen mod bakterielle infektioner i øjnene. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:316-320.
8 . Wagner RS, Abelson MB, Shapiro A, et al. Evaluering af moxifloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, ofloxacin og levofloxacinkoncentrationen i humant konjunktivalt væv. Arch Ophthalmol 2005 Sep;123:9:1282-1283.
9. Griggs DJ, Marona H, Piddock JV. Udvælgelse af moxifloxacin-resistent Staphylococcus aureus sammenlignet med fem andre fluoroquinoloner. J Antimicrob Chemother 2003;51:1403-1407.
10. Pumbwe L, Randall LP, Woodward MJ, Woodward MJ, Piddock LJV. Bevis for multipelantibiotikaresistens hos Campylobacter jejuni, der ikke formidles af CmeB eller CmeF. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4:1289-1293.
11. Ricci V, Peterson ML, Rotschafer JC, et al. Rolle af topisomerase-mutationer og efflux i fluoroquinolonresistens hos bakteroides fragilis kliniske isolater og laboratoriemutanter. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4:13344-1346.
12. Rietveld RP. Forudsigelse af bakteriel årsag ved infektiøs konjunktivitis: Kohortestudie om informativitet af kombinationer af tegn og symptomer. Brit Med J 2004;24;329;329:7459:206-210.
13. Data on File, Ophthalmic Research Associates.